国内临床试验参与意愿分析及招募启示

梁梦音,梁嘉恩,张恩恩,陈玲玲,刘玉红

临床试验泛指以人为研究对象的科学研究,以疾病的预防、诊断、治疗、恢复、预后、病因探寻及健康维护为主要目的,作为医学科学研究的重要环节是连接基础研究与临床实践的桥梁。由于拥有庞大的人口基数和广泛的疾病谱系,我国正逐步成为全球最重要的临床试验基地之一[1]。近年来,我国临床试验数量不断增加,在ClinicalTrials.gov注册的临床试验接近40 000项,但是能顺利结题的项目还不到30%。在实施过程中,招募面临着严峻的挑战,招募不到足够的受试者是首要难题和痛点,也是导致试验进展受阻甚至结果无效的常见原因[2]。为了解决这一问题,鼓励更多潜在对象支持临床试验以推动研究成果落地,深入了解个人参与临床试验的意愿和影响因素是必要的。因此,本研究旨在通过对相关文献进行归纳、整理和评述,全面了解我国居民参与临床试验的意愿、影响因素和看法,以期能够为改进招募策略、加快受试者入组以及促进临床试验的顺利开展提供与我国国情相符的理论框架和实践指导。

1 潜在受试者参加临床试验的意愿

有关癌症病人及其家属参与临床试验意愿的研究结果显示,最高意愿为93.3%[3],最低意愿为40.7%[4]。除了常规的对症治疗临床试验,癌症病人也表现出参与其他类型临床试验的意愿。有研究显示,59.2%和57.6%的癌症病人分别愿意参加个人和群体心理治疗临床试验,这表明癌症病人对非癌症类临床试验也持支持态度[5]。而在非癌症病人中,参与临床试验的意愿最高可达80%[6],最低为12.50%[7],整体参与意愿相对于肿瘤及其家属较低。此外,临床试验尤其是Ⅰ期临床试验的开展还需要广大群众或健康人群的支持,相关研究显示公众对临床试验的接受度从52.8%到12.0%不等,显示出较低的意愿[8-12]。

2 社会人口学特征与意愿的关系

多项国内研究明确了与医务人员的良好关系是最明显影响参与意愿的社会人口学特征之一。这些研究指出,受访者对医生的信任度越高,对医务工作者的印象越好,参与意愿越高,并且医生的推荐或者医护人员的关注对参与意愿具有促进作用[6,13-17]。此外,虽然曹烨等[18]没有运用统计学方法来捕捉影响参与意愿的因素,但他们提出了“什么因素对其参加临床试验起关键作用”的问题,在受访者的回答中,“医生的建议”占40.3%。如果医生推荐、医生详细解释试验的副作用及应对方法,或者专家参与并由医生负责招募,调查对象的参与意愿会有所提高,或者会改变原本的想法考虑参加临床试验[3,9,19]。这从另一个角度反映了公众对医生的信任,并提示医生在试验招募中发挥着举足轻重的作用。教育水平也是主要的影响因素之一。研究表明,受访者的教育水平、学历和文化程度越高,参与意愿度越高,可能与其对临床试验的理解能力较强相关[5,14,17,19-21]。此外,男性[8,22]、低收入[6,13,19,21]、年轻[13,19]、就医压力大[19,20]、病情进展或癌症复发[23-24]、对试验认知越深[14,20-22]、丰富的临床试验参加经验[11,14,22,25]、亲属或本人从事医药相关工作[8,14,19]也是值得关注的重点,提示拥有以上特征的人群参加临床试验的可能性越大。值得注意的是,婚育状况也是社会人口学特征之一,有研究分别探讨了其与参与意愿的关系,已婚或与另一半共同生活的受访者参与医学研究的可能性较低[8],有孩子或者配偶的肿瘤病人更有可能参加临床试验[17,24],结果差异可能与研究对象的心理负担和生活压力有关。

