彩色多普勒超声对自体动静脉内瘘术前评估的应用价值

朱爱萍，潘万枝，周庆英（通信作者）

（1 南京一民医院超声科 江苏 南京 210019）

（2 德驭医疗马鞍山总医院超声科 安徽 马鞍山 243000）

（3 泰康仙林鼓楼医院超声诊断科 江苏 南京 210000）

终末期肾病是由各种慢性肾脏疾病迁延不愈而来，常表现为肾脏功能的进行性下降，晚期可能出现肾小球功能障碍、代谢性酸中毒等，发病率呈逐年上升趋势且病死率较高，患者主要通过血液透析维持生命，有调查显示5 年内血液透析患者生存率约80%[1]。充足的血流量是血液透析的前提，临床上首先采用自体动静脉内瘘术建立血液透析通路，能在很大程度上减少透析过程中并发症的产生，提高患者的生存率与生活质量[2-3]。彩色多普勒检测过程无创，能提供患者血管的多项数据，既能评估自体动静脉内瘘术术前血管状态是否符合手术要求，指导医生选择最合适的内瘘血管，提高成功率，又能在术后检测血管血流情况，及时发现血管狭窄、血栓等并发症，为临床提供了较大的诊断价值[4]。本研究回顾性选取2021 年6 月—2023 年10 月于南京一民医院行自体动静脉内瘘形成术的76 例慢性肾脏疾病患者的临床资料，分析彩色多普勒在术前对患者血管状态的评估情况，为临床诊治疾病提供依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021 年6 月—2023 年10 月于南京一民医院行自体动静脉内瘘形成术的76 例慢性肾脏疾病患者的临床资料。其中男性47 例，女性29 例，年龄32 ～71 岁，平均年龄（49.39±5.80）岁；平均透析时间（12.40±7.58）月；其中慢性肾小球肾炎40 例，糖尿病肾病19 例，高血压肾病9 例，紫癜性肾炎3 例，药物性肾损害3 例，多囊肾病2 例。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理准则。

纳入标准：（1）患者了解研究内容并签署知情同意书；（2）符合血液透析标准；（3）符合内瘘建立标准[5]；（4）初次行自体动静脉内瘘术；（5）年龄＞18 岁。排除标准：（1）精神疾病或认知障碍患者；（2）合并心脑血管病变患者；（3）上肢血管障碍患者如上肢血管狭窄、血栓等；（4）凝血障碍患者；（5）预计生存期＜6 个月的患者。

1.2 方法

1.2.1 造瘘血管评估 造瘘术前评估患者头静脉和桡动脉血管情况，包括血管内径、管壁、管腔、血流量等综合评价。当血管存在先天性畸形、狭窄、闭塞、斑块的情况时，不可进行动静脉内瘘术。

1.2.2 动静脉内瘘手术方法 选择头静脉与桡动脉吻合术，首先标记血管，嘱患者仰卧，充分暴露术侧上肢，消毒并铺巾，使用利多卡因局部组织麻醉，横向切开头静脉、腕部桡动脉约2 ～3 cm 游离，将头静脉远端结扎离断，放入套管针并使用肝素抗凝，血管钳阻断头静脉近端和桡动脉远端，将两端吻合后松开血管钳，确认无出血进行切口缝合。

1.2.3 彩超检查方法 超声仪器选用迈瑞Resona 8T、迈瑞M7T 评估血管情况，探头频率（6 ～15）MHz。嘱患者仰卧于检查床，使拟行内瘘术的上肢充分暴露，肘关节放松，上肢与躯体呈20°～60°夹角，将前臂涂满耦合剂后检查，探头与皮肤表面保持垂直。检查时动作轻柔，尽量减少因人为加压血管而造成血管挤压，血流状态发生变化的情况。

1.3 观察指标

（1）分析两组患者自体动静脉内瘘术成功率，评价导致失败手术的并发症发生情况；（2）比较两组患者血管情况，包括血管内径、血流、反应性充血指数等；（3）观察术后患者血管形态，包括桡动脉、头静脉形态以及术后血管吻合情况，是否有血肿、血栓形成。

1.4 统计学方法

采用GraphPad Prism 8.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自体动静脉内瘘形成术结果

76 例手术患者中，自体动静脉内瘘形成术成功62 例，成功率81.58%，手术失败14 例，其中血栓形成6 例，术后血肿3 例，成熟不良3 例，吻合失败2 例，总失败率为18.42%。手术成功组与手术失败组年龄与性别构成差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 手术成功组与手术失败组基本信息

2.2 术前血管彩色多普勒指标比较

比较两组术前血管彩色多普勒结果，手术成功组桡动脉内径、桡动脉血流量、桡动脉峰值流速以及头静脉内径均高于手术失败组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间反应性充血指数差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 手术成功组与手术失败组术前血管彩色多普勒指标（ ± s）

