基于Meta 分析的复方龙血竭胶囊治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛（心血瘀阻证）的药物经济学评价

王一竹 张 蕾 李晓宁 崔 鑫 谢雁鸣

稳定型心绞痛属于冠状动脉粥样硬化性心脏病范畴，是指由于冠状动脉粥样硬化导致血管腔狭窄程度达50%～75%，受应激因素诱发导致心动过速使心肌负荷增加，引起暂时性心肌的血、氧供应不足，出现的胸骨后疼痛或不适，甚至出现疼痛横贯前胸，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部，可进展为急性心肌梗死[1-6]。全球范围内，冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛患者约1.26 亿人（每10 万人中有1 655 人），约占世界人口的1.72%。男性比女性更易患病，发病率随着年龄的增长而增加。到2030 年，患病率预计将超过每10 万人1 845 人[7]。

近年来，西医治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛主要包括药物治疗和血运重建（手术）两个方面，均有明显疗效；中医有着悠久的防治心绞痛的历史和经验，药物治疗主要有缓解症状、改善缺血及预后等作用。但目前无论西医治疗或中医治疗均存在一些局限和难点，如中药本身的安全性问题、临床应用需要精准定位；西药多单靶点作用，联合使用容易造成患者依从性不佳；手术后再狭窄的可能等[1-6,8]。

复方龙血竭胶囊为傣药，经中医药专家指导通过配伍三七和冰片，可弥补龙血竭临床应用中的不足，功效为活血化瘀、通窍止痛，用于稳定型心绞痛心血瘀阻证患者治疗中。《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》[5]由中华中医药学会心血管病分会发布，推荐其适用于冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛的“心血瘀阻证”。

目前，临床研究尚缺乏复方龙血竭胶囊的药物经济学评价，本研究基于Meta 分析的复方龙血竭胶囊治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛（心血瘀阻证）的疗效指标心绞痛疗效显效率进行经济性评价。循证经济学评价在中医药研究中起着至关重要的作用，对医患双方选择最优的治疗方式，促进临床合理用药，实现医疗资源的有效配置和利用至关重要。这种评价方法基于循证医学的原则，结合经济学评价的工具和框架，通过综合现有的临床试验和经济学研究，以评估中医药治疗的效果和经济效益。

1 资料与方法

1.1 效果指标获得

本研究效果指标来源于已完成的Meta 分析报告，疗效指标为心绞痛疗效显效率。根据2002 年版《中药新药临床研究指导原则》[9]标准：心绞痛显效定义为主要症状消失，心绞痛积分减分率需在70%以上，心电图恢复正常或接近正常水平。

1.2 成本参数获得

本研究从卫生体系角度出发，考虑使用复方龙血竭胶囊治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛（心血瘀阻证）带来的卫生资源的消耗和患者的获益情况。根据Meta 分析，两组治疗方案安全性较好，所以不考虑两种药品不良反应的处理成本。

1.2.1 药品成本 试验组使用复方龙血竭胶囊，对照组使用复方丹参胶囊。计划使用米内网2021 年最新公开中标价确定两种药品价格。将各地中标价格的均值作为药品价格的基准，通过计算不同治疗方案的平均药品成本，可以评估其在经济性方面的表现。对于敏感性分析，可以考虑使用最高和最低中标价格作为极端情况来评估药品价格的影响。通过比较不同价格范围下的成本-效果结果，可以了解药品价格变动对研究结论的影响程度。在进行基础分析时，由于模拟时间较短，不考虑贴现。药物剂量根据效果指标来源的Meta 分析数据进行计算。

1.2.2 不同干预措施的直接医疗成本 从卫生体系角度出发，进行经济性评估时，需要考虑直接医疗成本和药物成本等因素。在直接医疗成本方面，可以按照实际发生的成本对医师服务费、检查费、治疗费等进行计算。这意味着将实际发生的费用纳入经济评估模型中，以准确反映发展医疗资源的使用成本。而在药物成本方面，可以根据实际使用的药物剂量和价格来计算。这意味着需要考虑药物的购买价格、用药频率和使用持续时间等因素，以获得实际的药物成本。从已发表的研究中可获得治疗的成本费用，根据2017—2019 年居民消费价格指数（CPI）[10]进行价格计算，得到冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛的平均治疗费用。并计算两种治疗方案的直接医疗成本。2021 年11 月于米内网数据库检索得到复方龙血竭胶囊与复方丹参胶囊的药品价格情况见表1。

