肝硬化病人睡眠障碍与肌少症的关联

代 梅，申友书，赵 菲，张 滢，刘 倩，张心怡，杨 平*，罗亚文

1.遵义医科大学附属医院, 贵州 563000；2.遵义医科大学护理学院

睡眠-觉醒障碍在肝硬化病人中很常见，并且与生活质量受损有关，主要包括失眠（难以入睡和维持睡眠、睡眠不清爽）、白天过度嗜睡和睡眠-觉醒倒置（昼夜节律紊乱）。肝硬化中睡眠障碍的潜在病理生理机制很复杂，主要因素包括肝性脑病（HE）和褪黑激素代谢改变导致的昼夜节律失衡[1]。充足的睡眠对病人的身体健康和生活质量起着重要作用。研究发现，睡眠过短和过长与全因死亡率、心血管疾病、糖尿病和代谢综合有关[2]。此外，睡眠-觉醒异常与骨骼肌损失或肌少症有关[3-4]，但关于这两种情况之间关系的证据相对较少。从生物学上讲，因为睡眠行为与各种荷尔蒙过程和内分泌有关，故而避免不健康的睡眠模式，如避免不适当的睡眠时间和延迟睡眠时间可能有助于预防肌少症[5]。研究表明，睡眠时间短于6 h 或超过8 h 的老年人患肌少症的风险更大[3，6]。因此，本研究旨在调查肝硬化病人睡眠质量与肌少症之间的关联。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022 年5 月—2023 年1 月于贵州省某三级甲等医院住院的130 例肝硬化病人进行肌少症筛查，诊断符合亚洲肌少症工作组2019 公布的诊断阈值。根据典型的临床表现、实验室检查、影像学特征和/或肝脏穿刺活检的代表性病理结果对肝硬化进行临床诊断。纳入标准：年龄20～80 岁；肢体功能正常。排除标准：不同意参加本研究；合并大量腹腔积液且行动不便者；有严重的重要脏器功能衰竭、合并其他消化系统疾病、精神障碍、意识不清的病人；确诊或强烈怀疑恶性肿瘤；瘫痪、长期卧床不起或其他身体功能障碍；严重烧伤或外伤。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

包括年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟和饮酒（自我报告），体质指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）。记录实验室参数，包括总胆红素（TBil）、国际标准化比值（INR）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、纤维蛋白原（FIB）、前白蛋白（PA）和白蛋白（ALB）。

1.2.2 匹兹堡睡眠质量量表（PSQI）

量表包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7 个部分，累计得分为PSQI 总分，采用Likert 4 级（0～3 分）评分，总分为0～21 分。得分越高则睡眠质量越差，总分＞5 分评定为睡眠障碍。

1.2.3 慢性肝病问卷(Chronic Liver Disease Questionnaire，CLDQ)

该问卷是为测量慢性肝病病人生活质量的特异性量表。包括29 个条目，腹部症状、疲劳症状、系统症状、活动症状、情感功能、焦虑症状6 个维度的信度系数分别为0.84，0.90，0.75，0.76，0.84，0.85。其结构效度与原问卷相符，其效标效度与相应条目间的相关系数为0.38～0.55。经证实该量表清晰、有效，适用于评价不同程度的慢性肝病病人的生活质量。

1.3 肌少症诊断标准

肌少症的评估主要从3 个方面进行，即肌肉质量、肌肉力量和身体活动能力的评估。满足第1 项和后2项的其中1 项（即同时呈现低水平的肌肉质量和低肌肉力量/身体活动能力）的病人即可被诊断为肌少症。本研究使用亚洲肌少症工作组2019（Asia Working Group for Sarcopenia，AWGS 2019）[7]建议的身高校正后肌量（height-adjusted skeletal muscle mass）诊断阈值。

1.3.1 生物电阻抗分析方法（bioelectrical impedance analysis，BIA）

本研究选用生物电阻抗法测定四肢肌肉量、骨骼肌质量指数（SMI）。其原理是根据全身导电性测出脂肪、肌肉、骨骼、水分等人体成分。测量前应脱去外套，穿上轻便的衣物，赤脚站在足板电极上，双手握住手持把手进行测定；测量要求在饮食饮水之前，排尽大小便，摘除受试者身上的金属配件，病人能独立站立在仪器 上10 s。SMI≤7.0 kg/m2(男 性)或≤5.7 kg/m2（女性）即诊断低肌肉质量。

1.3.2 手部握力法（handgrip strength，HGS）

采用国产CAMRY-EHl01 电子握力器体能测试仪（广东香山衡器集团），参照美国手治疗协会推荐的握力测定方法：受试者保持坐位或直立位，双足平放于地面，屈髋屈膝90°，屈肘90°。上臂贴于胸廓，前臂尺偏0°～15°，伸腕0°～30°。分别测量受试者双上肢握力，取二者平均值，测量结果以kg 表示。根据AWGS 推荐的标准，当男性＜28 kg、女性＜18 kg 提示为低肌力。

1.3.3 6 m 步速

AWGS 2019 建议测量从移动开始以正常速度行走6 m（没有减速）所需的时间，并将至少2 次试验的平均结果作为记录速度。本研究指导受试者以常规步行速度行走6 m，中途不加速/不减速，记录2 次6 m 步速的平均值。采用AWGS 推荐标准：若步速＜1.0 m/s，则提示为低体力。

