老年股骨粗隆骨折患者预防术后肺部并发症的系统化呼吸功能训练

陈文秀 魏蓉 邱峰燕 张玲丽 钱娟 曹飞 王正

南通市通州区人民医院骨科（江苏省南通市， 226300）

预计到2035 年我国60 岁以上的老年人口将高达4 亿[1]。研究显示[2-3]，大多数的老年人都会出现骨质疏松，而其最容易引发骨折，其中又以髋部骨折最为常见。髋部骨折主要包括股骨颈骨折和粗隆间骨折 ，股骨粗隆骨折保守治疗后期容易导致患肢缩短、髋内翻畸形等严重并发症，所以手术已经成为治疗股骨粗隆间骨折的一种最常用方式。然而，因老年人合并基础疾病多，体质比较差，骨骼愈合速度慢，术后往往需要长期卧床，使得术后肺部并发症成为最棘手的难题[4]。术后肺部并发症主要包括呼吸道感染、肺部感染、呼吸衰竭、肺不张、肺栓塞、急性肺损伤、吸入性肺炎和非计划拔管等，其发生率为1%～23%[5-7]，其中仅有约30%的患者可恢复到骨折前的生活状态，对疾病恢复产生严重影响，甚至给生命健康安全产生巨大威胁[8]。所以，通过向老年股骨粗隆骨折术后患者提供有效的护理措施来预防术后肺部并发症的发生成为近年来的研究热点问题之一。系统化呼吸功能训练主要包括控制性呼吸技术和清理呼吸道技术[9]，以来系统化地训练肺功能、廓清呼吸道痰液，减少肺炎、肺不张等肺部并发症发生，从而保护肺功能[10]，近年来被广泛地运用于慢性阻塞性肺病（COPD）[11]、胸部术后[12]等患者，取得了较为显著的临床效果。但是迄今为止，国内外仍未有学者尝试将系统化呼吸功能训练运用于预防老年股骨粗隆骨折患者术后肺部并发症中。基于以上背景，本研究尝试对老年股骨粗隆骨折患者围手术期间给予系统化的呼吸功能训练，以观察其对预防术后肺病并发症的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021 年7 月—2023 年5 月入住通州区人民医院骨科为股骨粗隆间骨折行择期手术内固定的80 例老年患者为研究对象。纳入条件：年龄≥60 岁；X 线或CT 检查确诊为股骨粗隆骨折拟行内固定手术患者；无病理性或者肿瘤性骨折、低能量性损伤；受伤前1 周没有罹患急性感染性疾病。排除条件：治疗依从性差、存在认知功能障碍的患者；气胸、肺气肿、严重肺大泡者。剔除条件：训练过程中出现发热、肺部感染急性加重时停止训练；学习困难或训练过程中断；在训练期间，病情呈进行性加重或发生不良事件；患者自己提出退出、中止的要求。本研究经我院医学伦理委员会审核同意后开展，伦理审批号为2021061801。按照组间基本特征具有可比性的原则将上述80 例老年股骨粗隆骨折术后患者分为对照组和观察组，每组40 例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information of the two groups patients

1.2 护理方法

1.2.1对照组 常规采取围手术期肺部管理措施，卧床期间协助患者抬高床头，指导呼吸训练，包括缩唇呼吸、腹式呼吸、正确的咳嗽和排痰训练。正确咳嗽是缩唇呼吸训练后做深呼吸，再用力咳嗽，同时双手抵住腹部；排痰训练是深吸气后屏气，再用力做两次短而有力的咳嗽，将痰液从肺的深部排出，每天3次，每次15～20 min，由护理人员进行指导。督促协助陪护人员每间隔 2 h 进行1 次翻身拍背。

1.2.2观察组 采取系统化的呼吸功能训练。

1.2.2.1制订系统的呼吸功能训练计划 成立呼吸功能训练小组：执行组长1 名，由病区护士长担任；督查护士1 名，为省级专科护士；其余护理人员为小组成员；骨科医生2 名；骨科康复师1 名。执行组长负责小组人员培训考核，召集小组成员和骨科康复师参与系统的呼吸功能训练计划的制订及实施；督查护士负责系统的呼吸功能训练计划实施过程的巡查，在巡查过程中发现问题并及时提出，共同商讨；病房护士负责呼吸功能训练计划在病房的具体实施和回访，记录患者呼吸训练的情况；骨科医生协助对患者纳入和排除进行筛选，对实验过程中患者病情的把控和指导呼吸功能训练实施后效果的判断。

