NHL 患者个案管理期间化疗耐受性的影响因素及其与自我接纳水平的关系

廖林英 曹雯燕 曹倩莹 韩小玉 朱雪梅

赣州市人民医院血液内科（江西省赣州市， 341000）

非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkinlymphoma，NHL）是淋巴造血组织常见的恶性肿瘤，化疗是其主要治疗方式，可杀死肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞增殖，延长患者生存周期，但NHL 患者普遍免疫力低下，在接受化疗后易出现骨髓抑制、免疫细胞数量减少等毒副反应，化疗耐受性较差[1-2]。且NHL疾病本身就是一种较大的应激源，化疗的毒副反应也会加重患者的心理负担，影响患者心理健康及治疗积极行为[3]。目前，NHL 患者的临床护理多存在护士患者个体化需求、护理不全面、护理质量不高等问题，不利于NHL 化疗患者康复。个案管理是以患者为中心，针对不同患者个体化情况提供不同护理服务，确保及时调整护理方案，实施评估并满足不同患者的实际需求。但部分患者在实施个案管理后其化疗效果并未见明显改善。因此，如何提高NHL 个案管理期间化疗耐受性已成为临床关注的热点。自我接纳是指个体对自我及其一切特征采取的积极态度，是自我意识的一部分，良好的自我接纳水平可提升患者遵医行为，提高治疗效果，且有研究指出，自我接纳水平低下可抑制患者对治疗相关的积极行为[4-5]。本研究分析NHL 患者个案管理期间化疗耐受性的影响因素及其与自我接纳水平的关系，为提高个案管理期间NHL 化疗患者疗效及护理质量提供经验指导。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除条件

选择2020 年7 月—2022 年7 月在赣州市人民医院接受个案管理干预的NHL 化疗患者进行前瞻性研究，纳入条件：①NHL 符合《内科学·第9 版》[6]中相关诊断标准；②所有患者均接受CHOP 方案化疗；③自主意识正常，无智力和认知障碍，可独立配合研究开展。排除条件：①精神疾病或既往被临床诊断存在心理疾病患者；②存在感染性或传染性疾病；③合并心、脑血管疾病；④肝、肾功能衰竭；⑤预计生存期＜6个月。研究经医学伦理委员会批准，批号2020 审（144 号）。且患者及其家属均自愿签署知情同意书。

1.2 研究对象

研究共纳入135 例NHL 患者，其中男70 例，女65 例；年龄47～72 岁，平均59.70±5.28 岁；体质量指数（body mass index，BMI）18.2～30.5，平均23.05±2.51；肿瘤分型：前驱淋巴性肿瘤11 例，B-NHL74 例，T-NHL50 例；疾病分期：Ⅰ期24 例，Ⅱ期43 例，Ⅲ期53 例，Ⅳ期15 例；有B 症状65 例。

1.3 研究方法

所有患者均参照《实用肿瘤内科治疗》[7]实施CHOP 方案化疗。第1 天，静脉注射环磷酰胺（瀚晖制药有限公司，国药准字H20093392，规格0.2 g）750 mg/m2，表柔比星（浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20183145，规格10 mg）50 mg/m2，长春新碱（深圳万乐药业有限公司，国药准字H44021772，规格：1 mg）1.4 mg/m2，第1～5 天，口服泼尼松（贵州省科晖制药有限公司，国药准字H52020290，规格：5 mg）60 mg/m2，每日1 次。21 d 为1 个治疗周期，共治疗4 个周期。

所有患者化疗期间均进行个案管理，①成立个案管理小组，组员为1～2 名NHL 主治医师、2～3 名护理人员。所有组员均进行疾病知识、个案管理流程、心理疏导等方面的培训及考核，考核成功予以上岗。②建立个案管理档案，内容包括患者一般资料、治疗情况、随访情况等。③患者首次治疗时，动员患者、家属参与到方案制订及护理计划中，并针对患者情况开展针对性认知教育，积极解答患者及其家属所提出的疑问，针对患者营养情况进行个性化的饮食干预，及时疏导患者不良情绪，情绪波动较大的患者叮嘱家属多与其沟通，尽量避免其独处。④患者出院时，需对患者进行康复指导。化疗期间个案管理团队中的专科护士需承担监督工作，协助护理人员积极处理化疗相关毒副反应及其他突发情况，并针对患者病情及实际情况，及时更新护理计划。按登记信息，采用电话提醒等方式通知治疗间歇期患者按时入院治疗、出院患者按时复查等。

