复康方治疗气虚血瘀型缺血性脑卒中静脉溶栓患者的临床效果

龚阳陵,李晓慧,陈鹏

脑卒中是目前世界第二大死亡原因和第三大致残原因,同时也是我国城市和农村的第一大致残和死亡原因,且发病率呈逐年升高趋势[1-2]。而所有脑卒中类型中,缺血性脑卒中约占70%,并具有高复发性等特点,是临床医师面对的常见棘手难题之一[3-4]。目前阿替普酶等重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是临床治疗急性缺血性脑卒中的最为有效的手段,但静脉溶栓后,血管的再通率约为30%,并存在血管疏通后再闭塞等风险[5-7]。因此,探寻更加有效的治疗手段是临床的迫切需求。缺血性脑卒中归属中医学“中风病”范畴,自古以来,中医就对中风展开了深入的探讨。从《黄帝内经·素问》：“仆击偏枯”;及至清代,王清任提出了“气虚血瘀”之说。在当代,众多研究员主张此病根源于虚弱,虚弱则会引起风动、火生,从而导致气血运行紊乱,进而形成中风症状[8]。中医药在治疗“中风病”的历史上,发挥了明显作用[9]。复康方为笔者医院自拟方,在补阳还五汤基础上加减化裁而成,具有益气活血、通经活络、健脾和胃之功效。本研究观察复康方治疗气虚血瘀型缺血性脑卒中静脉溶栓患者的效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月—2023年6月荆州市中医医院收治的气虚血瘀型缺血性脑卒中患者64例,依据随机数字表法分为观察组和对照组,每组32例。观察组男20例,女12例;年龄42～69(55.75±8.98)岁;发病至入院治疗时间1.0～4.5(2.88±0.75)h。对照组男17例,女15例;年龄40～73(56.13±9.26)岁;发病至入院治疗时间1.2～4.3(3.05±0.86)h。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 病例选择标准

1.2.1 中医气虚血瘀型“中风病”的诊断标准：主要症状：①身体半边不遂;②口舌歪斜;③言词不清或失语;④身体一侧麻木。次要症状：①呼吸急促,精力不足,自汗,面色苍白;②心神不宁,咽喉干燥,口渴,盗汗,面颊发红;③头部眩晕,耳鸣,便秘。舌象：舌质淡红或红瘦,或颜色暗淡,或色泽淡白,苔薄,或无苔,或苔白。脉象：脉搏沉细,或细涩,或细数。具备主要症状≥2项,兼具次要症状①②③中≥2项者,舌象、脉象符合,即可确定诊断。

1.2.2 纳入标准：符合急性缺血性脑卒中诊断标准者[2];参考2002年中华人民共和国卫生部所发布的《针对中风病中药新药临床研究的指导原则》框架,符合中医中风中气虚血瘀证诊断者;年龄18～80岁;符合静脉溶栓适应证、无禁忌证,并采用阿替普酶静脉溶栓治疗,溶栓后24 h复查头颅CT未见出血者;溶栓前采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为4～20分;首次出现病症或有既往脑梗死病史,但此次发作前未见残疾者;患者或家属签署知情同意书。

1.2.3 排除标准：既往有脑出血病史者;3个月内有重大卒中病史或合并重大颅脑外伤者;确诊为非缺血性疾病(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿、颅内肿瘤等)患者;2周内需进行大型外科手术者;合并消化道出血等出血性疾病者;伴有巨型颅内动脉瘤或主动脉夹层等患者;凝血功能异常或有出血倾向者;伴有血糖显著异常者(空腹血糖<2.8 mmol/L,餐后2 h血糖>22.22 mmol/L);合并心、肝、肾等重要脏器功能异常者;无法配合完成此次研究或中途退出者。

1.3 治疗方法 2组给予注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG生产)0.6 mg/kg或0.9 mg/kg(最大剂量不超过90 mg)治疗,先予总量10%静脉推注,1 min内完成,其余药量持续微量泵入1 h。24 h后复查头颅CT排除颅内出血风险。无风险者给予硫酸氢氯吡格雷片(乐普药业股份有限公司生产)抗血小板治疗。观察组在阿替普酶静脉溶栓后给予复康方治疗,复康方为荆州市中医医院自拟方,由黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁、水蛭、蜈蚣、炒麦芽、炒山楂、神曲、陈皮、虎杖组成,统一由医院煎药室熬制,煎至100 ml/袋,每次100 ml口服,每天3次,连续服药4周。