1.2.2.2系统化呼吸功能训练的内容

（1）清理呼吸道技术

1）主动呼吸循环技术（ACBT）[13-14]：①呼吸控制。将一只手置于脐部，从而感知到腹部的起伏，另一只手则置于胸骨柄，对胸部运动产生限制；通过鼻子吸气，且必须确保吸气过程中腹部鼓起、胸部不发生变化，吸气后屏息1～2 s，再缩唇慢慢呼气，腹部内陷，尽可能地呼出腹部所有的气体。方法要点为一只手放于胸前，确认真的有吸气，而不是为了鼓腹而闭气，另一只手放于上腹部；在吸气过程中，上腹部隆起，感知气流的变化，用手推起屏气1～2 s；呼气的过程中缩唇，慢慢呼出气流，尽可能地回收腹部，用手往内、往上轻按，做深长呼气；吸呼比1:2，呼吸时长有助于排出残气及分泌物。②用力呼气技术。开放声门，收缩胸肌、腹肌，迅速发出无声的“哈”，以手可感知上腹部、胸部振动为宜，接着进行有效咳嗽，随后再次重复呼吸循环技术。方法要点包括1～2 个呵气，指令为要求患者做擦窗户或擦眼镜状快速、长时间的呵气，此技术强调的是呼气相，做尽量长呵气，并要求患者全程打开气道，口腔亦需尽量张开，达到最佳低肺容积，压缩肺泡气体排出；根据痰液位置，高肺门位发HA 音，中低位发HO 音。③胸廓扩张呼吸。把双手置于胸部两侧肋骨位置，吸气的过程中，双手能感受到胸部扩张，经鼻吸气之后屏住呼吸2 s，再用嘴慢慢呼气。方法要点为在要扩张的肺实质体表投影位置放手，患者主动吸气的过程中可考虑施加低于20.00%的阻力，呼气终末端赋予其与导致胸廓形变一样的瞬时阻力，引导患者做呼吸，吸气至患者主动最大气量时，闭气3 s。主动呼吸循环技术顺序是灵活多变的，最主要的是根据患者的实际情况来调整技术顺序。每组训练 10 次为1 组，每天训练2 组。

2）胸部叩击震颤：在进行胸部叩击时，五指并拢，微微朝着掌心弯曲，形似空心掌，约120°，利用腕关节的力量，使指腹与大小鱼际着落于患者背部，自从肺底到肺尖，从肺外侧到内侧，沿支气管分布方向进行有节律地叩击，以掌根部离开胸壁2～5 cm，手指尖离开胸壁5～10 cm，持续2～5 min，频率达到100～480 次/min，最佳频率为120～200 次/min，促进小支气管的分泌物受震动后流人中、大支气管而排出。

3）有效咳嗽：辅助排痰动作完成后，让患者进行有效咳嗽，深吸一口气后短暂闭气3 s，尽可能地让气体最大分布到肺部，提高腹内压、关闭声门，使胸膜腔内压升高，声门瞬间打开，产生高速气流，自肺部冲出，推动分泌物的位置发生变化，在咳嗽的刺激下从体内排出，在胸腔内进行3 次短促有效咳嗽后进行1 次深咳，张口咳出痰液；对于咳嗽没力气的患者，应提供手法辅助，在患者上腹部或者下胸部放双手掌，咳嗽时朝内、朝上向上腹部施压。

（2）控制性呼吸技术

1）腹式呼吸：先调整体位，让患者取仰卧位，一手放在腹部，一手放在胸部，通过鼻子慢慢吸气的过程中可以使膈肌下降，增大了胸腔容积，伴着腹壁膨隆，置于腹部的手会慢慢上抬，置于胸壁的手不动；呼气过程中，置于胸部的手不动，而放在腹部的手对腹壁进行挤压，为膈肌舒张提供辅助，旨在使潮气量扩大。

