改良小切口手术治疗中重度迟发性正中神经麻痹CTS的临床疗效观察

孙坚钧 楼永锋* 陈丽青 郭雷光

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）为最常见的上肢周围神经卡压症，迟发性正中神经麻痹是其中最常见的一种神经卡压，临床以大鱼际肌肉的萎缩和正中神经感觉区的疼痛和异常感觉以及桡侧4 个半手指感觉减退、手部和夜间麻痛为主要表现［1］。有研究表明，中年女性是CTS 主要发病群体［2］。目前，中、重度CTS 患者仍以手术治疗为主，常用术式根据手术切口长度区分为传统开放型和小切口型。传统开放型手术优势在于术中视野清晰、腕管松解完全、不易伤及正中神经及其返支，然而其不足之处在于手术切口较长、术后并发切口瘢痕痛、腕关节功能减退等［3］。目前，临床上小切口型因其手术切口小、创伤小、对腕关节功能影响小等优势逐渐广泛应用［4-5］。需要及时手术以免造成正中神经不可逆的损伤，主要是松解腕横韧带（tansverse carpal ligament，TCL），术中视情况予以正中神经外膜松解［6］。临床上关于两种手术方式的比较研究并不常见，因此，本研究通过回顾性分析改良小切口松解术与传统腕掌部开放手术治疗中、重度CTS 的临床疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2021 年2 月收治的17 例CTS 患者作为对照组（传统腕掌部开放手术），选取2021 年3 月至2022 年8 月收治的23 例CTS 患者作为观察组（改良小切口手术松解）。纳入标准：（1）符合CTS 诊断标准者［7］；（2）符合中、重度CTS 临床分型标准者［8］；（3）自愿参加且无精神类疾病者。排除标准：（1）手术禁忌症患者；（2）既往伴随腕关节功能障碍等患者。观察组中男9 例，女14 例；年龄26～68 岁，平均（44.68±11.43）岁；病程6～35 个月，平均（8.89±5.49）个月；患侧为左侧10 例，右侧13例。对照组中男6 例，女11 例；年龄28～70 岁，平均（45.88±13.93）岁；病程5～36 个月，平均（9.32±6.19）个月；患侧为左侧9 例，右侧14 例。两组患者年龄、性别、病程、患侧比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究遵循《赫尔辛基宣言》（2013 年修订）及医院医学伦理学的相关要求，纳入的患者对手术方案均知情同意。

1.2 手术方法 对照组采取传统腕掌部开放入路（见图1）。患者取仰卧位臂丛麻醉后，常规消毒、铺巾并固定上臂止血带，患肢自掌横纹沿鱼际皮纹尺侧向远端取约5 cm 的“S”型切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜及腱膜后暴露增生的腕横韧带。直视下沿纵行切开腕横韧带，探查正中神经，术中可见腕管内正中神经轻度水肿、外膜呈现增厚、滋养血管呈现坍塌无血供状态，予以腕横韧带切开、松解后约5 min 左右可见滋养血管出现再灌注状态，手术完成后松止血带、止血、冲洗、缝合并用无菌敷料覆盖。观察组采取改良小切口松解术（见图2）。患者仰卧位，患肢外展90°置于手术台。肱骨近端上止血带。取大鱼际纹尺侧6 mm，屈肌支持带远端小切口，长1.5～2.0 cm。手术刀沿线依次切开皮肤、皮下脂肪、掌腱膜，完全显露腕横韧带远端，从近钩骨钩处先切开，从远端向近端切断腕横韧带及前臂深筋膜，探查正中神经，需要注意正中神经掌皮支的保护。探查腕管中有无增生异常组织，若有则予以清除。是否需行神经外膜松解，可通过术中止血带试验进行判定。术中发现正中神经有暗红色的神经瘤形成，可放松止血带观察1 min，若神经外膜充血良好，则不必松解，反之则切开外膜减压。彻底完成腕管减压术，松开止血带，予以双极电凝严密止血，全层间断缝合并包扎切口，并用无菌敷料覆盖。患者术后严格遵守医嘱要求进行营养神经治疗及适当功能锻炼。