1.4 观察指标与方法 (1)治疗前后采用NIHSS评估患者情况,包括意识水平、面瘫、凝视、视野、上下肢活动等,分值越高患者情况越严重;采用改良Rankin量表(mRS)评估患者残障程度,分值与患者恢复情况呈反比。(2)治疗前后分别检测2组患者血清C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平,采用酶联免疫吸附法测定。

1.5 疗效评价标准 依照《中草药新药对于脑卒中疾病治疗的临床研究指导方针》的规定,制定了中医证候评价分值,以评估治疗完成后2组中医证候的改善效果。痊愈：病症、体征完全或基本消退,证候积分降低>95%;显效：病症、体征有明显改善,证候积分降低>70%～95%;有效：病症、体征均呈现好转,证候积分降低30%～70%;无效：病症、体征无明显改善或加重,证候积分降低<30%。证候积分降低率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%;总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 中医证候改善效果比较 观察组中医证候改善总有效率为93.75%,高于对照组的75.00%(χ2=4.267,P=0.039),见表1。

表1 对照组与观察组中医证候改善效果比较 [例(%)]

2.2 NIHSS、mRS评分比较 治疗前,2组NIHSS、mRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周后,2组NIHSS评分与观察组mRS评分较治疗前降低,且观察组NIHSS、mRS评分低于对照组(P<0.05或P<0.01),对照组治疗前后mRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 对照组与观察组治疗前后NIHSS、mRS评分比较分)

2.3 血清CRP、IL-6、TNF-α水平比较 治疗前,2组血清CRP、IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周后,2组血清CRP、IL-6、TNF-α水平较治疗前下降,且观察组IL-6、TNF-α水平低于对照组(P<0.05或P<0.01),2组治疗后CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 对照组与观察组治疗前后血清CRP、IL-6、TNF-α水平比较

3 讨 论

急性缺血性脑卒中是神经内科常见疾病,具有高致残性、高复发性、高病死率等特点,随着医疗技术的发展其病死率明显降低,但其高致残率仍给患者带来沉重的负担,明显影响患者的生活质量,是临床亟需解决的主要问题之一[7]。急性缺血性脑卒中的发病机制复杂,包括兴奋毒性、氧化损伤、钙离子超载、免疫炎症损伤及细胞凋亡等[10-11]。免疫炎症损伤等因素最终导致病灶区域脑组织坏死,同时因坏死脑组织周围血流减少而导致半暗带的存在。而在治疗时间窗内,越早恢复缺血区域血流,挽救的半暗带区域脑组织面积就越大。这是目前治疗急性缺血性脑卒中最为有效的方法,阿替普酶等rt-PA静脉溶栓药物是其中的代表,临床应用广泛。阿替普酶主要成分为糖蛋白,正常生理状态下存在于血浆、血凝块中,对纤溶酶原产生的活化作用低,但当血栓出现时,在纤维蛋白及其复合物的刺激下会快速增强纤溶酶原产生的活化作用,并与血栓表面纤维蛋白结合,构成复合体,进一步激活纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶,使血栓中的纤维蛋白的溶解加快,在短时间内将梗死的血管疏通[12-14]。其半衰期短,给药后5 min,血药浓度降低50%,10 min、20 min后降至20%和10%[13]。阿替普酶虽然临床疗效好、安全性高,但仍存在再通率偏低、通后再次栓塞等缺点[5-7]。因此,进一步探索安全、有效的治疗手段是临床迫切需求。

