基于循证理念的精准护理在腰椎间盘突出症患者围术期中的临床效果观察

王润琦 戴晓洁 石长贵 王雪 都莹莹

1.海军军医大学第二附属医院（上海市， 200070）

2.上海好望角医院骨科（上海市， 200070）

腰椎间盘突出症是常见的脊柱损伤疾病，主要为椎间盘退变、损伤累积等引起腰痛、坐骨神经痛、下肢放射性疼痛或麻木、腰椎活动受限等[1]。目前针对症状较轻、病程较短的患者多以药物、物理等保守治疗方法为主，但不少经保守治疗无效或病情严重患者，通常需要进行手术治疗。虽然近年来微创手术的进步，尤其是经皮椎间孔镜手术的广泛应用，在很大程度上减轻了手术对患者造成的创伤，但作为一种有创治疗方式，仍存在一定的风险，如术后感染、便秘等。除此之外，术后患者腰椎功能康复效果不仅与手术治疗有关，患者的自我护理行为也是决定其预后的关键[2]。为此，针对手术治疗的腰椎间盘突出症患者术后并发症以及康复问题在围术期如何做好护理配合，对保障患者预后尤为重要。既往在腰椎间盘突出症患者围术期护理中，虽然也强调患者早期康复训练、并发症预防等护理，但缺乏针对性，精准度不足，导致护理效果并不十分理想。循证医学的提出为临床护理工作注入新的理念，通过以有价值、可信的科学研究结果指导护理工作的开展，能够让患者获得标准化、科学化、针对性的护理服务[3-4]。因此，为进一步提高腰椎间盘突出症患者围术期护理效果，在2021 年7 月医院脊柱外科以循证理念为指导，对腰椎间盘突出症患者开展精准护理，取得满意效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取脊柱外科2020 年1 月—2022 年12 收治的腰椎间盘突出症患者300 例为研究对象，纳入条件：①经体格检查与X 线或CT、MRI 等影像学检查，符合《安徽省腰椎间盘突出症分级诊疗指南（2015年版）》[5]中对腰椎间盘突出症的诊断标准；②经保守治疗3 个月以上无效且病情呈加重发展或合并马尾神经综合征、椎管狭窄、肢体麻痹等；③符合手术治疗适应证且接受开放手术或微创手术治疗；④年龄≤65 岁；⑤均顺利完成手术。排除条件：①既往存在腰椎间盘突出症手术治疗史；②伴有腰椎滑脱、明显黄韧带或后纵韧带骨化；③合并恶性肿瘤、脊柱结核、先天性畸形等其他腰椎间盘严重疾病或其他严重脏器功能障碍；④大部分肌肉瘫痪、双下肢感觉消失或瘫痪；⑤精神异常或视听功能障碍；⑥不能配合随访。将2020 年1 月—2021 年6 月收治的150 例患者纳入对照组，按照组间基本特征具有可比性的原则，将2021 年7 月—2022 年12 月收治的150 例患者纳入观察组。对照组中男82 例，女68 例；年龄26～63 岁，平均48.91±7.52岁；L4～5病变51 例，L2～3病变67 例，L1～2病变32例；行开放手术治疗92 例，微创手术治疗58 例。观察组中男85 例，女65 例；年龄25～65 岁，平均49.27±7.60 岁；L4～5病变54 例，L2～3病变66 例，L1～2病变30 例；行开放手术治疗89 例，微创手术治疗61 例。两组患者性别、年龄、病变部位、手术方式的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：20200528），所有患者及其家属均知情并同意参与此次研究。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 给予患者常规围术期护理，主要内容包括：术前配合医生做好患者身体状况评估，对患者及其家属开展健康宣教，说明手术治疗的方法、必要性以及相关注意事项，解答患者术前疑问等。在进入手术室前，做好患者情绪的疏导，使之放松，配合医生进行体征监测、静脉建立液路等手术准备工作。在手术结束后，密切监护患者生命体征、引流管和切口情况，进行用药、饮食、生活和运动指导，并做好术后并发症监测，协助患者定时翻身，注意保持敷料的清洁、干燥，叮嘱患者按时排便等。在术后6 h 内，叮嘱患者尽量保持仰卧位，待体征相对稳定后，可指导患者开展屈膝运动、踝泵运动、踝关节绕环运动等床上活动，术后3 d 根据患者恢复情况，按循序渐进原则指导其进行下床活动。

