患者需求计划护理干预联合肺康复在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的临床应用效果

张美兰，刘盼盼，王月娥，陈思佳，赵蕾

上海市浦东新区公利医院呼吸与危重病学科，上海 200135

慢性阻塞性肺疾病（COPD）除外不可逆的肺功能损伤，还存在营养不良、循环系统疾病、骨骼肌功能障碍等多种合并症，最终导致COPD 患者运动耐力下降、活动受限，生活质量下降。肺康复治疗可显著改善生活质量，提高运动耐力，是重要的辅助治疗措施之一，然而在医疗工作者管理下的肺康复治疗结束后，大约有80%的患者停止肺康复训练［1］。有研究表明，在肺康复管理之前，对患者进行大量的教育、目标设定，可提高患者的康复参与率、持续参加率，最终达到延长肺康复训练时间、减少急性发作的目的，因此此类护理计划引起越来越多的关注［2-4］。患者需求计划（SNAP）则是以患者需求为中心，反复与患者讨论和反思，明确他们的目标、价值观和未来的治疗偏好，被证明可以显著改善姑息治疗和终末期疾病的最终结局，且在2019 年首次被应用在晚期COPD 患者的护理中［2］，但其在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）肺康复治疗中的应用效果尚不明确。因此本研究通过前瞻性随机对照研究探讨SNAP 护理干预在AECOPD 肺康复治疗中的临床应用效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究选取2019 年9 月—2020 年1 月在上海市浦东新区公利医院呼吸科住院就诊的AECOPD 患者150 例（肺功能分级Ⅰ～Ⅳ级）。采用随机数字表法将患者分为对照组及SNAP 护理组各75 例。SNAP 护理组男58、女17 例，年龄（65.10±8.81）岁，BMI（22.63±3.40）kg/m2；正在吸烟20 例，既往吸烟55例，吸烟指数29.86±20.55；合并高血压50 例、骨质疏松35 例；对照组男57、女18 例，年龄（64.61±9.09）岁，BMI（23.17±3.56）kg/m2；正在吸烟22 例，既往吸烟53 例，吸烟指数29.97±19.81；合并高血压55 例、骨质疏松30 例。纳入标准：①吸入支气管舒张剂后第1 秒用力呼气容积与用力肺活量的比值（FEV1／FVC）<70%，经内科明确诊断为COPD［5］，符合2021 COPD 全球倡议中COPD 诊断标准；患者呼吸系统症状发生恶化，短时间内出现呼吸困难，咳嗽、气喘加重，痰液的性状发生改变则诊断为AECOPD；②意识清楚，能够执行治疗指令；③年龄60～75 岁。排除标准：患有不稳定型冠心病、药物未控制的充血性心力衰竭和高血压病、近期心肌梗死、重度肺动脉高压、既往有运动后晕厥史、影响运动的骨关节病、肝肾衰竭晚期、认知功能障碍。两组在性别、年龄、BMI、吸烟情况、合并症等基础数据方面差异无统计学意义，具有可比性。本研究经上海市浦东新区公利医院临床医学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 SNAP 护理干预 SNAP 护理干预量表包括疾病、社会、心理等16个问题，每个问题按照需要护理团队支持的程度分为“不需要（3 分）”“一点点（2分）”“相当多（1 分）”3 种程度反馈（总分为48 分，评分越高表示自我效能水平越好），通过连续不断的问卷评分调整患者的护理强度，在与患者的不断交流中进行康复及疾病目标的修正［2］。SNAP 护理干预内容包括疾病知识与预后知识培训、生活自理培训、症状及合并症医疗管理培训、心理和社交培训以及患者家属的培训。SNAP 护理组接受干预总时间为12 周，SNAP 评分评估的时间点为入院时、第1～4、8、12、24、48及52周。

1.2.2 常规护理 对照组仅接受传统常规护理，按照临床标准执行，入院后患者接受康复评估、COPD康复及疾病知识健康宣教，临床数据收集及SNAP评分时间同SNAP护理组。

1.3 康复运动强度及方案设计 入院患者治疗后经临床医生评估呼吸道症状消失后开始进行心肺功能评估。按照COPD患者的心肺运动功能水平，制定适合该个体的高强度运动（即Δ50%功率），Δ50%功率=（无氧阈测定功率+极限运动测定功率）/2-功率递增速率×0.75±10。运动方案［12］：每天1 h（分2～3 次完成），每周5 次，共12 周。运动期间无法维持转速55～65 r/min 或肺部出现明显哮鸣音或Borg 疲劳评分大于14分则需暂停运动，直至心率恢复至平静状态，再次开始运动的时间需等待医生的指令。以上康复方案在医院内进行12周，12周后按照同等运动强度调整为居家康复（跑步或踏车）直至随访结束。