一项质性研究通过深度访谈和计划行为理论构建了健康受试者重复参加临床试验意愿的影响因素模型[26]。该研究发现,评价性信念和情感性信念(如“能够轻松地得到物质报酬”“信任”“参加过程愉快”和“感知到参加试验的价值”)影响了重复参加的意愿。同时,社群支持和自我认同(如“来自重要他人的支持”及“重要他人的参加经历”)也是影响因素之一。此外,自我效能感和风险控制(如“自身的专业知识和经验知识”和“对参加试验风险的控制”)也能预测是否愿意参加下一次临床试验。特殊群体“职业受试者”被认为对参与临床试验具有较高意愿,其将参与试验视为一项工作,并更有可能参与后续试验[22]。

3 参加临床试验的看法

3.1 愿意参加临床试验的原因

根据分析,个人利益驱动是潜在受试者参加临床试验的主要原因。研究表明,受试者参与临床试验的主要动机是希望“接受新的、前沿的、最佳的或更有效的治疗方法”[3,6,11-14,17-18,20,23-24,27-34],这与临床试验推动新药物和新疗法进入临床应用的目标相一致。受访者还表示,他们可能会因为医生的建议、对医生的信任或为了满足医生的期望而参加临床试验,再次强调了建立和谐的医患信任关系对提高招募效率的重要性[5,6,8,13,21,23-24,29-33,35]。其他个人利益驱动的因素包括“免费获得药物及检查”[5,13-14,21,30,32-33]和“就诊便利或更好的医疗护理服务”[12-14,24,28,30,33]。过去人们对参加临床试验的看法通常是“能获得额外的补助或赚钱”,特别是对于特殊受试者,如健康受试者,超过90%的人承认参加临床试验是出于对金钱的迫切需求[22]。在儿童临床试验中,监护人同意子女参加临床试验的一个重要原因是“减轻经济负担”,病人特别是肿瘤病人也可能因为“经济补偿”考虑参加临床试验[3,12,14,17]。对于某些病人来说,临床试验可能是最后的选择,当“目前治疗方法无效”时会考虑参加临床试验[18]。这反映了许多癌症病人对治疗的被动接受态度。利他主义一直是西方国家受试者参与临床试验的主要动力因素。近年来,随着临床试验宣传的普及和国民素质的提高,国内受访者也希望通过参加临床试验“为医学事业做贡献或帮助病人获得新的治疗手段”[6,9,11,20,22,28,30,34]。

3.2 拒绝参加临床试验的原因

潜在受试者拒绝参加临床试验的最主要原因是对新药或新疗法的“未知有效性”[3,6,9,11,13-14,18,20-22,28,30-31,33-36]和“潜在风险性”[3,12-14,18,21,23,28,30-31,35-36]的担忧。“担心药物安全性、不良反应或副作用以及潜在风险”和“担心疗效不佳或疗效未知”往往令受访者对参加临床试验望而却步。一些潜在受试者可能对临床试验了解较少,“对试验不了解或偏见”“不敢尝试或不愿意当小白鼠”“认为相关法律法规不完善,权利得不到保障或担心权益受损”和“分配到对照组或安慰剂组”所占比例也比较高[3,5-6,11-12,14,18,23,28,30-31,33-34]。此外,随访安排对个人生活的影响是一个不可忽视的阻碍,如“额外访视影响生活”“复诊或检查频繁”或“没有时间/浪费太多时间和精力”[3,11,13,20,22,36]。与国外相比,我国受试者对个人隐私泄露的担忧较少,只有少数研究提及,而住院病人对隐私泄露总体上持中立态度[21]。

4 改进招募策略

为提高临床试验的入组率和加快项目进展,主动邀请潜在受试者参与试验是一项有效的措施。在这一过程中,需要充分考虑人口学特征、决策动机和担忧对参与意愿的影响,并从中确定招募的重点,以满足潜在受试者的需求并解决困难。这符合目前以“以受试者为中心”的试验理念。以下是根据纳入的研究总结出的几点建议。

