收缩压变异性和心率变异性对维持性血液透析患者MACE发生风险的预测价值

何川鄂 饶毅峰 宋志霞 杜京涛 李玉枝

(三峡大学第一临床医学院·宜昌市中心人民医院肾病内科,湖北 宜昌 443003)

终末期肾病 (End-stage renal disease,ESRD)具有高发病率和高死亡率等特点[1]。心血管疾病是现今ESRD行维持性血液透析 (Maintaining hemodialysis,MHD)的主要死亡原因之一[2]。在MHD患者中,除了高血压、糖尿病和血脂异常等既定风险因素外,心血管自主神经病变和心律失常的相关风险可能解释部分高心血管死亡率[3-4]。研究表明超过50%的慢性MHD患者存在自主神经系统功能障碍[5]。自主神经系统功能障碍可诱发MHD患者发生心脏性猝死[6-8]。心率变异性 (Heart rate variability,HRV) 表示心跳间隔的变化,是一种评估心血管系统自主神经功能简单且无创的方法。HRV最初主要用于预测缺血性心脏病患者的生存状况[9-10],现研究表明,HRV与MHD患者全因死亡或心血管死亡发生风险呈正相关[11]。此外,在MHD患者中常可观察到异常血压变异性(Blood pressure variability,BPV)。研究发现,BPV与心血管死亡和全因死亡发生风险增加密切相关[12]。目前鲜有收缩压变异性联合HRV对MHD患者主要不良心血管事件(Major adverse cardiovascular events,MACE)发生风险的预测价值的研究。因此,本研究拟分析MHD患者中的BPV和HRV,并分析两者联合对不良预后发生风险的预测价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2017年3月—2018年3月在宜昌市中心人民医院肾病内科血液净化中心接受规律治疗的MHD患者120例。根据是否发生MACE分为MACE组(n=59)与无MACE组(n=61)。纳入标准:①接受至少3个月以上的MHD治疗。②年龄>18岁。③患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准:①合并恶性肿瘤、结核等其他消耗性疾病。②精神障碍不能配合检查。③无法经由上肢测量血压。④合并近1个月内活动性感染如腹膜炎、肺炎等。⑤拟于3个月内行肾移植手术治疗。⑥病态窦房结综合征、植入起搏器、房颤等非窦性心律患者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患者的性别、年龄、透析时间、体重指数、慢性肾衰竭病因(糖尿病肾病、高血压、慢性肾小球肾炎和其他)、实验室指标(白细胞、白蛋白、血肌酐、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血磷、血钙)。对符合纳入标准的患者出院后进行电话随访,随访终点时间为2021年7月1日。出院后电话随访方式记录出院后MACE发生情况。 MACE定义包括心血管死亡、 心肌梗塞、需住院的不稳定型心绞痛或心力衰竭[13]。对失访、随访期间由于交通事故、吸毒等非健康原因死亡患者未纳入分析。

1.2.3 BPV测量 采用日本爱安德TM-2430自动血压监测系统记录24 h血压变化,计算白昼收缩压变异性(Daytime systolic blood pressure variability,dSBPV)、夜间收缩压变异性(Nighttime systolic blood pressure variability,nSBPV)和24 h收缩压变异性(24-hour systolic blood pressure variability,24 h SBPV)[14]。

2 结果

2.1 MACE组与无MACE组人口学资料与实验室指标比较 本研究共纳入131例研究,失访11例,最终纳入120例MHD患者,平均随访时间(48.34±7.56)月,其中发生MACE 59例(49.16%)。两组在性别、透析时间、吸烟史、体重指数、MHD病因、白细胞、白蛋白、血肌酐、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血磷、血钙水平上,差异均无统计学差异(P>0.05)。与无MACE组相比,MACE组年龄较大,kt/V、血尿酸、24 h SBPV、dSBPV、nSBPV较高,SDNN、SDANN较低,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 MACE组与无MACE组人口学资料及实验室指标比较

2.2 MHD患者MACE发生的多因素Logistic回归分析 以年龄、Kt/V、24 h SBPV、dSBPV、nSBPV、SDNN、SDANN、低密度脂蛋白、白蛋白为自变量,是否发生MACE为因变量,Logistic回归分析显示,年龄、Kt/V、24 h SBPV、dSBPV、nSBPV、SDNN、SDANN是MHD患者MACE发生的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 MHD患者MACE发生的多因素Logistic回归分析

2.3 MHD患者MACE发生的多因素Cox比例风险模型回归分析 调整混杂因素后,多因素Cox比例风险模型回归分析,24 h SBPV为MHD患者发生MACE的危险因素,而SDNN为MHD患者发生MACE的保护性因素(P<0.05),见表3。