2）缩唇呼吸[15]：患者全身肌肉放松，经鼻腔尽力吸气，经口缓慢呼气，呼气时口唇撅起似吹口哨状，同时主动收缩腹部，深吸缓呼，吸气、呼气时间比为1：2 或1：3，每分钟呼吸7～8 次，如此反复训练。

3）激励式吸气训练：这是一种让患者通过预定容量或者流量吸气，使肺保持在膨胀状态的一种训练方式，又叫持续性最大吸气法。具体操作时，要使患者直立，正常呼气，以嘴唇将吹嘴牢固地包住，把容量型的活彩平板或者流量型的腔内球调整到设定目标。在最大吸气的情况下，将吹嘴取下，紧接着屏气、正常呼气。以激励式肺量计为评判依据，每次吸气要达到目标刻度才算达标，伴着吸气练习状况的不断改善，目标刻度也会随之上升，训练完毕后，要平静呼吸几次再练习。以上呼吸训练处方为 2 次/d，10～15min/次，持续至出院。

1.3 评价指标

（1）肺部并发症：比较两组患者护理期间的肺部并发症发生率，包括胸腔积液、肺部感染、吸入性肺炎、肺不张与呼吸衰竭。

（2）肺功能指标：比较两组患者护理干预前后的肺功能指标，包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积与用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

（3）动脉血气指标：比较两组患者护理干预前后的动脉血气指标，包括动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2）。

（4）呼吸生活质量评分:采用中文版的圣乔治呼吸问卷（SGRQ）[16]对两组患者护理干预前后的呼吸生活质量进行调查，该量表的Cronbach’sα为0.82～0.86，该问卷共包括症状、活动和影响3 个功能区共50 个条目，每个条目0～2 分，总得分范围0～100 分，评分越高，表明呼吸生活质量越差。

1.4 数据分析方法

使用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理期间的肺部并发症发生率比较

对照组患者护理期间发生4 例肺部感染、1 例呼吸衰竭、2 例肺不张、1 例胸腔积液；观察组患者护理期间仅发生1 例肺部感染。观察组患者的肺部并发症发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者护理期间的肺部并发症发生率比较Table 2 Comparison of pulmonary complications during care in two groups of patients

2.2 两组患者护理干预前后的肺功能指标比较

护理干预前，两组患者的FEV1/FVC 以及FVC比较差异无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后，观察组患者的FVC 及FEV1/FVC 高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者护理干预前后的肺功能指标比较Table 3 Comparison of pulmonary function indexes before and after nursing intervention in two groups of patients

2.3 两组患者护理干预前后的动脉血气指标比较

护理干预前，两组患者的PaO2与PaCO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后，观察组患者的PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组患者，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者护理干预前后的动脉血气指标比较（mmHg）Table 4 Comparison of arterial blood gas indices before and after nursing interventions in the two groups of patients(mmHg)

2.4 两组患者护理干预前后的呼吸生活质量评分比较

护理干预前，两组患者的SGRQ 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后，观察组患者的SGRQ 评分低于对照组患者，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者护理干预前后的SGRQ 评分比较（分）Table 5 Comparison of SGRQ scores before and after nursing interventions in two groups of patients（points）

3 讨论

3.1 股骨粗隆骨折术后肺部并发症发生情况分析

骨质疏松是老年人常见疾病之一，也是老年人发生股骨粗隆骨折的诱因之一[17]。临床上对于高龄患者的股骨粗隆骨折进行保守治疗往往效果不佳，因此一般对于具有手术适应证的患者均建议采取手术治疗。然而髋部骨折及手术打击可引起损伤组织线粒体DNA 释放，促发炎症反应，导致机体免疫功能异常以及以肺损伤为主的远隔器官损伤[18]。此外，造成围手术期呼吸肌力量减弱，特别是膈肌力量骤降，呼吸功能恢复速度慢，出现肺部并发症的可能性增加的原因还包括镇痛药物、术后卧床、术中麻醉、手术创伤等[19-22]。国内学者黄婷敏等[23]指出，股骨粗隆骨折老年患者术后一旦出现肺部感染，其病亡风险将会大幅升高。国内魏滨等[24]研究也发现，术后肺部并发症是老年人股骨粗隆骨折术后死亡的独立影响因素之一。同时，老年患者生理机能逐渐下降，手术耐受性较差，肺功能逐渐变差，如果近期有急性呼吸系统疾病发作史或者合并慢性呼吸系统疾病，则围手术期间出现肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等肺部并发症的风险提升[25]。因此，如何有效保护老年患者脆弱的肺功能、预防术后出现肺部并发症成为临床护理的工作重点之一。

