脐带血干细胞移植治疗异染性脑白质营养不良3 例报告

管丽蔷 姜 帆 陈 姣 刘周阳 孙 媛

北京京都儿童医院 血液科（北京 102208）

异染性脑白质营养不良(metachromatic leukodystrophy，MLD)是儿童时期较常见的常染色体隐性遗传性溶酶体贮积病。通常由芳基硫酸脂酶A（ARSA）缺乏所致，极少数与神经鞘酯（脑硫脂）激活蛋白B（sphingolipid activator protein B，SAP‐B）缺乏相关，使神经和内脏组织中硫酸酯积累，因而产生中枢和外周神经系统脱髓鞘改变。MLD根据发病年龄和临床表现的不同，分为晚婴型（发病年龄1～2岁）、少年型（发病年龄4～12 岁）和成人型（青春期以后）[1]。本病预后不佳。近年来，MLD 的病例报道不断增加，但目前无特效治疗方法，有报道采用造血干细胞移植可改善症状、控制疾病进展[2‐7]，目前国内尚无非血缘脐带血造血干细胞移植（umbilical cord blood transplantation，UCBT）治疗MLD患儿相关文献报道，对本院采用非血缘UCBT 治疗的3 例MLD患儿进行回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

3 例MLD 患儿中2 例为晚婴型，1 例为少年型，均主要表现走路障碍，2 例出现智力落后，3 例均出现ARSA 下降，头部MRI 均示脑白质不同程度的异常信号，ARSA基因检测均为复合杂合核苷酸变异，例1 男童变异基因为c.251 G＞A 和c.296 G＞T，例2 男童变异基因为c.925 G＞A（来源于母亲）和c.244 C＞T（来源于父亲），例3 男童变异基因为c.557A＞G的杂合突变。在脐血库中分别为2例患儿找到HLA 7/10相合脐血，分别为例1、例3，患儿例2有HLA 8/10相合脐血（表1）。

表1 3例MLD患儿的临床特征

1.2 治疗方法

3 例患儿分别于发病后9 个月、1 年8 个月、3 个月行非血缘UCBT，均使用氟达拉滨+环磷酰胺+兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白+白消安方案预处理，联合环孢素+吗替麦考酚酯+甲氨蝶呤预防GVHD。回输脐血总有核细胞（TNC）中位数7.8（6.7～14.5）×107/kg，CD 34+细胞数中位数3.5（3.16～13.9）×105/kg。3 例均植入成功，白细胞植入中位时间为+14 d（+14 d～+24 d），血小板植入中位时间为+31 d（+30 d～+91 d），移植后1个月内外周血均达到完全供者嵌合状态。

2 结果

患儿于移植后约1～3个月、6个月、9个月、1年、1年半、2年、3年在门诊或住院复查ARSA、头部MRI及运动功能评估等。3例患儿末次电话随访时间均为2022年8月12日，主要随访内容为患儿目前的运动及语言情况。

例1 移植后1 个月复查头部MRI 示胼胝体压部T2W1 及压水序列信号稍增高，余脑实质未见明显异常信号，与移植前头部MRI 比较变化不显著，之后多次随访复查头部MRI 变化依旧不显著，提示脑实质病变停止进展。移植后1 个月ARSA：140.6 nmol·17 h‐1·mg‐1，移植后8 个月ARSA：213.6nmol·17h‐1·mg‐1，之后复查ARSA水平持续正常。移植相关并发症：移植后+13 d出现肺部感染，予调整抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠、万古霉素、伏立康唑静脉滴注抗感染治疗后好转。移植后+48 d患儿出现巨细胞病毒血症，先后予阿昔洛韦、更昔洛韦、人免疫球蛋白抗病毒治疗后血浆巨细胞病毒转阴。患儿移植后无明显GVHD发生。截止至最后一次随访日期，已为移植后3年4个月余，结合持续规律的康复治疗，如每周进行5～6次运动疗法、作业疗法、言语训练，患儿可独走，但步态异常；语言能力较前进步，能够正确对答，吐字清楚，语速稍慢，主动语言较少。

例2移植后+29 d ARSA水平正常，移植后3个月复查头部MRI 颅内脑白质病变范围较移植前增大，移植后6 个月复查头部MRI 病变较前变化不显著，移植后9 个月头部MRI 脑白质异常信号区局部略减小、信号稍减弱，之后随访复查头部MRI 变化不显著，提示脑实质病变停止进展。移植相关并发症：移植后+15 d 患儿周身出现散在点片状红色丘疹，诊断急性GVHD（皮肤Ⅱ度），予甲基泼尼松龙琥珀酸钠冲击治疗后皮疹逐渐消退。患儿移植前患有肺部感染，移植期间病情反复，予抗感染治疗后逐渐好转。截止至最后一次随访日期，已为移植后3年1个月，结合家庭康复训练，可眼神交流、逗乐，但竖头不稳，不能翻身，不能独坐，不能爬，不能发出单字。