从古至今,对于“中风病”各个时期的中医学者都呈现出了自身的理论见解[15-17]。在先秦时期,《黄帝内经》文献中就探讨了“薄厥”“偏枯”“偏风”“痱”“大厥”等中风疾病相关的病症名目,如在《素问·生气通天论》中载：“阳气者,大怒则气形断绝,而血聚于上,致使人生薄厥。”《灵枢·刺节真邪》篇云：“若是三虚并偏受邪风,即呈现击仆偏枯症状。”等。到了两宋时期,医学家陈无择在《三因极一病证方论·卷二·叙中风论》中明确“人若受邪风……因此人脏则愈疗难治,倘若经络空虚而受损者,展现出半身不遂,手足无力……由此初步讨论中风病理”,并首次明确“中风”病名。明清时期,楼英率先将中风疾病标明为“卒中”;众多医学家也逐渐赞同“内风说”,并提出了卒中、非风、内虚暗风、内风等名词。如张景岳明确了“内伤积损”的理论,以“非风”为名,对后代产生了极大影响。他明确了“凡此病患者,多因平素不慎重,或七情内伤,或酒色过度……以至于阴阳失衡,精气不交,因此突然昏迷,猛然倒地”的观点,认为情志内伤、过量食用膏肥、年老体弱等因素与中风发病密切相关。清代王清任赞同张景岳的学说,主张“元气亏损为本源”,并在《医林改错》文献中指出：“中风半身不遂,偏身麻木”是“气虚血瘀”所致,揭示了中风疾病本虚标实的病机实质,并倡导用补阳还五汤治疗偏瘫,至今仍为临床常用的方剂之一。

及至现代,诸多中医医家在前人的基础上进一步提出了自己的观点,认为内因肝脾肾诸脏阴阳失调,正气不足;外因七情过度,气候失常,饮食失节等,引动风、痰、火、瘀等阻滞经络[16,18]。在内外因素的共同作用下,进一步演变为中风疾病。中风的病理分类依据其致病因素,可细分为“风痰火过盛证”“风火上犯证”“痰热实腑证”“风痰瘀滞证”“痰湿蔽神证”“气衰血瘀证”“阴虚风扰证”等多种证型。在这些分类中,气衰血瘀型中风是较为常见的一种证型,严重的疾病或长期的疾病会消耗掉个体的原气,气衰则无力促进血液循环,久虚则必瘀,虚和瘀若未能得到改善,那么中风的各种症状便难以痊愈。恢复康复的方案主要采用补阳还五汤作为主方,方中大量使用黄芪补充气血,以达到气旺血行,血畅症缓的目的;当归则具有活血化瘀但不损正气的特点;川芎、桃仁、红花、赤芍与当归共用,以增强活血化瘀的效果;地龙的咸寒属性能入肝,具有良好的行走穿透能力,能通血脉,开通络中的滞气,消除瘀滞以通经活络;同时配以水蛭、蜈蚣、炒麦芽、炒山楂、神曲、陈皮、虎杖等中药。水蛭、蜈蚣均为虫类药,与地龙配合,“借虫蚁搜剔以攻通邪结”,水蛭咸苦平,擅破血而不伤气,蜈蚣辛温,“凡气血凝聚之处皆能开之”,能增强活血通络之功;虎杖苦寒,既能活血化瘀,又能拮抗蜈蚣辛温之性;炒麦芽、炒山楂、神曲配合陈皮,健脾和胃,既能防活血通络药物损伤脾胃之气,又能预防中风应激所致消化道不良反应。诸药合用,有益气活血、通经通络、健脾和胃之功效,不仅强化了活血化瘀之功,使得功效更显,还兼顾了脾胃,使得患者痊愈更速,更加贴合临床应用。

本研究结果显示,观察组中医证候改善总有效率高于对照组;治疗4周后,2组NIHSS评分与观察组mRS评分较治疗前降低,且观察组NIHSS、mRS评分低于对照组,对照组治疗前后mRS评分比较差异无统计学意义。表明复康方可进一步改善静脉溶栓患者的意识水平、面瘫、凝视、视野、上下肢活动等方面,改善患者残障程度,恢复其功能。同时,2组血清CRP、IL-6、TNF-α水平较治疗前下降,且观察组IL-6、TNF-α水平低于对照组,2组治疗后CRP水平比较差异无统计学意义。2组炎性因子如CRP、IL-6、TNF-α均较治疗前改善,且观察组幅度大于对照组,但2组治疗后CRP无明显差异。说明复康方可促进炎性标志物的降解,抑制炎性损伤。

综上所述,复康方治疗气虚血瘀型缺血性脑卒中静脉溶栓患者可明显改善其中医证候,促进患者功能的恢复,降低CRP、IL-6、TNF-α水平。

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