3.2 股骨粗隆骨折术后肺部并发症的防控措施分析

过去传统呼吸功能训练方式主要为缩唇呼吸、腹式呼吸、吹气球、吹蜡烛等方式，虽然能有效增加潮气量和肺泡通气量，提高血气交换率，降低肺部感染发生[26]。但传统的呼吸训练往往局限于某一种技术手段，对患者吸气肌的影响较小，有时也不能有效兼顾排痰功能，对患者术后肺部并发症的预防作用有限[27]。

系统化呼吸功能训练主要包括控制性呼吸技术和清理呼吸道技术，通过系统化呼吸功能训练有助于建立正确的呼吸模式，增加膈肌活动度，提高肺泡换气量，减少能量消耗，增强呼吸运动功能，被认为是一种成本小的干预措施[28]。一方面控制性呼吸技术作为呼吸功能训练的重要环节，主要包括缩唇呼吸、腹式呼吸、激励式吸气训练；另一方面清理呼吸道技术通过主动呼吸循环技术、有效咳嗽、咳痰训练能有效减少肺炎、肺不张等肺部并发症发生，进而保护肺功能[29]。随着临床上对于术后患者肺部功能的重视，系统化呼吸训练已得到了有效的推广与使用，尤其对胸外科术后患者有加速康复作用[30]。然而，到目前为止，仍未专门为肺部并发症的高危人群出台可操作性强、操作简易、结构化的最佳实施办法和系统化呼吸功能训练的护理方案，更没有系统化呼吸功能训练在骨科老年术后患者运用的临床报道，因此本研究首次将上述系统化的呼吸功能训练措施融入老年股骨粗隆骨折患者的围手术期，以探讨其对预防术后肺部并发症的临床效果。

3.3 系统化呼吸功能训练运用效果分析

本研究结果显示，观察组患者的肺部并发症发生率低于对照组，提示系统化呼吸功能训练确实能够有效降低老年股骨粗隆骨折术后的肺病并发症发生率。分析原因：系统化呼吸功能训练主要包括的两大技术中的清理呼吸道技术可以清除掉呼吸道痰液，防范出现肺不张与肺部感染[31]；控制性呼吸技术能增强膈肌运动、提高胸腔顺应性及肺泡通气换气效能，提高呼吸功能和动脉血氧分压[32]。两组技术高效配合最终降低了患者术后肺部并发症的发生。进一步的肺通气指标和动脉血液指标结果也显示，护理干预后观察组患者的FVC、FEV1/FVC 及PaO2、PaCO2均优于对照组患者，这也从侧面验证了上述结果。最后，研究结果还显示，护理干预后，观察组患者的SGRQ 评分低于对照组患者，这提示通过给予老年股骨粗隆骨折患者系统化的呼吸功能训练，也提升了患者的生活质量，加速了术后的康复进程，促进患者的预后。

综上所述，在老年股骨粗隆患者围手术期给予系统化呼吸功能训练能够有效降低术后肺部并发症的发生率，提高患者呼吸功能，改善血氧指标，同时也能改善患者的生活质量，加速患者的术后康复进程。但本研究系单中心小样本，实验结果普遍性不高，仍需进一步的多中心大样本随机对照试验来验证研究结果；其次，本研究中对于纳入对象术后的用药治疗未能进行有效质量控制，结果数据存在一定的偏倚性，所以下一步应该进行多分组控制治疗变量的深入研究来验证研究结论。