例3移植后+23 d ARSA水平正常。移植后3个月复查头部MRI示脑内异常信号变化不显著，脑萎缩样变未见明显改善，移植后6月余、1年复查头部MRI示DWI扩散受限消失，脑内异常信号范围均较前有所减小，之后随访复查头部MRI示脑内异常信号未见进一步改善。移植相关并发症：预处理应用环磷酰胺化疗后患儿出现尿频、尿急、尿痛、血尿，尿培养提示无泌尿系感染，诊断出血性膀胱炎，给予积极止血、水化碱化治疗后排尿正常。患儿于移植后1月余出现腹痛、排绿色水样便，完善相关检查诊断急性GVHD（肠道Ⅳ度），将环孢素改为他克莫司，先后给予4次环磷酰胺、4次巴利昔单抗治疗后排便正常。患儿移植后2月余出现尿频、尿急，尿潜血阳性，尿培养提示溶血葡萄球菌感染，根据药敏结果予万古霉素抗感染治疗后排尿正常。移植后5月余患儿全身皮肤粗糙，伴有脱屑，诊断慢性GVHD（局限性），予多次输注间充质干细胞治疗后皮疹消退。截止至最后一次随访日期，已为移植后近2年10月余，结合康复治疗可独立行走，认知及沟通良好，但走路姿势仍异常，少语言。

3 讨论

MLD 是一种常染色体隐性遗传代谢性疾病，国外报道其发病率为1/40000～1/100000，是由于ARSA基因或SAP-B基因缺陷或变异，导致ARSA或SAP‐B 生成不足，使溶酶体内脑硫酯分解受阻，在中枢神经系统的白质、周围神经系统及其他内脏组织中累积，从而产生严重代谢异常的脱髓鞘疾病[8]。ARSA基因位于染色体22 q 13.33 上，迄今已报道超过260 个ARSA 致病变异体和64 个PSAP 致病变异体[9]。MLD主要临床表现为运动障碍、周围神经病、精神行为异常等，3 种临床类型中，晚婴型最常见，占50%～60%，其次为少年型，占20%～30%，成人型占10%～20%[8]。因该病临床表现不具有特异性，诊断主要依赖血白细胞及皮肤成纤维细胞中ARSA活性降低，尿液中ARSA缺乏、活性消失、硫酸酯阳性，头部MRI主要表现是双侧对称的T2高信号，从胼胝体开始，随后累及脑室周围、中央和皮质下白质，但也有病例报道发病早期已出现临床症状但头部MRI未见异常[10]。本病暂无特效治疗方法，酶替代疗法及基因疗法目前处于初步临床试验中，造血干细胞移植是目前唯一已经证明能够阻止该病进展的治疗方法，依靠骨髓单核细胞穿过血脑屏障，分化为小胶质细胞，向少突胶质细胞和神经元传递酶，纠正酶缺乏，接受治疗的患者脑组织中已观察到髓鞘再生的证据［8,11‐13］，借此，造血干细胞移植可以延缓疾病进展，甚至可以改善或控制头部 MRI进展,使部分患者运动功能改善，提高生存率及生存质量，青少年或成人型MLD早期患者更易从中获益。

我院应用非血缘UCBT 治疗的3 例MLD 患儿，2例为晚婴型，1例为少年型，均表现为走路障碍，进行性运动功能倒退，2 例出现智力落后，3 例均出现ARSA 下降，头部MRI 均示脑白质不同程度的异常信号，ARSA 基因检测均为复合杂合核苷酸变异。3例患儿均未能在骨髓库成功配型，且因患儿病变基因来源于父母，不建议行单倍体移植，故均行非血缘UCBT，2例为HLA 7/10相合，1例为HLA 8/10相合。UCBT 凭借其采集方便、获取迅速、对HLA 位点差异的耐受性强、GVHD的发生率低等优点，近年来被广泛地应用于临床,目前国内外接受UCBT 患者已经有2万余例，多为儿童患者，UCBT在儿童异基因造血干细胞移植中地位已得到肯定，甚至可以代替儿童的非亲缘全相合骨髓移植［14‐15］。3 例患儿发病到移植中位时间为9（3～20）个月，预处理方案均为氟达拉滨+环磷酰胺+兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白+白消安，联合环孢素+吗替麦考酚酯+甲氨蝶呤预防GVHD。3 例均植入成功，移植后1 个月内外周血均达到完全供者嵌合状态，ARSA 分别于移植后+23 d、+29 d、8个月恢复正常，头部MRI分别于移植后1个月、3个月停止进展，甚至1例于移植后6个月时脑内异常信号范围缩小，说明UCBT治疗MLD明确有效。例1、3从发病到移植的时间相对较短，发病时神经损害较小，且UCBT 治疗后坚持规律康复治疗，故ARSA水平、头部MRI、运动及智力水平得以控制甚至逐渐好转。例2 因从发病到移植的时间较久，病情进展迅速，UCBT 前基础状态差，故移植后病情仍有缓慢进展，但部分病变得以控制，病情有待进一步观察。可见早诊断、早治疗的重要性。

关于并发症方面，3 例患儿均出现感染（2 例肺部感染，1例尿路感染，1例巨细胞病毒血症），2例出现aGVHD（1例肠道Ⅳ度、1例皮肤Ⅱ度），1例出现cGVHD（局限性），均为造血干细胞移植常见的并发症；3例患儿出现的并发症并不严重，且经抗感染及调节免疫治疗后均好转，说明UCBT治疗MLD是相对安全的。晚婴型一般存活时间为4 个月～4 年，少年型为10～20 年［1,8］，目前3 例患儿均存活，移植后中位随访时间37（34～40）个月，移植后时间尚短，远期疗效及神经系统恢复情况，需长期跟进随访。

本文研究显示，造血干细胞移植是目前可阻止MLD 进展的安全及有效的手段。结合这3 个病例，发现在发病早期行UCBT，细胞植入顺利，持续完全供者嵌合状态，未发生严重移植相关并发症，说明非血缘UCBT移植治疗MLD安全可行，并延缓甚至抑制病情发展，但对神经系统已有广泛病变者，确实无法得到满意效果。故提倡尽早发现、尽早行脐带UCBT，以获得最好的疗效。