思维导图健康教育用于肺癌免疫治疗患者皮肤护理中的效果观察

李粉红 唐磊磊 万娟 郑鸣 童静植 王永生

南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸与危重症医学科（江苏省南京市， 210008）

2023 年美国癌症调查报告预测，2023 年美国将有609 820 人死于癌症，相当于每天1670 人死亡。每天大约有350人死于肺癌，是死于结直肠癌（CRC）人数的2.5 倍，CRC 是癌症死亡的第二大原因[1]。2020 年我国肺癌新发病例为81.6 万人，占全球新发总病例数的37%，死亡例数为71.5 万人，接近全球癌症总死亡例数的40%[2-3]。由此可见，肺癌仍是危害我国乃至全球人类健康的重大疾病和引起死亡的重要因素。近年来，随着人们对癌症治疗的规范化和研究的深入化，发现免疫检查点抑制剂（ICIs）尤其是抗PD-1/PD-L1 治疗拥有更加广阔的前景。肿瘤免疫治疗以免疫细胞为靶点，增强了免疫系统识别和清除肿瘤细胞的能力，可有效降低肺癌病死率，提高存活周期[4]。然而，免疫治疗在增强细胞免疫抗肿瘤效应的同时会增强机体正常的免疫反应，使得机体免疫耐受失衡，出现免疫相关性不良反应（irAEs）[5]。其中免疫相关皮肤不良反应最早出现，影响1/3～1/2 以上的接受ICIs 的患者，皮疹、瘙痒和白癜风是报道最广泛的皮肤毒性[6]，研究显示，在部分患者中，一些高级别的irAEs 有可能导致患者终身停药甚至危及生命。因此，早期行健康教育指导，让患者及家属更早地识别irAEs 严重程度，学习自我监测以及对即将面临的或现存的皮肤问题如何寻求相应层级的帮助显得尤为重要。思维导图作为一种简单清晰的图形思维工具，在多种慢性疾病及围手术期护理中发挥了重要作用[7]，但在肿瘤免疫治疗领域的研究相对较少。基于此，本研究在成立多学科协作团队的基础上，在肺癌免疫治疗患者的临床护理中开展基于思维导图的早期全程健康教育，获得了较为理想的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年12 月—2022 年10 月我院呼吸与危重症医学科住院的80 例行肺癌免疫治疗的患者为研究对象。纳入条件：经病理或细胞学及影像学确诊为III 期不可切除及IV 期肺恶性肿瘤；患者基线筛查符合免疫检查点抑制剂的使用标准；年龄≥18 岁；无认知、理解、交流障碍。排除条件:治疗期间，同时采用化疗，放疗，其他方式治疗者；治疗前存在严重皮肤病病史者；合并脑转移者。剔除标准：患者中途出院、离院、退出、死亡。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组40 例，观察组40 例。对照组男31 例，女9 例；年龄37～91 岁，平均年龄64.40±10.36 岁；肿瘤分期III 期11 例，IV 期29 例；吸烟史16 例；药物过敏史5 例；放疗史13 例；病理类型：鳞癌17 例，腺癌14 例，小细胞癌8 例，神经内分泌瘤1 例。观察组男33 例，女7 例；年龄43～79 岁，平均年龄63.55±9.15 岁；肿瘤分期III期13 例，IV 期27 例；吸烟史21 例；药物过敏史3例；放疗史15 例；病理类型：鳞癌15 例，腺癌16 例，小细胞癌8 例，神经内分泌瘤1 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审批（编号2022-577）。患者及家属知情同意并自愿配合研究。

1.2 健康教育方法

对照组采取常规护理，即口头宣教+317 护平台健康指导。观察组在对照组基础上开展基于思维导图健康教育干预，具体措施如下。

（1）成立多学科团队研究小组：由护士长牵头，以1 名呼吸科主任医师、1 名呼吸科主治医师、1 名皮肤科主治医师、5 名呼吸科专科护士、1 名护理研究生为组员成立研究小组[8]。首先专科护士以肺癌、免疫治疗、思维导图、皮肤不良反应、健康教育、护理等为检索词进行文献检索，包括指南、Meta 分析、专家共识、临床研究等检索出免疫治疗的相关不良反应、观察要点、护理举措等，由护士长带领科研团队进行审核和循证。其次，科室于每周一、周三12:00—12:30 开展小组会议，由医疗和护理团队进行关于免疫治疗的相关知识的培训，同时邀请患者及家属参与，以访谈的方式了解患者及家属关注的疾病相关的健康教育问题。最终进行整理汇总，制订出思维导图结构图，交团队讨论、定稿。

（2）思维导图制作：结合患者病情、需求以及免疫治疗情况，制作思维导图[9-13]，见图1。①采用关键词与不同颜色的主题表示思维导图，讲解免疫治疗皮肤管理相关知识；②以皮肤问题为中央关键词，与有主题的连线进行连接，连接4 个主题，包括用药前评估、用药后皮肤毒性反应分级、预防和处理、常见药物的皮肤症状。每个主题根据具体内容向下延伸，依次为二级分支和三级分支等，层级分明，便于理解；③护理人员用亿图脑图软件绘制思维导图，团队评定与修正，最后定稿。

