育龄期女性甲状腺癌病人生育忧虑的研究进展

李婷婷,李晓琴,杨如美

甲状腺癌(thyroid carcinoma,TC)是临床常见的内分泌系统恶性肿瘤之一[1]。国外2022年的一份研究显示新发甲状腺癌症病人近5 000例,其中女性发病率比男性高2.68倍[2]。女性甲状腺癌的发病年龄在20～35岁[3-4],正是女性生育年龄段,大部分病人存在生育需求;女性甲状腺癌发病率高与雌激素或雌激素受体激动剂刺激TC细胞的增殖有关[3]。 2021年我国已经进入深度老龄化社会[5],为提高人口出生率,国家相继出台鼓励生育二孩的一系列政策,存在生育需求的女性比例随之逐步升高[6]。育龄期女性甲状腺癌病人在长期随访过程中大部分存在生育忧虑,主要与术后甲状腺激素抑制治疗及131碘(131I)治疗对妊娠母体及胎儿发育有一定影响[7]。国内外研究中对于育龄期女性甲状腺癌病人生育忧虑的关注较少,本研究旨在对育龄期女性甲状腺癌病人生育忧虑的研究进展进行综述,分析其相关影响因素及干预策略,以加强医护人员对育龄甲状腺癌女性病人生育问题的关注,为今后建立生育忧虑干预策略提供依据。

1 甲状腺癌生育忧虑的概述

生育忧虑的概念最早是2005年由国外学者Wenzel等提出,“reproductive concerns”表达的是癌症幸存者担忧其生殖能力,生育忧虑往往存在那些愿意生育却尚未生育的病人中,尽管她们所患癌症类型不同,但其对生育状况的不确定性均存在负面情感,比如愤怒、愧疚、担忧等[8]。2012年,Gorman等[9]运用质性研究的方法得出生育力、自身健康、子女健康和抚育、伴侣关系、对不孕的接受程度、怀孕等是癌症病人生育忧虑的主要内容。目前国内癌症病人生育忧虑的概念尚未形成统一,2016年乔婷婷等[10]认为:生育忧虑即个体对生殖及儿童护理方面的担忧,包括对生殖能力、自身健康、儿童健康及儿童护理等方面的担忧。育龄期甲状腺癌女性病人由于甲状腺腺体的切除,病人需要终身服用优甲乐等药物,部分病人需进行131I放射治疗[11]。病人术后行131I治疗可能会出现慢性健康问题,如短暂月经紊乱、绝经及更年期提前等[7]。甲状腺癌术后长期服药所带来的不良反应使育龄期的女性的压力持续升高。研究表明,抑郁症的发生与生育忧虑存在正相关,是年轻抑郁症病人重要的预测因素[12]。围术期对育龄期女性甲状腺癌病人进行针对性的心理干预和健康指导是改善病人生活质量的重要措施。

2 育龄期女性甲状腺癌病人生育忧虑现况

在过去的几年里,甲状腺癌的发病率一直在上升,女性的甲状腺癌发病率高于男性[2]。良性结节一般可通过手术切除,预后良好;对于手术无法切除的或已有转移趋势的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)131I是PTC目前最重要的辅助治疗方法之一,131I治疗可有效去除PTC术后残余甲状腺组织,还可以观察甲状腺球蛋白水平的变化,降低甲状腺癌的复发以及病灶的转移[13-14]。然而由于病人对于131I了解的欠缺,大部分人认为放射性碘会对人体器官造成不可逆性损伤。尤其对于有生育计划的女性而言,认为放射性元素会对胎儿健康造成危害,相关质性研究提示,131I治疗是否会影响其性生活、妊娠以及哺乳是女性甲状腺癌病人非常关心的问题[15]。吴爽等[16]选取的调查对象为212例年轻女性甲状腺癌病人,研究表明育龄期女性甲状腺癌病人生育忧虑总分为(65.73±12.36)分,总体水平偏高,而在各维度得分中,得分最高的是子女健康维度。冯云碧等[17]调查发现育龄甲状腺癌女性病人生育忧虑总分为(52.98±13.60)分,其中年轻未育女性较已生育女性生育忧虑总分更高。李慧等[18]研究的结果表明我国现阶段关于患癌女性生育相关的知识来源与获得途径相对匮乏。Vanstone等[19]的研究表明在育龄期患癌女性对生育保护知识有较高的需求;当无法获得相关知识或是获取不到正确的生育知识则会加重患癌女性的生育忧虑水平。目前甲状腺癌术后病人在受孕能力、怀孕进程中受甲状腺功能不足或紊乱的影响,这一问题受到越来越多人的关注。但目前研究仍在初步阶段,需要更多研究来了解育龄期女性甲状腺癌病人生育的相关心理压力。