表1 药品成本信息

从2021 年由张学斌等[11]发表的研究中获得治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛的平均治疗费用，基础值为2 184.00 元，最小值为482.00 元，最大值为5 997.60 元，由于该研究开展时间为2017年，与目前消费价格不同，为更贴近目前医疗保健消费价格，本研究根据2017—2019 年的CPI 进行价格调整，得到治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛的平均治疗费用，基础值为2 332.58 元，最小值为514.79 元，最大值为6 405.63 元。复方龙血竭胶囊组治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛的直接医疗成本=平均费用+复方龙血竭胶囊费用，基础值为2 786.18 元，最小值为940.67 元，最大值为7 300.23 元；复方丹参胶囊组治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛的直接医疗成本=平均费用+复方丹参胶囊费用，基础值为2 451.02 元，最小值为527.39 元，最大值为6 599.67 元。

1.3 经济性评价

在研究中，使用软件TreeAge Pro 2018 构建决策树模型结构，并进行成本-效果分析和敏感性分析。基础分析使用成本-效果分析的方法，用于评估治疗方案的经济性和疗效。并基于2020 年的人均可支配收入（32 189 元[12]）为阈值假设，测算增量成本-效果比。在敏感性分析中，考虑了两种药物的单价、患者的服药依从性、服药天数以及两组效果参数等多个变量（表2）。两种药品价格的基础值、最小值、最大值参考米内网中标价。两组效果参数基础值参照Meta 分析，研究中采用了基础值上下浮动20%作为效果参数的上下限。通过对这些变量进行不同取值的模拟，可以评估其对研究结果的影响，并进一步验证结果的稳健性和可靠性。单因素敏感性分析的结果以旋风图展示。采用二阶蒙特卡洛模拟进行概率敏感性分析，进行1 000 次蒙特卡洛模拟，验证不同概率下的结果差异，并使用成本-效果可接受曲线展示概率敏感性分析结果。

表2 单因素敏感性分析参数设定

2 结果

2.1 Meta 分析心绞痛疗效显效率

两项研究[13-14]干预措施为复方龙血竭胶囊vs.复方丹参胶囊，研究间同质性较好（P=0.46，I2=20%），采用固定效应模型进行分析，结果显示：复方龙血竭胶囊治疗稳定性心绞痛的显效率优于复方丹参胶囊[RR=1.53，95%CI（1.11～2.09），P=0.009]。见图1。

图1 心绞痛疗效显效率森林图

2.2 成本-效果分析

将复方龙血竭组和复方丹参组治疗方案的费用及效果参数代入模型结构进行成本-效果分析。复方龙血竭胶囊组和复方丹参胶囊组的直接医疗成本基础值分别为2 786.18 元和2 451.02 元，效果分别为31%和20%，复方龙血竭胶囊组的成本高于复方丹参胶囊组，但获得的效果上有明显的优势，增量成本为335.16 元，增量效果为11%。两组的增量成本-效果比为3 046.91 元，即相比于复方丹参胶囊，使用复方龙血竭胶囊治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛（心血瘀阻证），每多使1 例患者达显效疗效需多花费3 046.91 元。

如果患者的意愿支付（WTP）价格高于3 046.91 元，则复方龙血竭胶囊更具有经济性，否则复方丹参胶囊更具有经济性。以2020 年人均可支配收入（32 189 元）为基础分析的参考阈值，研究得出的增量成本-效果比小于人均可支配收入的10%。因此，可以认为在这个假设下，复方龙血竭胶囊比复方丹参胶囊更具有经济性。

2.3 敏感性分析

2.3.1 单因素敏感性分析 针对模型涉及的6 个主要参数进行单因素敏感性分析，复方龙血竭胶囊组的显效率效果参数对研究结果影响最大；同时，复方龙血竭胶囊药品单价对结果的影响也较大，直接涉及治疗成本的变化；服药依从性、服药天数、复方丹参胶囊药品单价及显效率效果参数对研究结果影响较小。见图2。

图2 单因素敏感性分析

2.3.2 概率敏感性分析 假设成本参数按照Gamma分布，效果参数按照Beta 分布，患者用药依从性以及用药天数遵循Uniform 分布规律。将这些参数导入Tree Age Pro 2018 软件，进行概率敏感性分析，并进行了1 000 次二阶蒙特卡洛模拟。以患者WTP 的范围为0～32 189 元为假设，通过这样的设定，得出了成本-效果可接受曲线，如图3 所示。结果显示，当患者WTP 值低于4 300 元时，复方龙血竭胶囊成为更经济的选择的概率超过复方丹参胶囊。然而，当患者WTP 值4 300 元时，复方龙血竭胶囊组比复方丹参胶囊组更经济的概率就会超过50%。概率敏感性分析与基础分析结果基本吻合，表明基础分析结果相对稳定。