1.2.2观察组 给予患者基于循证理念的精准护理，具体流程见图1。

图1 循证理念的精准护理流程Figure 1 Precision care process with evidence-based concepts

具体内容是以科室护士长（1 名）作为小组组长，负责护理工作的统筹，再遵循自愿原则，招募主管护师（1 名）和护理人员（3 名）组成小组，主管护师负责护理技术支持、指导，护理人员则负责开展护理工作。小组成立后，组织全体成员进行讨论，通过患者需求调查法、向手术医生询证和集体交流、分析法，明确循证问题，经多种方法循证提出“腰椎间盘突出症患者围术期如何进一步促进腰椎功能康复、做好并发症预防”是亟待解决的护理问题，同时明确“患者自护行为水平低下、疼痛、术后恐动、缺乏早期康复锻炼等”为影响术后康复及并发症发生的主要原因。根据影响因素，通过百度学术、知网、万方等数据库进行关键词、文献检索，并结合既往腰椎间盘突出症围术期护理经验，获取能够改善相关影响因素的证据支持。在获得循证支持后，基于循证下开展精准护理，主要护理措施有以下几点。

（1）基于自护行为水平低下的精准化健康宣教：首先通过一对一的咨询与指导，针对不同患者认知情况加强对患者认知的干预，利用宣传手册、图片、视频等多种宣教手段，向患者说明疾病的危险性、自我效能的重要性、遵循医嘱开展康复锻炼的意义等，鼓励患者学习和落实自护行为。其次，通过将腰椎间盘突出症围术期自我护理方法制作成小视频的方式，以微信或QQ 等互联网为媒介，发送给患者或其家属，使之能够随时随地地获取相关知识。最后，加强对家属的健康宣教，鼓励家属积极参与到患者自护行为中，在日常生活中，多鼓励、协助以及监督患者展开自护行为，为其营造良好的自护氛围。

（2）基于疼痛、术后恐动的精准化身心放松训练：术后疼痛是患者恐动的主要原因，而恐动又会从心理维度增强患者对疼痛的感知，因此，在术前需要告知患者术后可能出现的疼痛情况，使之做好心理准备，而术后则需要加强对患者疼痛的评估。针对轻度疼痛的患者，可通过渐进式放松训练缓解，即指导患者深呼吸，依次放松面部、颈部、肩部、胸部、上肢、背部、腹部、下肢等肌群，持续15 min；或通过听音乐、看视频、看小说、冥想放松等方式，转移患者对疼痛的关注度。针对疼痛较为明显，经上述方法均无法有效改善的患者，则需要遵循医嘱给予患者相应的药物以镇痛。

（3）基于术后康复的精准化早期康复锻炼指导：术后严格做好患者早期康复锻炼指导，在患者绝对卧床期间，协助患者每2 h 翻身1 次的同时，可指导患者进行仰卧屈膝、腹部放松后深吸气等训练。在术后4～6 h，患者生命体征相对稳定后，根据患者实际情况在床上进行直腿抬高训练，双腿交替进行并逐渐提高抬腿高度。术后1～3 d，根据患者恢复情况，按照循序渐进原则，以患者能够耐受为度，在佩戴腰围后指导患者进行坐位、下床站立、行走等练习，在下床活动时，按照床上半卧3 min—床边坐3 min—床旁站3 min 顺序进行。在患者能够进行床旁行走后，指导患者适当进行全身躯干训练，即保持头部、肩部、臀部和足跟紧贴墙面，维持5 min，每天6 次。术后1 周，指导患者开展腰背肌锻炼，在开始锻炼时采用五点支撑法，锻炼3 d 后改为三点支撑法，20～30 组/次，每天2～3 次；在术后2 周，根据患者腰椎功能恢复情况，指导并监督其开展腰椎屈伸、旋转训练，如髋膝活动注意弯曲髋膝关节，手抱住单侧膝关节部位逐渐向胸部靠近等，15组/次，每天2 次。