化疗耐受性判定：参照《实用肿瘤内科治疗》[7]中WHO 分度标准对NHL 患者化疗毒副反应进行划分，WHO 分度标准共为0 度、I 度、II 度、III 度、Ⅳ度，0～II 度为化疗耐受性良好，III～IV 度为化疗不耐受。将化疗耐受性良好的患者纳入耐受组，反之纳入不耐受组。

1.4 观察指标

（1）自我接纳水平评估：所有患者均在入院后1 h 内采用自我接纳问卷（Self Administered Questionnaire，SAQ）[8]评估，该量表采取Likert 4级评分法（1～4 分），共包含自我接纳（8 项条目，32 分）与自我评价（8 项条目，32 分）2 个维度，其中第1、4、7、8、11、13、14、16 条目为反向计分，2 个维度评分之和为量表总分，总分越高，表明自我接纳程度越高。

（2）其他指标采集：采集入院时收缩压、入院时舒张压、空腹血糖、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、 血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、 谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、 红 细 胞 比 容（packed cell volume，PCV）、白细胞计数、血小板计数等。其中空腹血糖、TSH、BUN、Scr、ALT、AST 采用全自动生化分析仪（桂林优利特医疗电子有限公司，桂械注准20162220022，型号：URIT-8360）检测；PCV、白细胞计数、血小板计数采用全自动血细胞分析仪（桂林优利特医疗电子有限公司，桂械注准20152220030，型号：URIT-2900Plus）检测。

1.5 量表质量控制

问卷调查由研究者及科室内其他同事共同进行，采用统一的问卷及填写说明进行调查，并详细检查问卷填写情况，发现漏填、错填时及时纠正，问卷填写完毕进行现场回收，回收率为100%，并采用双人计算机录入调查结果。

1.6 数据分析方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理，计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的计量资料采用“均数±标准差”表示，组间采用两独立样本t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；等级资料组间构成比较采用秩和检验；NHL 化疗患者自我接纳水平与化疗耐受性的关系采用点二列相关分析；采用Logistic回归分析NHL 化疗患者自我接纳水平对化疗耐受性的影响。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 NHL 化疗患者化疗耐受性情况比较

135 例NHL 患者中化疗不耐受55 例，占比40.74%，化疗耐受性良好80 例，占比59.26%。

2.2 影响NHL 化疗患者化疗耐受性的单因素分析

两组患者性别、年龄、BMI、肿瘤分型、疾病分期、B 症状、入院时收缩压、入院时舒张压、血清TSH、BUN、Scr、ALT、AST、PCV 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不耐受组SAQ 评分均低于耐受组，空腹血糖、白细胞计数、血小板计数高于耐受组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 NHL 化疗患者自我接纳水平与化疗耐受性的关系

经点二列相关检验，NHL 化疗患者自我接纳水平与化疗耐受性呈正相关（r=0.584，P＜0.001）。见图1。

图1 自我接纳水平与NHL 化疗患者化疗耐受性的散点图Figure 1 Scatter plot of self acceptance level and chemotherapy tolerance in NHL chemotherapy patients

2.4 NHL 化疗患者个案管理期间化疗耐受性影响因素的多因素Logistic 回归分析

将SAQ 评分、空腹血糖、血小板计数、白细胞计数作为自变量（原值代入），将NHL 化疗患者化疗耐受性情况作为因变量（1=不耐受，0=耐受），具体赋值情况见表2。建立多因素Logistic 回归模型。结果显示，SAQ 评分、空腹血糖水平、白细胞计数是NHL 化疗患者化疗不耐受的主要影响因素（P＜0.05），其中SAQ 评分越高，NHL 化疗患者出现化疗不耐受的危险性越低；空腹血糖水平及白细胞计数水平越高，NHL 化疗患者出现化疗不耐受的危险性越高，见表3。

表2 自变量赋值表Table 2 Independent variable assignment table

3 讨论

3.1 NHL 患者CHOP 化疗耐受性现状

化疗是恶性肿瘤的重要治疗手段，可缩小瘤灶，延长患者的生存周期。但化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也对正常组织细胞产生损伤，促使患者出现一系列毒副反应，增加患者化疗不耐受风险。个案管理可针对患者实际情况提供个性化护理方案，对患者治疗积极性提高具有一定作用。但仍有部分患者在个案管理期间存在治疗依从性低等情况。本研究结果显示，135 例NHL 患者中化疗不耐受55 例（40.74%），高于国内其他研究结果[9-10]。分析其原因，可能与本研究中NHL 中晚期患者比例较多有关，中晚期患者多伴有免疫功能低下情况，化疗可能会加剧免疫系统破坏程度，增加患者化疗不耐受风险。其次，本研究患者均采用CHOP 化疗方案是以蒽环类药物作为基础，其具有一定的心脏毒性，这可能也是导致NHL 患者化疗不耐受风险增加的原因之一[11-12]。