4.1 建立信任的医患关系

在我国的医生-家庭-病人关系模式下,病人和家属往往选择相信医生的建议。因此,招募过程中建立与医护人员的信任关系至关重要。研究调查中的受访者们经常提及通过医生或护士的推荐参加临床试验。因此,通过配备有资质和经验的医务人员来介绍临床试验,有助于建立良好的项目印象,减少潜在受试者的抵触心理,并通过提供医学支持和准确解答提问来减轻他们的焦虑,有利于建立潜在受试者对研究者和项目的信任,进而增加他们参与临床试验的积极性。加强培养专职研究型医护人员应成为未来的重点工作。定期开展临床研究和伦理培训,以提高研究者的专业素养,并鼓励医护人员积极参与招募工作,以充分发挥其在建立信任方面的作用。

4.2 发挥家庭支持的积极作用

在我国传统社会中,家族血脉是重要的纽带。在面临重大决策时,中国人倾向于在家庭单位内进行讨论,并在家人的意见和看法影响下做出决定。对于Ⅰ期临床试验的潜在受试者而言,如果得到家人的支持,他们更愿意参与试验,并对项目更有信心。此外,家庭支持可以减少担忧和焦虑,并提高随访期间的依从性[9]。在慢性病病人的自我管理中,家属在膳食调理、积极运动和心情调整方面起到了支持、鼓励和监督的作用。家属的参与可以有效提高病人的治疗依从性,并对疾病控制和参与临床试验的意愿产生重要影响[16]。因此,在招募过程中,为了更好地发挥家属的作用,可以考虑邀请家属参与知情同意过程。让他们了解试验的目的和意义,鼓励其参与沟通并随时提问,争取他们的支持和配合。此外,在日常的科普宣教中,除了面向病人,也应向家属普及临床试验的基本知识。潜在受试者相对更容易接受通过家属传达的临床试验信息,可能会产生事半功倍的效果。

4.3 加强科普宣教和个性化沟通

科普宣教可以通过强化临床试验的认识,消除人们对临床试验“有效性”和“未知性”的焦虑。因此加强宣传推广,提供多种途径让公众全面了解临床试验,应是招募策略坚持的重点。1)继续发挥传统媒介的作用:如举办科普讲座时,除了常规邀请临床试验相关工作人员,还可以邀请参与过临床试验并有良好体验的受试者分享他们的经历,以更贴近受试者的需求;建立临床研究信息管理门户,方便公众随时查阅相关信息;投放公益广告,使公众以平常心对待临床研究的理念。2)邀请有资质的医生通过大众社交平台(如微信公众号)制作情景短视频,生动直观地介绍临床试验的各个环节。

此外,在展示临床试验的正面形象的同时,也需要针对招募对象进行细致的普及工作,以实现更准确有效的招募效果。知情同意过程是一种特殊形式的宣教,医护人员应给予充足的时间向病人解释、回答问题,并提供详细咨询的机会。在知情同意过程中,教育时机、宣教内容和沟通技巧需要个性化,而不是模式化。针对不同的受试者,根据其人口学特征、社会经济背景或疾病状态采用不同的沟通方式[5,12,16-17,19-20,27,33]。例如,对于学历较高、中青年人群,应清晰阐述和回答可能的获益和风险;对于学历较低的人群,应以通俗易懂的方式介绍临床试验的优缺点,避免使用过于专业的术语;对于来自经济和医疗水平较低地区的潜在受试者,医护人员要公平公正地保障他们的利益和待遇,积极获得他们的信任,尽量消除他们的不安感;对于就医压力较大的人群,在知情告知过程中,重点强调利弊,让其在充分了解后做出慎重选择。

改善国内临床试验的招募策略需要综合考虑医患关系、家庭支持、科普宣教、个性化沟通和提供支持等因素。通过有效的措施和策略,可以提高临床试验的招募效率,加快项目的进展,为病人提供更好的治疗选择。

5 小结

临床试验数量增多与成果落地困难之间的矛盾不可忽视。了解潜在受试者的参与意愿、尊重他们的选择并采用人性化的招募手段,可以维持积极态度并鼓励他们主动参与,形成良性循环招募体系。根据以“以受试者为中心”的试验理念,考虑人口学特征、决策动机和担忧对参与意愿的影响,并从中确定招募的重点,能够提高临床试验的入组率和加快项目进展。在未来的研究中,可以进一步探索如何优化招募策略,满足潜在受试者的需求,并解决他们的困难,以促进临床试验的顺利进行。