（4）基于术后并发症的精准化症状管理：便秘、腹胀、压力性损伤、切口感染、泌尿系感染等是腰椎间盘突出症术后较为常见的并发症，针对不同并发症需采取相应的症状管理方法。对于便秘或腹胀的患者，首先在术前3 d 需要加强患者排便练习，指导患者坚持每天在同一时间进行，养成规律的排便习惯。其次，在完成手术后，饮食上指导患者以清淡、易消化食物为主，多食新鲜蔬果并采取少食多餐制，多饮温开水，可每天早餐前饮用300～400 mL温开水或蜂蜜水，严禁浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。尤其是全麻患者，术后如无恶心、呕吐等情况，需要尽早进食，以预防便秘。除此之外，术后前3 d，每天对患者腹部进行1 次按摩，每次10 min。对于压力性损伤的预防，在患者卧床期间，定期帮助患者翻身或更换体位，教会患者家属皮肤按摩的方法，指导家属不定期对患者受压部位皮肤进行按摩；除此之外，注意保持床单、被褥以及患者受压部位皮肤的清洁、干燥。针对切口感染，在严格监测患者体温、脉搏等体征的同时，还需要密切观察手术切口渗液、渗血情况，针对术后渗液较多的患者，需要增加换药频率，并严格遵循无菌操作。同时叮嘱患者家属日常中也注意观察切口情况，教会家属切口渗液观察方法，如有异常及时告知医生或护理人员。针对泌尿系感染，首先需要指导患者术后多饮水，保证每天饮水量不少于1500 mL，尽量每2～3 h饮水1 次，避免烟酒等极易导致泌尿系感染的高危因素；同时在术后6 h 进行尿管夹闭训练，通常夹闭2～3 h 后开放10～20 min，并定期评估尿管拔除时机，促进早期拔管。除此之外，指导患者进行盆底肌运动训练，告知患者训练的目的、方法、重要性，让家属监督患者做好盆底肌训练。

两组患者均在持续干预2周后进行各项指标的评估。

1.3 观察指标

（1）自护行为：采用自制的“腰椎间盘突出症围术期自我护理”调查问卷进行评估，问卷包含休息（5 个条目）、日常行为（20 个条目）、负重（4 个条目）、功能锻炼（4 个条目）4 个维度共计33 个条目，每个条目按照1～5 分5 级评分法进行评价，总分33～165 分，分值越高表示患者自护行为水平越高[6]。

（2）腰椎功能JOA 评分：包含主观症状（9分）、临床体征（6 分）、日常生活受限度（14 分）和膀胱功能（-6～0 分）4 个维度，总分0～29 分，分值越高表示腰椎功能越好[7]。

（3）护理满意度：参考纽卡斯尔护理满意度量表（NSNS）自制“腰椎肩盘突出围术期护理满意度量表”，共计20 个条目，每个条目按照1～5分评估法进行评估，总分100 分，总分≥90 分表示非常满意、71～89 分为基本满意、60～70 分为一般满意、＜60 分为不满意。

（4）并发症：并发症包括便秘、腹胀、压力性损伤、切口感染、泌尿系感染，记录两组患者并发症发生率。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 27.0 统计学软件对数据进行统计分析， 计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；等级资料的比较采用Wilcoxon 秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理干预前后自护水平各维度评分比较

护理干预前，两组患者自护水平各维度评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，观察组患者自护水平各维度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者护理干预前后自护水平各维度评分比较（分）Table 1 Comparison of the level of self-care between the two groups before and after nursing intervention（points）

2.2 两组患者术后不同时间点JOA 评分比较

术后当天，两组患者JOA 评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；经护理2 周后，观察组患者JOA 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后不同时间点JOA 评分比较（分）Table 2 Comparison of JOA scores between the two groups in different postoperation time point （ points）

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

在患者出院前，观察组患者术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较Table 3 Comparison of postoperation complications between the two groups of patients

2.4 两组患者护理满意程度比较

观察组护理满意程度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者护理满意程度比较Table 4 Comparison of patients care satisfaction between the two groups

3 讨论

目前，需要行手术治疗的腰椎间盘突出症患者通常病情相对严重，存在明显的肢体功能受限，而手术治疗能够摘除椎间盘突出的髓核，减轻神经压迫症状以避免出现不可逆损伤[8]。在手术治疗方案中，可以分为开放手术和微创手术，但无论何种手术方案，作为一种有创治疗方式，做好患者围术期护理对保障治疗效果尤为重要。既往腰椎间盘突出症围术期护理中，临床主要围绕手术开展一系列的护理工作，如术前健康宣教、术中手术配合与体征监测、术后病情观察与生活、运动等指导，虽是较为完整的护理流程，但存在一定的形式化，缺乏针对性，导致护理效果达不到预期[9-10]。为更精准地对腰椎间盘突出症围术期患者进行护理，基于循证理念能以“有价值、可信的科学研究结果为证据”的特点，故以循证理念为指导对患者实施精准护理，并通过与常规护理展开回顾性对比，其优势主要体现为以下几点。