图3 成本-效果可接受曲线

根据1 000 次蒙特卡洛模拟的结果，通过增量成本-效果散点图可观察到，99.5%的散点位于患者WTP 阈值线下方。这意味着复方龙血竭胶囊组在成本-效果方面可能更具经济性。见图4。

图4 增量成本-效果散点图

3 讨论

傣医起源于古印度医学，经长期发展沉淀，形成了具有自身特色的“四塔五蕴”学说[15]，认为心属土塔，在傣语中心称之为“zai”，具有因缘集合之义，在傣医中心的功能主要体现在3 个方面：1）心是全身的中心，统领人的身体与意识；2）心的功能源于因缘集合，形成于胚胎，并发展为神、识，这表明在傣族文化中，心被认为是一种自然赋予的功能；3）心在滋养全身的过程中，受到人的神、志、意、思的影响，同时四者均依心而动“四塔连心”，以土塔为中心，类似于宇宙中太阳的位置与作用[16]。

傣医认为心病的防治可以采用“通利三盘”的治疗方法，三盘分别为上盘（头面、心、肺、上肢）、中盘（肝、胆、脾、胃、胸腺）、下盘（肾、膀胱、大小肠、二阴、下肢）；三盘以通为用，以通为常，如若三盘不通，则水血、风气运行受阻，继而发病。通气活血为常用的治疗法则[15,17]。

傣医认为龙血竭（傣名“埋嘎筛”，被认为是佛祖祛除“帕雅拢”病毒邪气的圣药）[18]属于八大要方中之“雅桑”，味清香、淡、微涩，性平，入水塔（阿波塔），具有补“塔拢”和补“佤约塔”的作用[19]，用于胸腹痞闷、胀满不适、心慌心跳（傣名“拢栽线”）、止痛、活气血、消肿通络等[17]，以之为君药，发挥其傣药优势，配伍三七为臣药，味甘微苦，性温，具有散瘀止血、活血定痛之功效；冰片为佐使药，味苦，性辛凉，具有通诸窍、散郁火、生肌止痛之效；龙血竭、三七既活血又止血，化瘀不伤正，且三七也具有补血的作用，使得阖效既活血又补血，补而不滞，冰片引经佐使，三药合用共奏活血化瘀、通络止痛之效。

本研究基于较高质量Meta 分析以心绞痛疗效显效率作为效果指标分析复方龙血竭胶囊治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛（心血瘀阻证），对照复方丹参胶囊，以2020 年人均可支配收入作为患者WTP 阈值假设下，复方龙血竭胶囊更具经济性，研究结果具有稳定性。

目前尚无关于复方龙血竭胶囊的经济性研究发表，多项临床研究结果显示，复方龙血竭胶囊在改善心绞痛的显效率和提高患者获益等方面具有一定效果[12,20-22]，但在经济性方面研究相对较少。现代药理药效学研究表明，复方龙血竭胶囊具有扩张冠状动脉，改善心肌血运，降低心肌耗氧量，保护心肌细胞的作用。本研究结果显示，使用复方龙血竭胶囊治疗心绞痛成本高于对照组，但显效率也高于对照组。

在本研究中，将2020 年人均可支配收入作为患者WTP 阈值的假设是有局限性的。这一假设是根据既定数据和条件进行的，未来的实际情况可能会有变化，因此结论需要在当下的最新环境下进行进一步验证。由于公开数据统计时间和数据的可得性限制，统一参考阈值、药品单价和医疗保健CPI 到相同的年份可能会存在困难。这可能造成数据不准确或不全面性，从而影响到结果的准确性；受限于数据的可得性，仅就患者治疗后心绞痛疗效显效率指标进行短期成本-效果分析，将心绞痛的其他疗效指标与经济效益相结合，进行短期和长期的药物经济学模型评估，将有助于进一步提高研究结果的外推性和实用性。这样的综合评估能够更全面地考虑治疗效果和成本-效益在不同时间范围内的变化。在短期评估方面，可以考虑使用诸如症状缓解程度、生命质量改善程度等指标来衡量药物治疗的效果。这些指标可以更全面地反映患者在短期内对药物治疗的反应和改善。而在长期评估中，可以考虑使用更持久的指标，如心脏事件发生率、再次入院率、生存率等，以衡量药物治疗对心绞痛患者长期结果的影响。通过结合这些不同的疗效指标，并进行综合的经济学模型评估，可以得出更全面和可靠的研究结果，从而为医疗决策提供更有力的支持和指导。在未来的研究中，可结合心绞痛的其他疗效指标进行进一步的数据挖掘，以获取更多相关数据和信息，进一步验证和支持研究结果。