3 生育忧虑相关评估工具

3.1 一般资料调查表

该问卷一般包括。1)人口学资料:研究对象的年龄、生育史、职业、婚姻情况、经济情况、文化程度等;2)疾病相关资料:手术方式、病理类型、术后时长、辅助治疗方案、月经情况、生育计划等。

3.2 病人健康问卷-9(Patient Health Questionnaire 9,PHQ-9)

该问卷是一个抑郁障碍自测表格,简便且有效。在辅助诊断抑郁症方面可信度较高,对抑郁程度的评估有较好的信度和效度。量表有9个条目,采用Likert 4级评分(0～3分),总分为27分,得分越高说明抑郁程度越严重[20]。临床使用中文版PHQ-9量表能够对甲状腺癌育龄期女性生育忧虑的严重程度进行评估,缺乏特异性,但可以为临床研究提供参考。

3.3 生育忧虑量表(RCS)

是Wenzel等[21]在2005年开发的评估工具,针对因疾病和(或)治疗而损伤生育能力的病人进行生育忧虑水平评估,共14个条目,仅“生育能力”1个维度,以Likert 5级形式进行评分,共计56分,0分“完全不”至4分“非常”,分数与生育忧虑水平成正比;该量表信度、效度较好,内部一致性达到0.91。但该量表对疾病的选择有局限性,多数用于妇科恶性肿瘤病人,而且目前国内没有检索到汉化版。

3.4 癌症后生育忧虑量表(Reproductive Concerns After Cancer,RCAC)

RCAC主要用于测评年轻女性癌症病人的生育忧虑水平,共包含18个条目及6个维度:生育能力、配偶知情、子女健康、自身健康、疾病接受及备孕,采用Likert 5级评分,1～5分分别代表“非常不同意”至“非常同意”,总分为90分,所得分数与生育忧虑程度成正比[22]。国内目前使用较为广泛的是2017年我国学者乔婷婷等[23]改进后的汉化版RCAC,该量表效度指数为0.91,各条目内容效度指数为0.800～1.000,Cronbach′s α系数为0.792,重测信度为0.956[20]。中文版RCACS同样也是6个维度,总计18个条目,即备孕、怀孕能力、配偶知情、子女健康和自身健康的忧虑以及不孕接受度。量表满分为90分,答案采用Likert 5级评分法,“非常不同意”至“非常同意”分别计1～5分,最后分数越高,代表病人生育忧虑程度越高[23]。中文版RCAC虽被广泛使用于癌症术后女性生育忧虑的评估当中,但其对不同癌症疾病的使用有效性还需要进一步验证,以便结合疾病的特点更加能提高该量表的特异性。

4 育龄期女性甲状腺癌病人生育忧虑影响因素

4.1 一般人口学资料

多项研究表明,年龄、文化程度、家庭幸福程度、经济水平等与生育忧虑的程度密切相关。高文君[24]研究发现病人生育忧虑水平随着年龄的增长而逐渐下降;文化程度本科及以上的病人生育忧虑水平高于文化程度专科以下者;未婚病人高于已婚病人和离异病人;冯云碧等[17,25]研究显示,年龄越小的癌症病人生育忧虑水平越高。焦虑原因可能为文化程度较高的女性在确诊甲状腺癌后无法对相关信息的获取得到满足,或是了解信息渠道较少,因此出现焦虑或抑郁,继而生育忧虑升高;年轻的癌症病人对于孩子的期盼更加强烈故而生育忧虑水平较高。针对焦虑的研究结果目前国内还有较大争议,地区与文化的不同也给研究带来了许多差异,因此临床医护人员应该根据病人的文化程度,文化差异等进行病例资料收集、心理疏导、健康宣教以满足不同人群的需要,从而降低癌症病人的生育忧虑。

4.2 疾病的治疗

甲状腺癌术后重要的辅助治疗手段是131I治疗[26-28],研究表明接受131I治疗的病人较未接受治疗的病人生育忧虑评分更高[29]。而多项研究中表明女性病人经131I治疗后会出现月经失调,因为131I治疗会一定程度上影响卵巢功能,从而影响月经周期[11,30]。张丽娟[29]研究明确表示分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)术后病人妊娠前末次131I治疗与怀孕之间>1年自然流产风险小于治疗与怀孕之间小于1年的风险;DTC术后病人进行131I治疗与自然流产、人工流产、死产/胎无显著相关性。故病人进行131I治疗后,建议病人在1年内避免生育。

