经导管主动脉瓣置换术后患者睡眠质量的影响因素分析

任晓碧 杨微* 杨伟力 薛杨静

睡眠是人类最基本的生理需求之一，对身心健康发挥重要作用。住院患者通常面临睡眠质量下降的问题［1］。既往研究表明［2］，失眠会增加冠心病患者再发心血管事件的风险，严重失眠甚至会降低抵抗力，增加心脏负担，在短时间内引发心力衰竭，最终导致不良预后。心脏瓣膜病是常见的心脏病，未经有效治疗会导致过早死亡，而及时的瓣膜手术可明显延长患者寿命［3-4］。心脏瓣膜置换术后患者的失眠发生率显著增加［5］。本院主动脉瓣病变患者行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后常规需在心脏重症监护病房（CICU）监护、观察1～3 d，几乎所有患者经历睡眠被剥夺，出现不同程度的情感淡漠、意识错乱甚至谵妄。本研究旨在评估TAVR 术后患者的睡眠质量变化，分析其影响因素并采取个性化干预护理措施来改善睡眠质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2022 年1 月至2023 年4 月在本院行TAVR 术后入住CICU 的心脏瓣膜病患者54 例。其中男31 例（占57.41%），女23 例（占42.59%），平均年龄（75.0±6.8）岁。CICU 的平均住院时间为1.61 d。共回收调查问卷54 份，问卷应答率为100%。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者签署书面知情同意书。

1.2 数据收集及记录 记录所有入选患者的一般信息，包括年龄、性别、临床诊断和入住CICU 监护观察时间等。分别于入院后第1 天（TAVR 术前）和术后第1 天对所有患者应用阿森斯失眠量表（AIS）和视觉模拟量表（VAS）进行睡眠质量评估和疼痛程度评分。此外，本研究通过前期开放式访谈，初步了解TAVR 术后患者睡眠质量的可能影响因素，并将其纳入自行设计的调查问卷，该问卷主要分为三大部分，包括以下8 个影响因素，具体为：（1）生理因素方面：疼痛和下肢固定；导管因素；气管插管后刺激性咳嗽或痰液积聚；（2）环境因素方面：过度的夜间治疗；CICU 设备运行的噪音和亮度；病房环境或同病房患者影响；（3）心理因素方面：对预后的担忧；经济负担压力。调查问卷活动由责任护士进行，面向纳入本研究的所有对象，主要通过问卷星以及书面问卷表格收集，并记录所有结果进行统计分析。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0统计软件。正态分布的计量资料以（x±s）表示，偏态分布的计量资料以［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用独立样本t检验或Mann WhitneyU检验。分类变量计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用Fisher精确检验或χ2检验。比较TAVR 患者术前及术后的VAS 评分和AIS 评分差异，评估其睡眠质量及疼痛程度变化，进一步通过二元Logistic 回归分析其睡眠质量变化的主要影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TAVR 患者睡眠质量变化及疼痛评分结果 对所有患者睡眠质量进行AIS评分统计发现，44例（81.48%）患者在TAVR术后第1 天出现睡眠质量下降，其中31 例（57.41%）出现睡眠障碍，13 例（24.07%）甚至出现失眠，仅10 例（18.52%）睡眠质量较术前无明显变化（表1）。并且TAVR 术后患者的AIS 评分［5（4，6）明显高于术前评分［3（3，3）］；同时，与术前相比，术后VAS 评分显著增加［（5.26±1.38）VS.2（1，3）（均P＜0.001）］。

表1 睡眠质量影响因素问卷调查统计

2.2 问卷调查结果 如表1 所示。本次研究总计回收调查问卷54 份，结果显示（表1）92.59%的患者认为术后疼痛和下肢固定是影响其睡眠质量的主要因素。85.19%和79.63%的患者分别认为病房环境或同病房患者以及CICU 设备运行的噪音和亮度明显干扰其睡眠。也有相当多的患者认为导管因素（53.70%）、气管插管后的刺激性咳嗽或痰液积聚（38.89%）以及过度的夜间治疗（25.93%）影响其睡眠质量。此外，少数患者由于存在对疾病的预后（11.11%）和经济负担（12.96%）的焦虑心理，面临睡眠障碍或失眠。

2.3 TAVR 患者术后睡眠质量的影响因素分析 将问卷调查结果中的疼痛和下肢固定、病房环境或同病房患者影响以及CICU设备运行的噪音和亮度三个因素纳入二元Logistic回归分析模型，结果显示，疼痛及下肢制动、CICU 设备运行的噪音和亮度是TAVR 患者术后睡眠质量下降的主要影响因素（表2）。

