人为什么会突然患急性心肌梗死呢

◎文/大连市中心医院冠心病四科主任医师 惠慧

在工作中，经常会有患者问：“大夫，我平时很健康，也没有心脏病，怎么突然得了急性心肌梗死呢？”还有患者说：“大夫，我壮得像头牛，怎么还会得这个病呢？”

的确，急性心肌梗死往往突然发作，甚至没有征兆。然而，一旦发作，病来如山倒，病情极其凶险，甚至导致猝死。为什么急性心肌梗死会突然发病呢？想解释这个问题，需要从冠心病的概念和病因说起。

冠状动脉，是负责给心脏供血的动脉血管，它起源于主动脉根部，分左右两支环绕于心脏表面。从外观上看，心脏的外形如同一个倒置的、前后略扁的圆锥体，而几乎环绕心脏的动脉血管则形似一顶王冠，故谓之冠状动脉。

冠状动脉分为两大主支，分别为右冠状动脉和左冠状动脉。它们分工明确：右冠状动脉主要分布在右心系统，主要负责右侧心肌（右心房和右心室）的血液供应；左冠状动脉发出左主干后又分为前降支和回旋支，主要负责左侧心肌（左心房和左心室）的血液供应。

正常冠状动脉血管腔畅通无阻，从主支到分支，再到末梢的毛细血管，尤似一棵枝叶茂盛的大树，从粗到细均匀变化。但是，一些致病因素，比如高血压、糖尿病、吸烟等，会导致冠状动脉内长出“粥样硬化斑块”，后者会导致血管腔狭窄，进而发生心脏供血不足的现象——这就是冠心病的基本原理。为了便于大家理解，可以做一个类比，比如给农田灌溉。如图所示，池塘中的水相当于人体的动脉血液，输水管相当于冠状动脉，农田自然就是心脏了。正常情况下，池塘水量充足，完全满足农田的灌溉需求；然而，如果输水管因为一些淤泥等污垢阻塞了，农田可能会因为供水不足导致庄稼枯萎；类比于心脏，如果冠状动脉阻塞了，就会导致心脏供血不足，继而发生心绞痛，甚至由于供血中断而导致急性心肌梗死。

心肌灌溉系统

粥样硬化斑块是导致冠心病的主要元凶，正因为它的存在，导致冠状动脉狭窄或者闭塞。但是，冠状动脉不同程度的狭窄，所导致的症状是不同的：如果粥样硬化斑块的体积较小，冠状动脉管腔只发生轻微狭窄，心肌供血不会受到明显影响，患者不会发生明显的临床症状。比如给农田灌溉的输水管，只存在轻微阻塞，不会明显影响供水量，农田几乎不会受到任何影响。

各位读者请注意，如果冠状动脉内有斑块了，而且只是导致冠状动脉轻微狭窄，就绝对安全吗？先不说答案，埋下伏笔，稍后再谈。

冠状动脉内的粥样硬化斑块如同一个小生命，悄悄地出现，亦会默默地长大！此时，如果不积极控制冠心病的相关危险因素，斑块通常会慢慢长大，体积会逐渐增加。当斑块导致冠状动脉管腔狭窄达到50%～70%以上的程度时，就会出现心脏供血不足，且多在运动后发生。

轻中度狭窄

人在运动后（包括爬楼梯、跑步等状态），心跳加速，冠状动脉扩张，心脏也会输出更多的血液来满足人体各器官的需求，然而，因为粥样硬化斑块造成管腔严重狭窄，导致心脏缺血、缺氧，人就会出现胸痛等心肌缺血的症状——这就是典型的心绞痛。患者常会描述：每当快步行走、跑楼梯、慢跑等时候就会出现心脏附近区域疼痛，像一块巨石压迫似的，或像在胸口撒了辣椒面，或出现胸口紧缩样的疼痛；而且这种症状很奇怪，停下来休息片刻，这种不适的症状就消失了。其实，主要原因是静止休息之后心跳速度减慢，心脏的需血量、需氧量减少，心肌供血不足的问题自然就得到了暂时性的缓解。

书归正传，为什么会发生急性心肌梗死呢？再回到给农田灌溉的例子。如果输水管突然完全闭塞了，会发生什么问题？答案很简单：农田中的庄稼因缺水而枯萎。如果冠状动脉突然完全闭塞，并持续30 分钟以上，冠状动脉所供血区域的心肌会因为血液供应中断而坏死，这就是急性心肌梗死。冠状动脉突然闭塞的主要原因是粥样硬化斑块破裂。

急性心肌梗死

典型成熟的粥样硬化斑块主要由两种成分构成，即外层的纤维帽和内部的脂质核心。纤维帽将脂质成分紧紧包裹、贴附在血管壁中。两者的多寡决定着斑块的性质：如果纤维帽较厚，脂质核心较小，斑块则较为稳定，称之为硬斑块；如果纤维帽较薄，脂质核心较大，斑块则不稳定，称之为软斑块。正如饺子：饺子皮像纤维帽、饺子馅则像是脂质核心。有的饺子皮厚、馅小，即便煮的时间长了，饺子馅儿也不会漏出来；而有的饺子皮薄、馅大，稍微蒸煮一段时间，饺子馅便会破皮而出。

冠状动脉内斑块破裂血栓形成

冠状动脉内突然形成大量血栓块，多数是那些“皮薄馅大”的软斑块所导致的。一些日常生活因素，如剧烈运动、情绪激动、用力排便等，会诱发软斑块在冠状动脉内破裂，斑块内的脂质成分破溃到血管腔后能激活凝血系统使血小板大量聚集，从而形成血栓并将冠状动脉完全堵塞，导致血流完全中断而发生急性心肌梗死。

冠状动脉粥样硬化斑块的稳定性和斑块体积无关。换言之，即便是斑块体积较大，甚至阻塞了80%的血管腔，但它若是稳定斑块，患者可能不会罹患急性心肌梗死，或者仅会导致心绞痛发作而已；反之，有些斑块虽然体积较小，甚至没明显影响心肌供血，但它若是不稳定斑块，一旦急性破裂就会诱发急性心肌梗死。

回到上述伏笔：斑块小，不见得安全，如果是不稳定斑块，也会因为突然破裂而导致急性血栓形成，进而完全阻塞冠状动脉，发生急性心肌梗死。这也就解释了有些患者的疑惑：为什么在急性心肌梗死发作之前没有任何不适症状，甚至平时体能耐量、运动能力与正常无异。正是因为粥样硬化斑块体积较小，在未破裂之前并没有明显影响到心肌供血，如此一来，也就不会产生任何明显的临床症状了。

救治急性心肌梗死，时间是关键：时间就是生命，时间就是心肌。越快救治，效果越好，在最短的时间内开通闭塞的冠状动脉是解除症状、改善预后的关键所在。让我们一起关注自己的心脏健康，珍爱生命，守护每一颗跳动的心！