1.4 资料收集方法

在病人入院后48 h 内收集相关临床资料，问卷收集时由2 名经过统一培训的研究人员共同完成，向病人说明研究目的、意义、资料的保密性等基本信息，按资料填写要求统一指导；当场回收，文件回收后仔细检查问卷内容是否有错填漏填，当场进行核对补充。测量肌肉功能前，校准仪器，严格遵循测量步骤，牢记注意事项，在固定的位置及环境下进行。

1.5 统计学方法

采用SPSS 29.0 统计学软件对数据进行统计分析。呈正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M(P25,P75)]表示，组间比较采用秩和检验；定性资料用例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析肝硬化病人肌少症发生的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同特征肝硬化病人肌少症发生情况比较

根据AWGS 2019 诊断标准，130 例肝硬化病人中52 例为肌少症（40.0%）。52 例肌少症病人中44 例PSQI 评分＞5 分，占84.6%，而78 例非肌少症病人中58 例PSQI 评分＞5 分，占74.4%。不同特征肝硬化病人肌少症发生情况比较见表1。

表1 不同特征肝硬化病人肌少症发生情况比较

2.2 不同特征肝硬化病人睡眠障碍发生情况比较

按PSQI 分为睡眠良好和睡眠障碍，102 例（78.5%）肝硬化病人发生睡眠障碍，28 例（21.5%）肝硬化病人睡眠良好。不同特征肝硬化病人睡眠障碍发生情况比较见表2。

表2 不同特征肝硬化病人睡眠障碍发生情况比较

2.3 肝硬化病人肌少症影响因素的Logistic 回归分析

以是否发生肌少症为因变量(否=0，是=1)，将单因素分析中P＜0.05 的变量纳入多因素Logistic 回归模型分析。多因素Logistic 回归显示，BMI、FIB 是肌少症发生风险的独立影响因素，见表3。

表3 肝硬化病人肌少症影响因素的Logistic 回归分析

2.4 不同性别、年龄肝硬化病人与肝硬化伴肌少症病人PSQI 评分比较

1）性别：在男性肝硬化病人中，肌少症组的PSQI评分高于非肌少症组（P=0.042）。两组女性病人PSQI 评分比较差异无统计学意义（P=0.703）。2）年龄：＜60岁和≥60岁的肝硬化伴肌少症病人组与非肌少症组PSQI 评分差异均无统计学意义（P=0.273,P=0.543）。见图1。

图1 不同特征病人PSQI 评分比较

3 讨论

本研究探讨了肝硬化病人睡眠障碍与肌少症之间的关系，观察到睡眠不佳与肌少症的发生有关。此外，PSQI 评分高已被证明是肌少症发生的危险因素，与Hui 等[8]的研究相似，提示尚需进一步探究合并肌少症病人中性别与PSQI 的关联。

本研究结果显示，肝硬化伴肌少症病人睡眠障碍发生率达84.6%（44/52），而未合并肌少症的肝硬化病人睡眠障碍发生率为74.4%（58/78），表明肝硬化疾病本身也会影响病人睡眠质量，但探究合并肌少症对肝硬化病人睡眠质量的相关研究较为鲜见。一项招募了419 例慢性肝病病人的研究表明，与睡眠良好的病人相比，PSQI＞5 分的睡眠障碍病人肌少症风险增高39.3%（OR=0.393）[9]。Nishikawa 等[9]探 究 了 慢 性 肝病病人睡眠障碍与肌少症之间的关系，证明了肌少症是慢性肝病病人睡眠障碍的独立预测指标。Tuna等[10]研究发现，简化营养评估问卷评分（食欲感知、食物味道、足以让受试者感到饱腹的一餐分量以及每日膳食数量）与PSQI 评分呈负相关。肝硬化病人的生活质量受多种因素的影响，一方面，病人会出现与肝病相关的多种症状，如瘙痒、疲劳、体重减轻和“思维模糊”，这些症状会干扰病人社交生活，另一方面，当对疾病进展的担忧极大地影响其生活质量时，病人的心理困扰会加重，以上因素都可能是导致睡眠障碍的原因[11]。Ghabril 等[12]研究发现，81%的肝硬化病人存在睡眠紊乱，且对生活质量有负面影响。本研究发现，78.5%肝硬化病人睡眠质量不佳，突出识别和管理肝硬化各个阶段肌少症程度的重要性。

本研究发现,BMI 和FIB 是肌少症发生的影响因素。据报道，肝硬化病人全身性炎症细胞因子水平较高[13]，而肌少症和肝硬化具有相似的病理介质，如慢性炎症、胰岛素抵抗和缺乏身体活动[14-15]。有研究证明，久坐时间的累积量较高与女性促炎生物标志物FIB 水平较高有关[16]。Bautmans 等[17]讨论了住院老年病人血浆FIB 与骨骼肌性能之间的关系，结果发现老年住院病人出现炎症时，肌肉功能明显恶化。另一项研究报告显示，在美国少肌性肥胖人群中观察到FIB 水平升高[18]。但尚缺乏FIB 水平在肝硬化伴肌少症病人中的研究数据，尚需进一步探究其临床意义。

4 小结

综上所述，肝硬化病人中肌少症与非肌少症病人睡眠质量不同。但本研究尚存在一些局限性，首先，该研究是一项单中心研究；其次，PSQI 是睡眠障碍的主观评估方法，本研究未进行睡眠动态记录仪等睡眠客观评估；第三，由于BIA 受病人水合状态影响，将肝病合并大量腹水或明显肝性脑病病人排除在外，可能导致偏倚；第四，本研究的研究对象可能包括影响PSQI评分的轻微肝性脑病病人，这也可能造成偏倚。