4.3 子女数与生育意愿

我国的传统思想认为孩子是家庭的纽带,没有孩子的家庭并不完整,这样的想法加重了女性的生育负担;而核心家庭结构需求得到满足的家庭,女性的生育压力较低,减少了生育焦虑,增加了家庭和谐的程度。孔垂芳[31]研究表明未生育者较已生育病人更容易产生生育忧虑,子女越多生育压力越低,忧虑也越低。冯云碧等[17]研究中发现,受调查的病人中有生育意愿的女性病人占65.8%,担忧自己的生育能力、怀孕及生育后孩子健康等问题是有生育意愿的年轻女性病人,而更关心疾病对健康的影响和疾病转归情况的是没有生育计划的病人[17]。因此有生育计划的女性更看重疾病是否对孩子造成影响而非自身疾病的预后情况。

4.4 心理因素

甲状腺癌女性病人手术前后出现焦虑的心理变化,从而导致睡眠、社交功能等障碍;影响癌症病人生育忧虑的危险因素有抑郁、焦虑及心理压力等负面情绪[32]。产生的原因包括以下两点:其一,因癌症治疗而影响生育,造成心理压力过重,又无法排解从而引起抑郁[19,32];其二,辅助治疗扰乱下丘脑-垂体-卵巢功能与性激素水平,引起女性月经周期紊乱,造成了病人心理负担加重[29]。乔婷婷等[33]研究表明年轻女性癌症病人轻度抑郁者仅占23.20%,其余均为中度、重度甚至极重度抑郁病人。与Gorman等[32]调查结果一致,由此可见,生育忧虑是引起年轻女性癌症病人抑郁的重要风险因素。

4.5 家庭功能和社会支持

家庭功能即家庭的作用,是家庭中每个成员的各种需求得到满足的一个不可分割的整体,表现为各家庭成员间给予彼此支持、关爱、相互情感沟通和共同应对应激生活事件与压力源[32]。在疾病治疗与后期康复过程中,育龄期女性的心理在多重压力的影响下往往更加脆弱,他们渴望得到来自家人的情感支持,特别是爱人的理解与支持[34]。研究结果显示,甲状腺癌病人面对疾病问题存在沉重的心理负担,多数病人渴望得到家人和社会的支持[36]。也有研究显示,有效的家庭、社会支持可以较大程度缓解癌症病人的心理压力,从而降低生育忧虑[37]。因此,家庭是病人康复过程中温暖的避难所,病人生存信念的提升与家人的陪伴与支持密不可分。在社会支持方面,目前较为普遍和有效的社会支持来自医院,病人可以从医务人员处获得更多的专业信息和知识[38]。因此,癌症病人的家庭情况是医务人员不容忽视的重要环节,多与家属沟通交流,调动整个家庭共同面对疾病的积极性,运用实用有效的健康教育,促进病人家庭功能的提升;同时医疗专业人员应保持人文关怀,主动倾听病人的烦恼,并提供科学的心理疏导,也可以建立病友交流群,通过真实事例,达到相互鼓励的效果[39]。

5 育龄期女性甲状腺癌生育忧虑的干预策略

5.1 提供信息支持

葛婧[40]通过研究得知,对于甲状腺癌术后生育的相关知识,病人的回答正确率仅为20%,虽然互联网的普及让病人所需要的知识更加便捷,但是互联网上的信息权威性不高,绝大部分病人认为临床医务工作者提供的指导和帮助更具有可信性。有调查发现早期进行专家咨询是降低病人生育忧虑及提高生活质量的有效策略[18];同时也在提供疾病相关信息、治疗方法及护理措施,亲密强化治疗等方面对病人及其家庭成员均具有深刻影响[41]。对病人及家属进行长期、系统的信息支持和亲密的强化治疗,不仅可以帮助病人缓解其负面情绪、获得生育信息支持、提高生活质量及家庭功能、降低生育忧虑水平[42-43],还能够获得相关案例,为研究提供数据支持。采用的方法:住院期间使用微信官方账号或健康手册等形式进行信息干预,在病人即便是出院,也仍然有长期且稳定的信息获得渠道。