3.2 NHL 患者自我接纳水平与化疗耐受性的关系

本研究通过分析个案管理期间不同化疗耐受性的NHL 患者自我接纳水平，发现不耐受组SAQ 评分低于耐受组。说明个案管理期间化疗不耐受的患者其自我接纳水平较差。化疗不耐受还会加剧患者免疫系统破坏，增加各类并发症发生风险，对患者产生严重的生理及心理影响，患者可能会因恐惧疾病相关不良事件而产生逃避、抗拒等心理，从而影响其自我接纳水平[13-14]。本次研究经点二列相关检验结果证实，SAQ 评分与NHL 患者化疗不耐受有关。这表明癌症患者的心理症状与治疗效果相关，患者的负面情绪、生活质量下降等可导致化疗耐受性下降甚至化疗失败[15-16]。而自我接纳水平是基于患者的自我主观意愿且会影响患者的积极行为。低水平的自我接纳不利于患者积极行为的产生，其遇到困境时适应性及韧性较差，易产生消极的自我认同及负性情绪，促使拒医行为形成，进而促进肿瘤进展，这也是导致患者化疗不耐受风险增加的原因之一[17-18]。而且低水平的自我接纳，会降低患者对突发事件的接受能力，加重患者负性情绪并间接影响患者的积极行为，导致其出现回避、消极等负性行为，增加患者化疗不耐受风险[19-20]。

此外，自我接纳水平较低的患者更易产生焦虑、抑郁、悲观等负性情绪，长期的负面情绪可使大脑持续维持在兴奋或疲劳状态，削弱其对机体的调节作用，增加患者睡眠障碍、神经衰弱等发生风险，且负面情绪可引发机体免疫系统过度激活，促进炎性因子释放加重NHL 引发的躯体症状，促进病情进展并增加NHL 化疗不耐受风险[21-22]。对此建议，临床上应及时甄别患者的心理状况，加强对NHL 化疗患者的心理建设，并做好健康宣教工作，提高患者的心理承受能力，告知患者既往化疗效果良好患者的相关案例，以增强患者化疗信心，给予患者在必要时积极的自我暗示让其从内心接纳自己及自身所患疾病，缓解负性情绪，对于存在严重心理问题的患者在必要时可联络精神科或临床心理科会诊，针对患者情况选择合适的干预方式，从而提高患者的自我接纳水平，改善患者化疗耐受情况。

3.3 NHL 化疗患者化疗耐受性的影响因素

本研究发现，不耐受组空腹血糖、白细胞计数高于耐受组，且Logistic 回归分析结果显示，空腹血糖水平及白细胞计数是NHL 化疗患者化疗不耐受的影响因素。陈秀清等[23]研究指出，空腹血糖水平升高可增加结直肠癌患者术后转移复发风险。虽然其研究主体为结直肠癌患者，且探讨的是空腹血糖与患者术后转移复发的关系，但仍可提示空腹血糖与癌症患者预后之间的关系。高血糖状态可损伤患者的血管内皮细胞致使血管内皮细胞功能障碍，诱发机体炎症反应，而持续的炎症反应可导致抗原呈递细胞功能紊乱，致使适应性免疫细胞应答失常导致免疫失调，增加患者的化疗不耐受风险[24-25]。对此建议，临床上在化疗期间应严格监测患者的血糖水平，并将其控制在合理范围内，以降低化疗不耐受风险。白细胞是机体免疫系统的重要组成部分[26-28]，其水平升高会导致机体多种免疫功能，如趋化、吞噬、释放NET 等功能损伤，影响机体适应性免疫细胞应答，诱发免疫功能紊乱，增加患者化疗不耐受风险[29-31]。而且白细胞计数高可说明机体存在炎症反应，炎症反应可加重患者病情并影响免疫平衡，从而增加患者化疗不耐受风险[32-34]。对此建议，临床应针对患者实际情况选择合适的抗炎药物来控制患者的炎症水平，以提高患者化疗耐受性。并提高患者的生活质量[35-37]。

3.4 研究展望

本研究为单中心小样本研究，只调查了患者入院时的自我接纳水平并未对其进行纵向研究，此外本研究主要采集了NHL 患者自我接纳数据未对其他心理或社会因素进行分析，未来可扩大样本进行纵向研究，以探析NHL 化疗患者自我接纳水平动态变化对其化疗耐受性的影响。

综上所述，NHL 化疗患者个案管理期间化疗耐受性易受自我接纳水平、空腹血糖及白细胞计数水平等因素影响，自我接纳与NHL 化疗患者化疗耐受性呈正相关。