3.1 基于循证理念的精准护理可提高患者自护行为能力

在本次研究中发现，经护理后，基于循证理念的精准护理相较常规护理患者，其自护行为评分更高，说明该护理模式可有效提升患者自护行为水平。影响患者自护行为主要有三个因素，一是缺乏腰椎间盘突出症相关知识、缺乏对疾病发展危险感知和对康复失去信心、自律性不足等倾向因素；二是缺乏专业且便利的信息获取渠道、难以调节与健康相冲突的工作等促进因素；三是家庭支持系统不足的强化因素[11]。故围绕上述三个因素开展精准化健康宣教，让患者能够树立正确的认知、获取自护技巧和自护支持。术后疼痛与恐动可能对患者术后康复锻炼行为产生影响，在循证支持下，通过加强身心放松训练的方式，有助于缓解患者对疼痛的关注，改善其恐动行为，继而能够更好地遵循医嘱开展训练，促进术后康复[12-14]。

3.2 基于循证理念的精准护理可改善患者腰椎功能

本次研究结果显示，基于循证理念指导的精准护理，相较于常规围术期护理，能够进一步提高患者JOA 评分，说明这一护理方案在促进患者术后腰椎功能康复中有积极作用。这主要是因为，基于循证理念下，首先需要明确腰椎间盘突出症围术期患者待解决的护理问题，在经循证问题后发现，促进患者术后腰椎功能康复为急需解决的问题之一，故而针对这一问题，通过循证支持以明确影响这一问题的主要因素。在经多方面调查并经查阅文献后发现，患者自护行为水平低、术后疼痛、恐动以及不能早期开展功能锻炼等是影响其康复的主要因素，为此，结合既往腰椎间突出症围术期护理经验，获得能够改善相关影响因素的证据支持，基于循证下开展精准护理[15-18]。通过提升患者自护行为水平、缓解患者疼痛及改善其恐动行为，继而能够促进患者术后康复。除此之外，早期康复锻炼作为影响患者腰椎功能康复的关键，在本次研究中，充分提升患者自护行为，并以精准的早期康复锻炼指导，能够使得康复锻炼效能得到最大发挥，从而提升患者康复效果[19]。

3.3 基于循证理念的精准护理可预防或减少术后并发症发生率

除术后康复问题以外，经循证问题发现，术后并发症为腰椎间盘突出症围术期护理又一亟待解决的问题，也是影响患者康复的原因之一。为此，针对这一问题，通过循证发现，术后并发症的发生除与患者自护行为有关以外，也受术后疼痛、生活行为、卧床时间以及留置尿管时间等影响[20-22]。故而在针对并发症的护理中，基于循证支持下，通过加强对患者的症状管理，例如通过排便与饮食的干预、适当按摩、戒烟酒等高危因素以及促进早期拔除尿管措施，以此预防术后并发症的发生[23-26]。而经本研究结果发现，相较于常规围术期护理，基于循证理念指导的精准护理患者术后并发症发生率更低，从而证实上述结论。

3.4 基于循证理念的精准护理可提高患者护理满意程度

在患者认可度方面，本次研究结果显示，基于循证理念指导的精准护理，患者护理满意程度高于常规围术期护理，说明患者对这一护理方案的认可度更高。这可能与该护理模式能够能够审慎地、明确地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，以“实证为基础”而精准地实施护理，继而减少术后并发症发生率，让患者术后的舒适度更高，同时腰椎功能康复效果更好有关[27-31]。

4 小结

基于循证理念指导的精准护理能够通过提高患者自护行为继而促进术后康复效果，并有效降低术后并发症发生率，提高患者对护理工作的认可度。本研究采用回顾性分析的方法，缺乏随机对照试验设计，可能存在选择偏倚和干预偏倚的问题。缺乏长期随访观察。本研究仅观察了围术期的临床效果，没有对患者的长期康复情况进行跟踪观察，无法评估循证理念指导的精准护理对患者长期预后的影响。未来的研究可以采用随机对照试验设计，增加样本量，详细描述循证理念指导的精准护理的实施过程，同时评估患者的生活质量、功能恢复情况，以及患者的意见和满意度，以更全面地评估基于循证理念指导的精准护理在腰椎间盘突出症患者围术期中的临床效果。