医院门诊患者调脂药物临床应用情况及合理性分析

张蒙

血脂异常是临床治疗中较为常见的一种代谢疾病,通常是由脂肪代谢和血脂异常引起的血浆脂蛋白升高,主要指血清中总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低。其发病原因与患者自身生活习惯及药物影响等因素有关,严重影响患者身体健康与生活质量。血脂异常与动脉粥样硬化的发生、发展密切相关,是冠心病及缺血性脑卒中的独立危险因素,合理应用调脂药物可减少心血管疾病的发病风险[1]。有报道称,给予他汀类药物治疗后,LDL-C每降低1 mmol/L,心血管事件相对危险性就降低约20%,因此合理使用调脂药物是治疗血脂异常的关键[2-3]。近年来,调脂药物的种类逐渐增多,目前,常熟市中医院所用调脂类药物包括阿托伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、阿昔莫司、非诺贝特、依折麦布、阿利西尤单抗、血脂康及荷丹胶囊,其临床使用情况及效果也不同,随着调脂药物广泛应用,其合理性逐渐受到关注,如何合理使用调脂药物对患者健康尤为重要。本文分析常熟市中医院门诊患者调脂药物临床应用情况,评价其用药合理性,为调脂药物临床安全、有效、合理使用提供参考依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 采取随机抽样的方法,选取医院2020年1月—2022年1月门诊包含调脂药物的处方7 200张为研究资料,已剔除重复患者的重复处方。

1.2 方法 记录患者详细情况(性别、年龄、诊断)、调脂药物类别、名称、联合用药情况等,根据药品说明书、用药标准及用药须知等,评价调脂药物处方的合理性。

1.3 统计学方法 利用Excel软件进行数据归类、排序、整理和统计分析,对各数据资料的结果、比率、构成比进行统计描述。

2 结 果

2.1 患者一般资料 7 200张处方中,患者男4 000例,女3 200例;年龄51～70岁患者居多,占比60.24%,见表1。

表1 调脂药物处方的患者年龄分布情况

2.2 调脂药物处方的疾病诊断情况 7 200张处方主要涉及疾病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、脑血管病和高脂血症,占比为96.21%,见表2。

表2 调脂药物处方的疾病诊断情况

2.3 调脂药物使用频率 7 200张处方中,涉及调脂药物6类10种。他汀类药物使用频率最高为91.03%(6 554/7 200),其中使用频率最高的他汀类药物为阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。其次是肠道胆固醇吸收抑制剂(依折麦布),占比11.58%,见表3。

表3 调脂药物处方分布情况

2.4 不合理处方类型 7 200张处方中,诊断与用药不符/诊断书写不全处方280张(3.89%);用法用量不适宜处方92张(1.28%),主要为给药时间和用量不适宜;存在潜在的药物相互作用风险处方20张(0.28%),见表4。

表4 不合理处方分析

3 讨 论

随着社会经济水平提高,人们生活方式、饮食结构发生较大变化,高脂高热量饮食、吸烟饮酒,加之人口老龄化进展,我国成人血脂异常发生率呈逐年增加趋势,由血脂异常引起的动脉粥样硬化、冠心病、脑血管病患者总数逐年上涨,调血脂是目前防治心脑血管疾病发生和发展的重要举措,且大多数患者需长期用药,因此,临床上调血脂药物使用频率逐年增加,随着调脂药种类和使用频率不断增多,服药期间会存在潜在不良反应和药物相互作用。临床如何合理、安全应用调脂药物,确保药物最大程度发挥效果,成为目前临床研究重点[4]。临床医师应充分掌握各类调脂药物适应证、禁忌证、药物相互作用、不良反应和注意事项等内容,在开具调脂药物时,应详细了解患者基本情况,选择合适调脂药物单用或联用,合理规范用药方案,以提高调脂疗效和用药安全性[5]。