1.4 观察指标

1.4.1 临床效果 入院时及第52 周时进行评价。①肺功能：第1 秒用力呼气容积（FEV1）、第1 秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%预计值）。采用德国耶格肺功能仪MasterScreen Pneumo 进行测定，以上各项参数均重复测定3 次，每次间隔时间10 s，收集其最佳值。②6 min 步行试验距离（6MWTD）。③心肺运动功能：峰值运动下的摄氧量（peak VO2）、峰值运动下的心率（peak HR）及运动中最低氧饱和度（L-SPO2）。

1.4.2 肺康复治疗参与率及COPD急性加重发生频率 分别在入院后第4、8、12、24、52 周时进行统计。肺康复治疗参与率为参与肺康复的人数/各组总人数。COPD 急性加重是指患者呼吸系统的症状发生恶化，短时间内出现呼吸困难，咳嗽、气喘加重，痰液的性状发生改变；或患者咳嗽咯痰的症状加重需口服抗生素或糖皮质激素；或经医生评估需要住院治疗［12］。

1.4.3 不良反应 记录患者住院期间出现的呼吸道症状加重、胸闷、胸痛、晕厥、血压下降等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。使用Shapiro-Wilk 检验及Q-Q 点图对数据的正态分布进行检验，服从正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验，SNAP 评分多时点比较采用重复测量的方差分析；加重频率及康复参与率等计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床效果比较 入院时，对照组与SNAP护理组患者的肺功能、6MWTD、心肺运动功能各指标比较差异均无统计学意义。第52 周，SNAP 护理组的6MWTD、peak VO2、L-SPO2、Peak HR 均较治疗前改善（P均<0.05），FEV1%预计值、FEV1未见明改善；且SNAP 护理组的6MWTD、peak VO2、L-SPO2、Peak HR 均高于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表1。

表1 两组肺功能、6MWTD及心肺运动功能的比较（ ± s）

表1 两组肺功能、6MWTD及心肺运动功能的比较（ ± s）

注：与本组治疗前相比，*P<0.05；与对照组同时点相比，#P<0.05。

组别n肺功能FEV1%预计值（%）FEV1（L/min）6MWTD（m）心肺运动功能Peak VO2（mL/min）L-SPO2（%）Peak HR（beat/min）SNAP护理组75治疗前第52周对照组75 57.88±21.26 57.94±21.17 1.54±0.62 1.54±0.71 311.51±69.24 340.79±68.34*#1 235.24±206.31 1 525.47±204.48*#84.44±7.54 89.20±7.52*#133.83±8.50 142.56±9.32*#治疗前第52周134.36±5.25 135.04±5.53 59.43±21.80 58.43±21.83 1.60±0.74 1.58±0.74 308.96±43.17 302.15±41.41 1 223.08±249.13 1 215.33±249.00 84.74±6.63 84.75±6.60

2.2 两组肺康复治疗参与率比较 第4 周，SNAP护理组患者的肺康复治疗参与率与对照组相比差异无统计学意义；而第8、12、24、52 周，SNAP 组的肺康复治疗参与率高于对照组，差异具有统计学意义（P均<0.01）。结果见表2。

表2 两组肺康复治疗参与率比较［例（%）］

2.3 两组COPD 急性加重频率比较 两组患者随访52 周期间，SNAP 护理组中共有19 例次发生急性加重，均为轻度发作；对照组中共有40 例次发生急性加重事件且均为中度以上加重（需口服糖皮质激素或住院接受治疗），两组急性加重例次比较差异具有统计学意义（χ2=12.321，P<0.01）。

2.4 两组SNAP 评分比较 SNAP 护理组的评分随着肺康复治疗时间的延长而提高，第52 周时SNAP护理组的SNAP 评分值分布在42～48 分，高于入院时水平（P<0.05）；对照组随访至第52周时评分分布在19～31 分，与入院时评分相比差异无统计学意义（P>0.05）；第12、24、52 周，SNAP 护理组的SNAP 评分均高于对照组（P均<0.01）。见表3。

表3 两组患者SNAP评分比较（分， ± s）

表3 两组患者SNAP评分比较（分， ± s）

注：与本组入院时相比，#P<0.05；与对照组同时点相比，*P<0.01。

组别SNAP护理组对照组第52周47.31±2.30*#28.31±5.70 n 75 75入院时24.78±4.50 24.31±3.52第4周26.26±5.53 26.78±4.50第12周29.63±5.50*25.98±6.57第24周33.18±4.37*26.38±4.56

2.5 两组不良反应比较 两组患者住院期间均未发生晕厥、胸痛等不良事件；但SNAP 护理组在接受康复治疗第4周时有1人出现运动后血压下降，立即停止运动后血压恢复正常，随后转至心内科接受冠脉造影检查。