表2 手术成功组与手术失败组术前血管彩色多普勒指标（ ± s）

组别例数桡动脉内径/mm 桡动脉血流量/（mL•min-1） 桡动脉峰值流速/（m•s-1） 头静脉内径/mm反应性充血指数手术成功组622.21±0.18 89.30±11.120.69±0.082.26±0.400.78±0.06手术失败组141.53±0.0974.52±9.950.60±0.072.00±0.390.79±0.08 t 13.5024.5734.0802.2270.289 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.0010.0290.774

2.3 自体动静脉内瘘术后血管形态

手术成功组患者术后桡动脉与头静脉吻合良好，吻合口清晰，无血肿、血栓形成，头静脉血液流向呈动脉化改变，动静脉吻合口处向心脏方向血流速度逐渐降低，见图1、图2。

图1 自体动静脉内瘘吻合口图

图2 头静脉血流频谱

3 讨论

终末期肾脏病患者肾功能严重受损，机体代谢障碍，代谢产物在体内堆积，内毒素侵袭各器官，致使多器官功能受损甚至脏器衰竭，危及患者生命。血液透析能代替肾脏代谢患者血液中的毒素，维持机体酸碱平衡，延缓疾病发展，是临床上常用的治疗手段，该手段能大幅延长患者的生存周期[6]。在血液透析过程中血液循环通路的建立至关重要，自体动静脉内瘘术在临床中广泛应用，该项技术是通过静脉与动脉在皮下行吻合术，因血管吻合部分深处于皮下，无外在暴露，故而术后并发症少，同时为血液透析提供了充足的血液供给，具有安全且使用时间较长等诸多优点[7]。在自体动静脉内瘘术前常对患者自身血管进行评估，主要关注血管内径、血管壁、血流量、血管形态等方面，早期的血管检测能为造瘘术提供更好的依据，提高手术成功率；选择最优血管，保证血液通路的使用质量和使用时长，避免反复感染。有研究显示血管狭窄、动脉粥样硬化、血管斑块均能导致内瘘手术失败，因此术前血管检测是必要的[8]。研究表明动静脉内瘘术术后常见并发症有血管狭窄、血栓、血管阻塞、血肿、静脉扩张等，因此术后定期检测血管状态能及时发现并预防并发症的发生，为后续血液透析提供通路支持[4]。终末期肾脏病患者由于长期的代谢紊乱，血管状况一般偏差[9]。因此在术前、术后评估血管常采用物理评估、血管造影剂、彩色多普勒等检查手段，与彩色多普勒相比，直接触诊不易明确血管情况，准确率低；血管造影术属于有创性检查，不适用于频繁检测，且可引起静脉炎等不良反应，费用相对偏高[10]。研究表明彩色多普勒属于无创性检测，安全性高，对血管检测敏感性高，操作简单易重复，能在术前提供准确的血管信息，保证手术成功率，能在术后监测血管吻合程度、血流量、内瘘成熟度等，且及时发现血栓、血管内斑块，延长内瘘使用周期，为患者血液透析提供更大信息价值[11-12]。

本研究选取的76 例手术患者，自体动静脉内瘘形成术成功率81.58%，手术失败率为18.42%，其中失败原因血栓形成6 例，术后血肿3 例，成熟不良3 例，吻合失败2 例。有研究显示，动静脉内瘘术患者相关静脉会逐渐出现管腔狭窄的情况，通常是因为血管内膜异常增生，内膜是由成纤维细胞、平滑肌细胞组织，这可能是术后患者形成血栓的原因之一[13]。对比两组术前血管彩色多普勒结果，手术成功组桡动脉内径、桡动脉血流量、桡动脉峰值流速及头静脉内径均高于手术失败组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间反应性充血指数差异无统计学意义（P＞0.05）。血液透析时，动静脉内瘘至少需有200 ～300 mL/min 的血流量、足够的血管内径才能保证内瘘的正常作用[14]。如患者血管吻合内径＜2.5 mm 则属于内瘘狭窄，易导致血栓形成；内径＞8 mm 的内瘘长期使用会因瘘口增大、血流量过大引发心衰[15-16]。本文结果表明，术前评估桡动脉、头静脉血管情况能提高自体动静脉内瘘术成功率。且结果表明手术成功组患者术后桡动脉与头静脉吻合良好，吻合口清晰，无血肿、血栓形成，头静脉血液流向呈动脉化改变，动静脉吻合口处向心脏方向血流速度逐渐降低，这证明了彩色多普勒超声检查能准确反映术后血管情况，包括血管吻合以及血管内壁、管腔状况，为术后内瘘成熟和内瘘护理提供重要依据。

综上所述，彩色多普勒超声在自体动静脉内瘘术前评估中能准确地探查血管内径、血流量、血管形态，为手术提供可靠信息，能在术前评估手术失败的风险，且诊断过程安全性高、并发症少，值得进一步推广。