3.1 血脂异常人群的基本情况 血脂异常可见于不同年龄、性别的人群,明显血脂异常的患者常有家族遗传史。随着患者年龄不断增长,血脂异常发生率逐渐升高,且男性人群患病率高于女性。血脂水平也会随着年龄增长而逐渐升高,50～60岁人群血脂水平达到峰值,其后或趋于稳定,或有所下降。中青年男性人群的血脂水平高于中青年女性,但女性患者绝经后的血脂水平会显著升高,常高于同龄男性人群[2]。本文结果显示,≤30岁患者占3.86%,提示人群中血脂异常患者出现低龄化倾向,临床上应注意预防。

3.2 临床常用调脂药物

3.2.1 羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制剂：HMG-COA还原酶抑制剂简称他汀类药物,是目前临床上应用最为广泛的一类调脂药物。他汀类药物通过竞争性抑制体内胆固醇合成限速酶HMG-COA还原酶活性,达到减少胆固醇合成、上调细胞表面LDL受体水平及加速LDL分解代谢的作用,还可抑制极低密度脂蛋白(VLDL)合成,降低血清TC、中密度脂蛋白胆固醇(IDL-C)和ApoB,也在一定程度上降低TG,并轻度升高HDL-C[6-8]。他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和动脉粥样硬化性心血管疾病。目前国内临床常用的他汀类药物很多,如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀等。不同种类与剂量的他汀类药物降低胆固醇的幅度存在较大差别。他汀类药物建议每天服用1次,可在任何时间段,但晚上服用时LDL-C降幅稍有增加。取得预期疗效后应坚持长期服用。如应用他汀类药物后出现不良反应,可更换他汀种类、减少剂量隔日服用或更换非他汀类药物。大多数患者对他汀类药物耐受性良好,少数接受大剂量治疗后可出现转氨酶升高、肌痛、肌炎、血清肌酸激酶升高等不良反应,也有极少数患者发生横纹肌溶解甚至诱发急性肾衰竭。另外,长期应用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险,因此,长期应用他汀类药物期间应注意监测血糖水平。本研究结果显示,7 200张处方中,涉及调脂药物6类10种。他汀类药物使用频率最高为91.03%(6 554/7 200),其次是肠道胆固醇吸收抑制剂(依折麦布),使用频率为11.58%;其中使用频率最高的他汀类药物为阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。阿托伐他汀钙为人工合成的第三代HMG-COA还原酶抑制剂,其进入体内不需经过代谢即发挥生物活性,见效快、调脂作用强、持续时间长。瑞舒伐他汀为目前最新的他汀类药物,不仅可有效改善血脂水平、缩小动脉粥样硬化斑块,且能降低心血管事件发生率和病死率。

3.2.2 烟酸及其衍生物：烟酸也称维生素B,是一种广谱调血脂药。适用于高TG血症和以TG升高为主的混合型高脂血症。烟酸有普通和缓释2种剂型,以缓释型较常用。推荐剂量为1～2 g,每天睡前1次,建议从小剂量(0.375～0.5 g/d)开始,4周后增至推荐剂量。烟酸常见不良反应包括面部潮红、瘙痒和胃肠道症状,偶见肝功能损害、高尿酸血症等。慢性活动性肝病、活动性消化道溃疡和痛风者禁用,糖尿病患者一般不宜使用。烟酸类衍生物阿昔莫司0.25 g,每天1～3次,餐后口服。阿昔莫司不经代谢原型由尿排出体外,因此,其不良反应较少[2]。

3.2.3 贝特类药物：贝特类药物属于苯氧芳酸类降脂药物,适用于高TG血症和以TG升高为主的混合型高脂血症,能降低VLDL和TG水平,在一定程度上也可降低LDL水平、升高HDL-C水平;还可抗血小板聚集、抗凝血、抗炎性反应和降低血液黏度,发挥抗动脉粥样硬化的作用。临床常用主要制剂为非诺贝特、苯扎贝特。常见不良反应与他汀类药物类似。