表3 MHD患者MACE发生的多因素Cox比例风险模型回归分析

2.4 SDNN和收缩压变异性对维持性MHD患者发生MACE的预测价值 SDNN与收缩压变异性联合预测MHD患者发生MACE的AUC为0.879,预测效能高于单项检测(P<0.05),见表4、图1。

图1 SDNN和收缩压变异性预测维持性MHD患者MACE发生的ROC曲线

表4 SDNN和收缩压变异性对维持性MHD患者发生MACE的预测价值

2.5 不同SDNN和收缩压变异性的MHD患者MACE发生情况比较 根据SDNN和24 h SBPV水平将患者分成3组,即组1(SDNN>81 ms及24 h SBPV≤15 mmHg,n=47)、组2(SDNN>81 ms或24 h SBPV>15 mmHg,n=43)及组3(SDNN≤81 ms及24 h SBPV>15 mmHg,n=30)。Kaplan-Meier分析显示,组1随访期间累积MACE发生率显著低于组2和组3(19.15%vs65.12%vs73.33%,P<0.001),见图2。

图2 3组患者MACE发生情况的Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

尽管经MHD治疗后ESRD预后可改善,但仍有较高的MACE发生风险[15]。因此,早期识别高风险发生MACE的MHD患者并对其进行干预尤为重要。基于动态血压及动态心电图检查预测MHD的预后,具有简单、非侵袭性、依从性高等特点。本研究为国内外鲜有探讨收缩压变异性和HRV预测MHD患者发生MACE的价值,具有一定新颖性。

Holter心电图中HRV指标反映了交感神经和副交感神经功能的平衡性[16]。 研究表明,交感神经功能过度激活状态可诱发致命的心律失常,导致猝死[17]。另外,心力衰竭或缺血性心脏病患者预后与HRV水平密切相关[18]。Thio等[19]研究分析HRV与肾脏病变关系发现,较低的HRV与较高的慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)发病率之间存在相关性。Longenecker等[20]研究了115例MHD患者的HRV与心血管疾病之间的关联发现,低SDNN和SDANN与动脉粥样硬化心血管疾病相关。Oikawa等[21]报道显示,低SDNN值与MHD患者总体死亡率和心血管死亡率相关。24 h SBPV表示患者在一天内血压的波动范围。较高的24 h SBPV可能与心血管事件的风险增加有关[22]。dSBPV和nSBPV分别表示患者在白天和夜间的血压波动情况。较高dSBPV和nSBPV值可能提示心血管系统的不稳定性。本研究结果显示,与无MACE组相比,MACE组年龄较大,24 h SBPV、dSBPV、nSBPV较高,SDNN、SDANN较低,提示随着年龄的增加,MHD患者心血管疾病风险通常也增加,同时较高的血压变异性和较低的HRV可能提示患者心血管系统处于一种不稳定状态,临床医生应予以高度重视,及时干预以降低潜在发生MACE的风险。Logistic回归分析显示,年龄、Kt/V、24 h SBPV、dSBPV、nSBPV、SDNN、SDANN是MHD患者MACE发生的独立危险因素,提示在MHD患者中,年龄、透析清除效果、血压变异性和HRV等因素都可能独立影响心血管事件的发生。因此,在管理这些患者时,除了注意年龄因素外,还应关注透析效果、血压和心率的稳定性,以降低心血管事件的风险。本研究调整混杂因素后,多因素Cox比例风险模型回归分析,24 h SBPV为MHD患者发生MACE的危险因素,而SDNN为MHD患者发生MACE的保护性因素,且经ROC分析发现,SDNN与收缩压变异性预测MHD患者发生MACE的AUC分别为0.754、0.866,均大于0.7,两者联合预测的AUC为0.879,提示两项指标均可作为MHD患者发生MACE的预测指标,而两者联合检测可有效提高预测效能。为进一步明确SDNN和24 h SBPV与MHD患者MACE发生的关系,本研究绘制Kaplan-Meier生存曲线发现,组1随访期间累积MACE发生率显著低于组2和组3,结果提示HRV和BPV指标中SDNN与24 h SBPV是与MHD患者MACE发生密切相关的指标。本研究仍存在一定局限性,样本量相对较小,拟在今后扩大样本量以进一步验证结果的可靠性。

4 结论

MHD不良预后患者中24 h SBPV升高,SDNN降低,24 h SBPV和SDNN单独预测MACE的具体价值尚可,两者联合预测效果更佳,可为临床上及早识别及干预MHD患者MACE发生提供参考依据。