腹腔镜精索静脉结扎联合中药治疗精索静脉曲张伴少、弱精子症的临床研究

张金丰 杨礼斌* 邵翀飞 叶维 吴君斌

精索静脉曲张在男性不育群体中的发病率较高，其与男性少精、弱精的关系已被熟知。虽然精索静脉曲张可以通过外科手术治疗，但单纯手术的疗效并不理想。中医药治疗本病有不错的疗效，本研究观察单纯手术对比手术结合中医药治疗精索静脉曲张伴少弱精子症，比较两组的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年10 月至2023 年3 月在本院泌尿外科及男科就诊并选择手术治疗的双侧精索静脉曲张伴少、弱精子症患者72 例，采用SPSS 25.0 软件随机数字生成器，起点设置固定值20211001，再通过Rv.Uniform 函数产生0～1 之间随机数，再通过转换中可视分箱化功能，将1～72 之间所有编号随机分配至观察组（36 例）和对照组（36 例），按此表格顺序收治患者。纳入标准：年龄20～45 岁；结合临床症状（阴囊肿大、睾丸下坠），体格检查（静脉曲张成团，托起时团块减小）及阴囊彩超提示双侧精索静脉曲张［精索静脉内径（DR）≥1.8 mm，静脉反流持续时间≥2 s］；治疗前2 次精液常规（精液采集60 min 内）精子浓度＜15×106/mL，或向前运动精子率（PR）+非向前运动精子率（NR）＜40%，或PR＜32%［1］。所有研究对象均有手术适应症及手术意愿，签署知情同意书，并能配合后期随访、复查精液。排除标准：轻度精索静脉曲张、性激素明显异常、隐睾、泌尿生殖感染性疾病、生殖道解剖异常、严重肝肾功能异常等。

1.2 治疗方法 腹腔镜结扎精索静脉手术步骤：于脐下缘0.5 cm 处穿刺插入气腹针，保持气腹压力为12～15 mmHg，经次切口置入腹腔镜，再分别于麦氏点和反麦氏点置入10 mm 和5 mm Trocar，置入腔镜器械。在内环处寻找精索血管，看清后再距内环2～3 cm 处剪开后腹膜，显露并钝性分离出精索内静脉，以钛夹间隔1 cm 双重钳夹精索内静脉。尽量保留可搏动的小动脉。检查无误后结束气腹，缝合穿刺孔，手术结束。对照组只接受手术治疗，观察组在手术后第2 天开始口服中药治疗，中药代煎剂，150 mL/袋，每天早晚饭后两次，连续口服2 周。具体中药组成：黄芪30 g、熟地黄15 g、当归15 g、白芍10 g、丹参12 g、枸杞子12 g、菟丝子15 g、山茱萸15 g、淫羊藿10 g、覆盆子12 g、山药15 g、五味子9 g。可随症加减，如阴囊胀痛或刺痛加重者，加牛膝、地龙；腰膝酸软者加杜仲、桑寄生；睾丸坠胀牵引少腹，可加柴胡、橘核、小茴香、延胡索；阴囊潮湿者加茯苓、泽泻、薏苡仁。每日一剂，统一由嘉善县中医医院中药房代煎，每剂煎成300 mL，分成两袋，150 mL/次，2 次/d，饭后温服，治疗4 周为1 个疗程。

1.3 观察指标 （1）疗效指标：所有患者在手术前，手术后第8 周、12 周、24 周进行精液常规检查，在精液收集前2～5 d 内避免性生活，由患者本人通过手淫方式采集，精液标本完整，30 min 内送检，依据《WHO 人类精液检查与处理实验室手册》第5 版［1］的检查方法与标准检查精子质量与形态。观察仪器：卡尔蔡司公司生物显微镜（型号：Axt.Scope.A1）及迈盛医疗科技精子质量分析仪（型号SQA-V），记录分析精子密度，精子总数，向前运动精子率（PR）、精子总活力［PR+非向前运动精子（NR）］。（2）安全性指标：白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）、血红蛋白（HGB）、嗜中性粒细胞（N）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清尿素（BUN）、血肌酐（SCR）。

1.4 剔除与脱落标准 治疗过程中出现严重不良反应不能接受继续治疗或中途退出者予以剔除；患者依从性差，随访期间失联者可视为脱落。

1.5 疗效标准 治愈：精子浓度≥15×106/mL，或PR级+NR 级精子比率≥40%，或PR 级精子比率≥32%；显效：精子浓度或PR 或PR+NR 较术前增加＞50%；有效：精子浓度或PR 或PR+NR 较术前增加30%～50%；无效：改善幅度＜30%。