表2 TAVR患者术后睡眠质量变化影响因素的二元Logistic回归分析

3 讨论

术后疼痛和下肢固定是TAVR 患者术后睡眠质量下降的重要影响因素。心脏手术患者的慢性疼痛发生率较高［6］，TAVR 需要通过穿刺双侧股动静脉，并插入20 F 的大鞘作为通路进行操作，术毕对血管进行缝合止血，穿刺部位的疼痛是患者不适的主要影响因素。但既往许多研究显示，心脏术后的疼痛常存在治疗不足的问题，中至重度疼痛是CICU 患者的常见症状［7-9］。本研究中，几乎所有患者（92.59%）在术后出现疼痛加剧，术后疼痛评分明显高于术前，且睡眠质量受到严重影响。此外，为防止出血，TAVR 患者术后通常需平躺24 h，并固定术侧肢体12 h，不得弯曲［10］。患者入睡后常因害怕自己在睡眠期间出现无意识的肢体活动而一直处于精神紧张状态，不敢深睡，导致睡眠质量明显降低。

基于本研究结果，对TAVR 患者术后进行及时的疼痛评估，适当使用药物缓解疼痛，并提供有效心理辅导，可显著减轻其术后疼痛程度，促进疾病恢复。在临床护理过程中，医护人员可预防性采取相应的积极措施，如对轻度疼痛患者给予解释和安慰，将小冰袋冷敷在穿刺处30 min 以缓解疼痛；对VAS 评分≥4 分且睡眠严重受影响的患者，应及时通知医生并使用适当的止痛药物，从而改善患者睡眠质量。此外，在护理操作过程中应注意动作轻柔，尤其是翻身或换班时，从而减少人为因素造成的疼痛。

CICU设备运行的声光是TAVR患者术后睡眠质量下降的另一重要影响因素。TAVR 患者术后常规转至CICU 病房监护、观察1～3 d，陌生的环境、CICU 的通间设置、邻床的噪音、医务人员工作声音、监护仪器运转的声光等均会干扰患者睡眠，使其难以入睡或入睡后惊醒。本研究中85.19%和79.63%的患者分别认为病房环境或同病房患者以及CICU 设备运行的噪音和亮度等明显干扰其睡眠。

病房的噪音控制以及音乐耳机利于患者的睡眠和预后恢复。《中国重症加强病房建设与管理指南》中明确规定，ICU病房应配备噪声检测装置，白天噪声应控制＜45 分贝，傍晚噪声控制＜40 分贝，夜间噪声控制＜20 分贝［11-13］。本研究进一步使用分贝监测仪进行环境监测，发现当噪音控制在40～50分贝之间，几乎所有患者能够一直安睡；在51～62 分贝之间，患者会出现翻身等，最后缓慢转醒；＞62 分贝时，几乎所有患者会惊醒，难以再次入睡。因此，TAVR 患者术后应尽可能安排在单间病房，并建立、执行相关的规章制度，最大程度地减少噪音。此外，夜间可引导患者佩戴眼罩和耳机助眠。HU等［14］研究表明，佩戴耳塞和眼罩不仅可提高睡眠质量，还可提高患者夜间快速眼动睡眠和褪黑激素水平。DEMOULE 等［15］的研究也表明配戴耳塞和眼罩可以改善患者的快速眼动睡眠时间，降低唤醒频率。作者对本研究中25 例患者进行了一项小型试验，术后第2 天引导患者入睡时佩戴耳机并调整适当音量播放音乐，25 名参与者均反馈其较术后第1 天更易入睡。

导管因素、气管插管后刺激性咳嗽及痰液积聚或过度的夜间治疗均会影响部分患者的睡眠质量。TAVR 术后应妥善固定各种导管，例如：围手术期加强健康教育，帮助患者了解术后放置导管的必要性；TAVR 术后颈部临时置管及深静脉双腔管贴膜张力应适当；桡动脉测压一般放置在左手腕处，下方可放置小枕头；留置的导管应正确消毒、妥善固定。护士应密切关注TAVR 患者插管后的咳嗽情况，并给予相应止咳化痰药物，必要时生理盐水雾化并协助排痰以帮助缓解咳嗽带来的疼痛。CICU 护理人员更要关注患者心理健康，及时做好心理疏导。总而言之，掌握TAVR 术后患者睡眠障碍或失眠的原因并从源头上解决，可以帮助其术后更好恢复。

术后疼痛和下肢固定以及CICU 设备运行的声光是影响TAVR 患者术后睡眠质量的主要因素。及时的疼痛评估和管理、病房的噪音控制以及音乐耳机等均有助于改善患者的睡眠和预后恢复。