5.2 心理干预

建立在心理学理论基础上的积极心理干预,此种干预模式的基本思想为,心理干预不是旨在减少心理症状,尽可能最大程度利用人自身的积极潜力,改善情绪、认知或行为。让病人自己内心的声音帮助其消除阻碍道路的障碍,让病人符合内部自我实现[44]。癌症对于女性病人而言是一个重大的精神刺激,即使甲状腺癌相较于其他癌症恶性程度较低,但是治疗方式依然会产生多重心理压力。因此,积极心理干预对育龄期女性病人就正确认识疾病、缓解忧虑情绪、提高家庭支持尤为重要[45]。正念疗法、意义疗法、希望疗法、快乐疗法、幽默疗法等都是目前积极心理干预的主要措施;以正念为基础的正念减压疗法是一种系统的冥想训练方法,此方法能有效缓解个体压力,强化情绪管理,从而提高个体身心调节能力[46];在国外的一些癌症护理中正念减压疗法已被广泛应用,且取得了积极的治疗效果;国内王丹丹等[47]在干预育龄期女性癌症病人生育忧虑问题时采用正念减压疗法进行效果分析,在干预前后90 d,分别采用RCAC量表测量了干预前和干预后两组的生育忧虑数据,得出年轻女性癌症病人的焦虑可以通过正念减压疗法得以有效缓解。由此可见,病人关于生育的心理反应变化和需求在各个阶段表现有所不同。在癌症发病初期应给予病人更多的倾诉机会,建立病人的生育信心;治疗期病人往往需要更多的心理支持,要鼓励其积极配合治疗;术后降低心理压力,减少抑郁等消极情绪。

5.3 家庭护理干预

女性癌症病人当面临治疗、康复、生育及家庭照护等方面的问题时,会有沉重的心理负担,因此提升病人的生存信念和降低生育忧虑与家人的理解和支持密不可分[48]。家庭护理[49]是以家庭成员为服务对象,通过对病人进行有针对性的家庭护理,病人及家属的心理健康及家庭功能等均得到了有效提高,随着家庭功能的提高,也改善了病人治疗顺从性及生育忧虑等问题。张金俊等[39]研究结果显示,来自家庭、医院、社会的支持对病人积极应对具有十分重要的意义。医务人员可引导家庭成员树立良好信念、建立生育信心,帮助病人积极适应变化,对病人给予针对性指导。但是目前基于我国国情基层的医疗力量相对欠缺,基础保健人才短缺[50],家庭护理模式尚未普及,还需要更深入地探索及应用。

5.4 生育力保护

生育力保护[51]是一种帮助怀孕的技术,通过手术、药物或冷冻技术干预精子、卵子或性腺。保护其生殖内分泌功能,并最终生育后代。目前仍有较大部分的良性肿瘤和慢性疾病的后续治疗及辅助治疗,也会造成卵巢过早衰竭,因此不仅恶性肿瘤,包括以外疾病生育力保存的适应证也在逐步增加[52]。美国肿瘤协会建议,尽早向癌症病人阐明治疗带来的生育风险,并向病人推荐适宜的生育力保存措施[53];目前常用的保存生育能力的方法包括冷冻胚胎、冷冻卵母细胞、冷冻卵巢组织等。胚胎冻存试管婴儿[54]是指提取成熟卵子后体外受精冷冻保存,当病人有受孕意愿且符合移植条件时,再将受精卵冻融后进行体内移植。研究表明,年轻病人胚胎冻存试管婴儿的冻存率>90%,是目前生育成功率最高的辅助生殖技术[55]。因人、因病而异选择最合适的生育力保存方法,能有效缓解女性癌症病人的生育忧虑,增加生育信心。

6 讨论

育龄期患甲状腺癌的女性其生育忧虑包括生理、心理、社会等多方面因素。因此,医护人员在治疗疾病的同时,关注病人术后心理变化尤为重要,对其生育忧虑问题的评估亦须加强,并采取及时和有针对性的干预措施,提高病人治疗配合度和信心,给予相关知识获得渠道,从而降低生育忧虑水平。

生育忧虑是影响女性癌症病人生存质量的重要因素,而生育忧虑与其心理变化密切相关,国内关注育龄期甲状腺癌病人生育忧虑的文献较少,也未形成较为系统的针对癌症病人生育忧虑的干预方法。因此,医务人员自身应该增加甲状腺癌女性病人生育忧虑的相关知识的掌握,并且加强对女性病人生育信息的宣教,以满足病人的生育信息需求,引导病人树立生育信心,从而降低病人的生育忧虑。

7 小结

相较于国外,我国生育忧虑研究起步较晚且相关文献较少,而育龄期甲状腺癌女性病人的生育忧虑就更加稀少,还未形成系统的干预体系。但越来越多的医务人员开始关注及参与到预防和治疗癌症病人生育忧虑问题上,结合国情积极开展相关研究,相信评估与干预的系统化体系的形成指日可待。