3.2.4 肠道胆固醇吸收抑制剂：肠道胆固醇吸收抑制剂主要是依折麦布,适用于高胆固醇血症和以TC升高为主的混合型高脂血症,单药或与他汀类联合使用,口服后被迅速吸收,主要作用于小肠内胆固醇吸收的关键蛋白,即胆固醇转运蛋白,有效减少肠道内胆固醇吸收,降低血浆胆固醇水平及肝脏胆固醇储量。研究显示依折麦布联合他汀类药物可同时抑制胆固醇的吸收和合成,2种药物机制互补协同增效,为临床强化降脂治疗提供了一个新型选择,进一步降低急性冠状动脉综合征患者的心血管事件风险。推荐剂量为10 mg,每天1次。该药耐受性良好,常见不良反应为一过性头痛和消化道症状。妊娠期和哺乳期女性禁用。

3.2.5 PCSK9抑制剂 PCSK9抑制剂是近年来研发的新型降脂药物,可单独或联合他汀类药物有效降低LDL-C水平。目前国内已上市的PCSK9抑制剂有依洛尤单抗注射液、阿利西尤单抗注射液,其均需要皮下注射,注射部位为腹部、大腿或上臂,依洛尤单抗注射液每月1次,阿利西尤单抗注射液每2周1次。PCSK9抑制剂常见不良反应有鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染、注射部位红斑、疼痛和淤青等。与所有治疗性蛋白质一样,PCSK9抑制剂存在免疫原性的可能,但并不影响其长期降脂效果,只增加局部注射反应发生率。

3.2.6 中成药：高脂血症并无确切的中医疾病名称,中医典籍中亦无“血脂”及“高脂血症”的称呼,但根据其生理病理及常见并发症,可参考湿阻、痰饮、瘀血、胸痹、眩晕、肥胖等辨治。中医认为血脂异常主要病机是脾、肾、肝等脏腑功能紊乱,导致气机瘀滞痰浊化生、瘀阻脉络[9]。治疗基本原则是化痰、活血、理气。近年来现代医学从抑制胆固醇吸收、合成,促进排泄,影响体内脂质代谢四个方面寻求有效单味中药治疗已取得较大突破。目前,临床用于治疗血脂异常的中成药较多,常用的如血脂康胶囊,可降低TC、TG、LDL-C和升高HDL-C;抑制动脉粥样硬化斑块的形成;保护血管内皮细胞;抑制脂质在肝脏沉积。中药可与其他调脂药物联用提高治疗效果,从而减少不良反应。

3.3 不合理分析 本文结果显示,7 200张处方中,诊断与用药不符/诊断书写不全处方280张(3.89%);用法用量不适宜处方92张(1.28%),主要为给药时间和用量不适宜;存在潜在的药物相互作用风险处方20张(0.28%)。本研究针对出现的不合理用药问题,提出针对性用药建议,旨在提升调脂药物在临床中的应用合理性,减少不良反应对患者机体健康造成的不良影响[10-11]。具体如下：(1)详细了解患者病情,全面评估患者身体各项指标,如患者血脂异常的病因、临床分类及肝肾功能、用药史、过敏史等,如对慢性肾脏疾病患者开具处方时应特别注意避免开出大剂量处方。(2)医师仔细参阅药物说明书,尤其是用药禁忌证与药物相互作用相关内容,防止出现不良反应和不良相互作用。避免单凭经验开具处方,防止用药误导。(3)老年患者多合并多种基础疾病,医师在开具处方时应详细了解患者用药现状,避免由不同科室、不同医师开具的重复用药,以实现合理用药。(4)加强处方用药点评,医院药学部门成立处方点评工作小组,负责处方点评的具体工作成立点评工作小组,定期召开点评会议,鼓励全体药师、医师参与,就存在的处方药物问题进行点评,提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安全[12]。

综上所述,该院门诊调脂药物的应用符合经济、适用原则,但临床应用中仍存在一定不合理应用现象。医院应定期对医师进行专业知识培训,提高患者用药准确性,并及时进行检测,保障患者安全、合理用药。

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