图1 思维导图Figure 1 Mind mapping

（3）规范化思维导图的应用：该思维导图分为两部分。第一部分为医护端，第二部分为患者端。操作要领：①患者入院时，管床医生和责任护士携带思维导图医护端共同至患者床边进行规范化、全面的用药前评估，同时做好记录。②然后专科护士在用药前分发思维导图健康教育手册，让患者对可能面临的皮肤问题，严重程度以及对遇到皮肤问题如何处置心中有数，有的放矢。③专科护士指导患者在免疫治疗后进行连续观察，用自我感受日记记录方法记录。④护士通过电话回访，下次入院再评估等方式进行追踪调查，掌握患者皮肤毒性的发病时间、严重程度、持续时间、治疗和转归情况，同时做好随访记录。⑤护士长每周抽查思维导图健康教育执行情况和健康教育效果。⑥护理研究生，在培训后负责调查问卷解读以及数据收集和统计工作。

1.3 评价指标

（1）皮肤病生活质量指数（DLQI）：干预前后采用DLQI[14]进行生活质量评价。量表包括症状感受、日常生活、休闲娱乐、工作学习、人际关系、治疗6 个维度（10 个条目），采用李克特4 级计分法，总分0～30 分，得分越高表示生活质量越差。

（2）健康教育满意度：主要采用王凤卿设计的健康教育满意度调查表[15]，该问卷分为入院、住院和出院教育3 个阶段，共21 个条目，每个条目包含4 个选项，分值依次为4～1 分，最高得分为84分，最低得分为21 分。

（3）健康教育知晓[16]：从疾病认知、健康知识掌握、相关技能掌握、遵医行为4 个方面评估患者健康教育知晓情况，每个方面25 分，总分100 分，分数越高则知晓水平越高。

（4）皮肤毒性反应：评估方法主要采用中国临床肿瘤学会（CSCO）制订的免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南2021 中皮肤毒性分级方法[9]。①皮疹可分为3 级（G1-G3）表明其严重程度，具体分级标准[13]。G1，皮疹体表面积＜10%，伴或不伴皮肤瘙痒、灼热或紧绷；G2，皮疹体表面积为10%～30%，伴或不伴皮肤瘙痒、灼热或紧绷；日常使用工具受限；G3，皮疹体表面积＞30%，伴或不伴皮肤症状（红斑、紫癜或表皮脱落）；日常生活自理受限。②瘙痒具体分级为：G1，轻度或局部不适，需进行局部治疗；G2，瘙痒强烈或广泛；间歇性发作；抓挠可造成皮肤丘疹、脱屑、肿胀及渗出等改变；日常使用工具受限，需口服药物治疗；G3，瘙痒部位强烈且广泛；持续性发作；明显影响患者的睡眠及日常活动，需服用激素或免疫抑制剂进行治疗。以上分级方法基本对应于美国国立癌症研究院制订的《常见不良反应术语评定标准（CTCAE V5.0）》[8,17-18]，统计时G0 表示无不适症状，以上毒性症状方便明确，方便记录。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 24.0 对数据进行统计分析，符合正态性的连续变量采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验、方差分析（Welch 检验），数据不满足参数检验条件的连续性数据采用“中位数（四分位数）”表示，组间中位数比较采用秩和检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理干预前后健康教育知晓评分比较

结果显示，两组患者健康教育干预前健康教育知识知晓评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者健康教育知晓评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者护理干预前后健康教育知识知晓评分比较（分）Table 1 Comparison of the health education knowledge awareness score before and after nursing between the two groups（points）

2.2 两组患者健康教育满意度评分比较

结果显示，观察组患者满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者健康教育满意度评分比较（分）Table 2 Comparison of the health education satisfaction between the two groups (points)

2.3 两组患者护理干预前后DLQI 比较

结果显示，两组患者健康教育干预前DLQI比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者DLQI 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者护理干预前后DLQI 比较Table 3 Comparison of DLQI before and after nursing intervention between the two groups

2.4 两组患者护理干预前后皮疹反应比较

结果显示，两组患者健康教育干预前皮肤皮疹反应的分级比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者皮疹毒性反应严重程度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.5 两组患者护理干预前后瘙痒程度比较

结果显示，两组患者健康教育干预前皮肤瘙痒反应的分级差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者瘙痒毒性反应严重程度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者护理干预前后瘙痒程度比较Table 5 Comparison of itching degree between two groups of patients before and after nursing