图1 传统腕掌部开放入路手术切口

图2 改良小切口松解术切口

1.3 观察指标与判定标准 （1）观察指标：比较两组患者一般资料（年龄、性别、病程、患侧）。①客观指标：握力、捏力值，两点辨别觉，肌电图；②主观指标：总体疼痛VAS 评分（VAS 评分，总分为10 分，分数越高说明疼痛情况越重）；Levine 腕管综合征问卷调查术前1 d、术后6 个月由同一位经培训的医师采用Levine 量表对患者腕部症状进行测评。量表分为症状严重程度评分（SSS 评分，11 个测评项目）和功能状态评分（FSS，8 个测评项目）两部分，每个测评项目按照症状及对生活的影响程度分为1～5 级，分别赋分1～5 分，得分越高说明症状对生活的影响越大。DASH 量表评分（每个项目5 分，分数越高说明症状越严重，上肢功能越差）。③比较两组在手术时间、疤痕大小、有效率、柱状区疼痛的差异。（2）临床疗效评价标准：依据《中医病症诊断疗效标准》［8］制定：治愈：治疗后手掌麻木及手腕僵硬无力症状消失。显效：治疗后手掌麻木及手腕僵硬无力基本消失。有效：治疗后手掌麻木及手腕僵硬无力有所缓解。无效：治疗后手掌麻木及手腕僵硬无力症状无改善或加剧。临床总有效率=治愈率+显效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料以n或%表示。患者一般资料及相关指标比较采用χ2检验或者独立样本t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组客观指标比较 观察组在握力、捏力值，两点辨别觉均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1，肌电图指标腕部传导速度及波幅变化情况，较术前均明显升高（P＜0.05），且观察组升高幅度优于对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者治疗前后握力、捏力值、两点辨别觉比较（±s）

表1 两组患者治疗前后握力、捏力值、两点辨别觉比较（±s）

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表2 两组治疗前后肌电图指标结果比较（±s）

表2 两组治疗前后肌电图指标结果比较（±s）

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2.2 两组主观指标比较 观察组在疼痛评分、Levine评分、DASH 量表评分比较，均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3、4。

表3 两组患者治疗前后疼痛评分、Levine评分比较［（±s），分］

表3 两组患者治疗前后疼痛评分、Levine评分比较［（±s），分］

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表4 两组患者治疗前后DASH量表评分比较［（±s），分］

表4 两组患者治疗前后DASH量表评分比较［（±s），分］

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2.3 两组柱状区发生疼痛情况及两组有效率比较 见表5-6。

表5 两组患者术后6个月后腕关节柱状区疼痛发生情况比较（n）

表6 两组患者术后总有效率比较［n（%）］

2.4 两组患者手术所需时长比较 观察组平均手术时间为（15.45±1.66）min，对照组平均手术时间为（25.28±2.28）min，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

CTS 多因手腕姿势不正确并长时间处于固定或弯曲位置导致腕管中正中神经受压所致，发病率约为10%，且以40～50 岁女性患者为主［9］。CTS 最常见的症状包括正中神经分布的手部麻木和感觉异常，保守治疗适用于症状轻微或病程较短的患者，然而，长期采用保守治疗或出现严重症状会加重正中神经损伤，导致损伤和残疾。因此，临床上建议中、重度CTS 患者及时进行手术治疗以达到尽早恢复手腕部功能状态的目的。本研究围绕传统腕掌部开放手术与改良后小切口松解术治疗中、重度CTS，从腕关节功能改善、正中神经电生理功能改善、临床疗效等多方面进行研究。

在解剖特点上腕管内的有9 条肌腱和正中神经，各种病因导致腕管内压力升高，如糖尿病、高尿酸血症、腕部骨折、长期的手腕劳动，导致正中神经受到压迫而出现手腕麻木疼痛等症状。有学者报道迟发性正中神经麻痹发病率达5.0%，治疗上可予以减少活动、口服消炎止痛药物等保守治疗，但对于部分患者并不能达到理想的效果，出现静息下手部疼痛以及笨拙感，最终需要行手术治疗。

临床上慢性迟发性正中神经麻痹较常见，症状持续时间不等，少则数月，部分患者症状甚至已存在数年，而病因不明确，故被称为特发性迟发性正中神经麻痹。腕管为骨性管道，掌侧为腕横韧带（TCL），传统手术切口较大，术后切口持续疼痛多见，手术瘢痕大导致影响腕部功能。还有伤口感染和神经损伤的机会增加，包括正中神经掌皮支损伤。

本手术采用小切口位于大鱼际肌尺侧，屈肌支持带远端切口，定位较为容易，长1.5～2 cm 的切口可以显露TCL 远端，松解彻底，必要时可向近端延长便于探查运动支是否受压。该小切口手术优点：（1）手术切口小，与传统手术比较，术后恢复更美观；（2）手术时间短，改良小切口松解术显著缩短了手术时间，更具安全性与准确性；（3）术后并发症腕部柱状痛发生率低，改良切口手术对于正中神经掌皮支尺侧支损伤减少；（4）有效率更高，主要原因是切口小创伤小，新发疤痕组织少，这样可以减少形成新的卡压。总之，屈肌支持带远端小切口治疗迟发性正中神经麻痹疗效显著，安全、并发症少、术后恢复良好，值得推广。