3 讨论

肺康复治疗是COPD 疾病治疗的重要环节，根据患者的病情做详细的评估，从而进行一系列有计划的干预测试，包括运动、教育行为、心理及生理状况的改善，以此来提高患者的运动耐力、缓解呼吸困难、改善生存质量［10］。有研究表明，在患者参加肺康复或者康复管理之前，对患者进行大量的教育、目标设定等，能提高患者的康复参与率、持续参加率，最终达到延长肺康复训练的时间，减少急性发作的目的，因此以患者目标为中心的护理计划引起越来越多的关注［4-6］，SNAP 护理计划包括疾病知识及心理照护，是肺康复的另一重要组成部分。对于COPD康复患者而言，其护理方案包括健康教育、生活照料、日常运动、营养、心理护理等常规方案，并涵盖自我管理、居家康复等新兴方案。护理目的是规范患者的生活行为，使其能够在院外长期进行自我护理，坚持科学的行为与生活方式，进而避免疾病恶化。科学评估患者病情、合理筛选护理方案、把握最佳护理时机和制定针对性康复计划是肺康复治疗成功的基础。但是目前临床上使用的护理方案表格冗长、患者接受度低，临床实施存在一定的困难，而患者由于受年龄、视力、文化程度等影响，不能快捷地获取网上及宣传资料的疾病信息，疾病信息来源较少，超过90%的COPD 患者疾病信息主要来自于医务人员［11］，但医务人员受各种原因限制，无法对患者进行逐一深入宣教。而SNAP 计划通过与患者多次深入的交流，了解患者对于疾病的认识水平，疾病治疗的预期，明确患者周围环境及家庭情况，将患者、家属、医生及护理人员紧密连接，还能使患者教育等教学效果得到及时反馈，医护人员通过得到的反馈进一步改善和调整干预方案，促进干预效果。

在AECOPD 患者中开展肺康复治疗仍存在争议［1-2］，主要原因是运动可能诱发气道炎症及小气道阻塞的加重，出现呼吸道症状加重、胸闷胸痛、氧饱和度及血压下降甚至晕厥等不良反应［5］。因此我们将SNAP 护理计划用于AECOPD 患者的肺康复治疗中，希望通过本次研究阐明在AECOPD 患者中开展肺康复治疗的安全性及SNAP 护理计划结合肺康复在患者中的临床效果。研究结果显示，所有患者均未出现出现恶性心律失常、不稳定型心绞痛、晕厥、猝死等不良事件，说明在AECOPD 患者中开展康复训练安全性较好，为临床运动康复治疗AECOPD 间期提供了参考依据。GOLD 指南指出，提高疾病知识的掌握度是减少COPD 患者急性加重的重要措施，是促进患者接受肺康复治疗的有效手段。本研究中SNAP 护理组的SNAP 评分明显高于对照组，这说明通过SNAP 护理方案能够显著提高患者对疾病知识的掌握；同时该组的peak VO2、peak HR、L-SPO2、6MWTD 均优于治疗前；且SNAP 护理组的6MWTD、peak VO2、L-SPO2、Peak HR 均高于对照组，这或可进一步说明SNAP 护理方案联合肺康复可有效减缓COPD 患者的心肺功能下降，改善患者呼吸道症状。综上所述，肺康复联合SNAP 护理能够有效提高AECOPD 患者的临床症状，运动功能，且安全有效。

在本次研究中，与对照组相比，SNAP 护理组在第8 周的肺康复治疗参与率显著提高为68%，12 周时康复的参与度亦可达40%，即使随访52 周后依然保持22.67%的参与率，由此可见SNAP 护理计划可提高COPD 患者肺康复的参与率。这说明在治疗AECOPD 患者时，联合应用SNAP 护理计划可提高患者的肺康复治疗参与率。另外研究结果还提示，随访52 周内SNAP 护理组中共有19 例次发生急性加重，明显少于对照组，这说明SNAP 护理计划联合康复治疗可显著减少COPD 的急性加重，对未来在AECOPD人群中开展康复治疗提供了理论支持。

此外，本研究尚存在一定缺陷：研究为单中心，入组样本量偏少，可能存在一定偏倚性；COPD 病情复杂、影响因素多，治疗结果方面可能存在一定误差；由于肺康复治疗目前的临床作用机制仍不明了，长期随访中患者的居家运动方案无统一标准，可能影响本研究结论的可靠性，因此本研究最长随访期为52 周。故本团队将进一步提高样本量、使用更大数据、多中心的病例对照研究对结果加以验证。随着COPD 患病率的增加，提高肺康复治疗的普及率将是减少COPD 急性加重、改善预后的重要辅助手段，而探寻可靠有效的护理方案，提高康复的依从性是COPD治疗中的重要措施。

利益冲突声明所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明张美兰，刘盼盼：负责论文的撰写和统计分析；赵蕾：负责文章修改；王月娥，陈思佳：负责患者SNAP 护理方案的制订修改、实施，以及数据的汇总整理