3 .讨论

3.1 开展思维导图健康教育的必要性

数据显示，男性患肺癌的概率明显高于女性，男、女肺癌发病率比例约为3～5:1，与本研究中男、女肺癌患者比例4∶1 基本吻合[7，19]。肿瘤免疫治疗因其靶向性强、副作用小的优点已成为全球抗癌新药研发的主流方向。2018 年以来，随着国产PD-1抑制剂相继在国内上市，ICIs 给肿瘤患者带来新的生机[20]，成为继手术、化疗、放疗后第四大治疗手段[21]。然而ICIs 使得患者获益和信赖的同时，带来的不良反应也不容小觑。有文献[22]指出，皮肤irAES 是免疫治疗过程中最常见的不良事件之一，发生率为30%～50%。其中3 级以上皮肤irAES 发生率为1%～3%，因此给患者的生活和治疗带来了极大困扰。本研究中皮疹发生率和瘙痒发生率略高，分析原因：①跟患者既往有化疗史以及部分患者可能同时合并皮疹及瘙痒症状有关。②跟当前研究对象数目较少，研究周期短有关。由此可见，为了提高患者及家属用药前后的知识储备，促进遵医行为，确保健康教育的质量和有效性，增强其治疗信心和积极性，所以，选择科学、有效的健康教育工具势在必行。

3.2 思维导图式健康教育改善了患者生活质量及减轻皮肤症状

随着现代医学的发展，健康教育的形式越来越多样化，它也是护理治疗工作中主要枝干，对疾病转归与预后起着至关重要的作用。近年来，思维导图在护理管理、教学及临床等方面均有不错的效果[23]。与传统健康教育相比[24]，思维导图式健康教育通过系统的结构图，将具有可视性、清晰的内在关联性的内容展现出来，同时兼顾趣味性和逻辑性，更能激起人们的阅读兴趣。研究表明：以思维导图的形式进行认知教育，可以改善接受化疗的肺癌患者的知觉控制能力，并减轻其症状困扰[25-26]。这与本研究结果一致，本研究中，患者使用思维导图引导的健康教育后，患者DLQI 低于对照组，提示生活质量改善。同时，干预后患者皮肤不良反应尤其2 级的瘙痒及皮疹发生率下降，提示症状减轻。本研究设计思路：主要采用思维导图将肺癌免疫治疗不同阶段患者需要掌握的信息分段呈现出来。包括治疗前的评估、不同药物的不良反应的特点、治疗后皮肤毒性反应分级、以及不同分级对应的护理措施及预防。患者对自己将要经历的治疗过程有了心理预期，增强了对可能出现的皮肤不良反应预见性及心理承受能力，能主动寻求帮助，及时提出自己的需求[27]。患者在接受治疗前我们及时进行健康宣教，使患者及家属认识到肺癌免疫治疗会有副作用，但较低级别的不良反应，通过我们的早期识别和有效干预，同时配合我们医院317 护平台推送的肺癌患者饮食宣教，环境控制等基础健康教育内容，是可以控制的，从而帮助患者更好地完成了整个免疫治疗过程。在治疗间歇期，患者可以通过电话咨询，门诊复查等方式将遇见的问题直接解决，从而提高患者的满意度，改善生活质量和临床结局。

3.3 思维导图式健康教育提高了患者满意度及健康教育知识知晓水平

肺癌的免疫治疗是近些年的治疗新手段，并且我们肿瘤患者年龄偏高，记忆力衰退，对新事物、新知识的接受能力有限。传统的健康教育[28]以口头宣教为主，且缺乏对患者疾病认知的补充，因此健康教育效果并不理想，患者的疾病相关知识掌握的不好，健康教育满意度也不高。有文献指出[29-30]，思维导图引导护理可满足不同文化层次患者的需求，提高患者健康教育效果和遵医行为。国内还有研究显示[31]，思维导图引导的无缝隙护理在肺癌胸腔镜手术中的应用可改善手术指标和提高患者满意度。本研究中，思维导图是在理论结合实践的基础上，梳理出来的内容全面、科学、系统的健康教育手段；责任护士利用思维导图去做评估和健康教育，思路清晰，不会遗漏，提高了护士健康宣教能力；患者及家属看着图表听，护患沟通有了纸质的媒介，患者的注意力集中到宣教内同上，有疑问可以及时提出，出院后也可以根据手册去寻求相应知识帮助，增强了患者的自我护理意识和能力；思维导图丰富的图文、色彩增强了趣味性及逻辑性，便于患者关注和记忆，提高了健康教育的质量。

4 小结

对肺癌免疫治疗的患者实施思维导图主导的健康教育有助于提高患者健康教育知识知晓水平和满意度；提高其生活质量，降低皮肤不良反应的发生率及严重程度，从而改善临床结局。但是，该研究仍然存在一定不足之处：①由于纳入研究对象数目的限制，研究时间短，数据结果跟其他专家研究有一定差距，后期会继续跟进研究，观察临床结局；②随着人们对免疫治疗不良反应研究的深入，指南也会不断地提高和动态更新，相信在不久将来，不良反应的预防和风险评估模型也会诞生，护理对策会更全面，从而为患者带来更多福音。