1.6 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 观察组36 例，在12 周随访时脱落3 例，24 周随访时又脱落5 例，共28 例完成随访。对照组36 例，在12 周随访时脱落4 例，在24周随访时又脱落6 例，共26 例完成随访。观察组年龄20～34 岁，平均（25.3±5.1）岁；病程6～36 个月，平均（8.3±5.2）个月。对照组36 例，年龄19～32 岁，平均（23.6±4.6）岁；病程7～30 个月，平均（7.5±4.6）个月。两组基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组疗效比较 观察组总有效率为86%，高于对照组75%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较

表2 两组手术前、后精液质量比较［（±s），%］

表2 两组手术前、后精液质量比较［（±s），%］

注：与对照组同时期比较，*P＜0.05

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2.3 两组手术前、后精液质量比较 治疗前两组精液的精子浓度、PR、PR+NR 差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后8 周、12 周、24 周的精子浓度、PR、NR+PR较术前均有所改善（P＜0.05）。精子浓度方面，观察组术后精子浓度高于同时期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；在PR 方面，观察组术后PR 比率高于同时期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；在PR+NR方面，观察组术后第8 周的PR+NR 与同时期对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后12 周、24周PR+NR 高于同时期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 安全性分析 观察组有1 例在口服中药后出现腹泻，未特殊处理后自行好转。对照组有1 例术后出现阴囊隐痛不适，未特殊处理，1 周后症状消失。治疗后两组血常规（WBC、PLT、HGB、N）、肝功能（ALT）、肾功能（BUN、SCR）较治疗前比较差异无统计学意义（均P＞0.05），随访期间两组患者均未出现睾丸缩小、复发等情况。

3 讨论

精索静脉曲张及少、弱精子症是青中年男性常见病，精索静脉曲张常导致少、弱精子症。精索静脉曲张在一般人群的发病率约为15%，但在男性不育症患者中发病率约为35%［2］。其主要临床表现为阴囊坠胀、精液检查异常等。精索静脉曲张会产生多种病理变化，如睾丸温度升高不利于精子存活，睾丸代谢废物及毒性物质蓄积影响睾丸的内分泌功能，多伴有睾丸萎缩和精子生成障碍。精索静脉曲张虽好发于左侧，但对睾丸的损害是双侧的，可能引起睾丸及附睾一系列的组织病理改变：精子总数、精子活动率降低，精子形态异常，曲精管基膜增厚甚至塌陷，生精上皮消失，睾丸间质水肿等。其作用机制尚不完全清楚，可能原因有：局部温度破坏生精上皮；血睾屏障受损后精子作为抗原又会产生抗精子抗体；血液瘀滞使睾丸缺少营养物质、氧气，局部的代谢废物及一氧化氮浓度增加，影响精子发生；睾丸因缺氧、毒性物质蓄积的环境逐渐间质纤维化，间质细胞肿胀变性，雄激素合成受限，精子未发育成熟就过早脱落。

对于双侧精索静脉曲张伴少、弱精子症的患者，指南［3-4］首先推荐腹腔镜下精索静脉高位结扎术，术后精液质量会显著提高［5］。本手术方法也是目前本院能开展治疗本病的有效手段，但是手术疗效因人而异。有学者分析发现术前精索静脉曲张越严重，术后精子质量的改善程度越理想［6］，本次研究所有患者均为双侧精索静脉曲张。当然手术也有并发症，常见有睾丸萎缩、睾丸鞘膜积液、阴囊气肿、复发等，随着医学进步，手术方式也更新出二孔腹腔镜手术法、精索静脉栓塞、显微镜下结扎等。根据以往现有的临床疗效，中西医联合治疗本病，优于单用西医或中医治疗，故本研究选择在术后口服中药，发挥中西医协同作用。在本次研究中，所有患者均接受手术治疗，手术过程顺利，术后随访无明显并发症，两组患者在术后第8 周精液指标开始有所改善，且随着随访时间延长，改善水平愈加明显，表明手术后患者的精液质量随着时间而改善。同时也有预料之中的结果，口服中药的观察组改善相比同时期的对照组更为明显，说明中药不仅可以提高精液质量、改善临床症状，还可以发挥协同作用提高手术效果。

精索静脉曲张伴少、弱精子症，中医并无此诊断，但可归属为中医的“筋瘤”、“精少无子”、“无嗣”、“绝育”等范畴，中医认为本病病机是瘀血凝滞、络脉受阻为基本特点，治疗以活血化瘀为大法。《内经》曰“血实宜决之”。治血瘀证，记载较为系统的当推清代王肯堂《医林改错》。其主要学术思想为活血化瘀，用药特点为“少用则活，多用则破”。因此，治疗精索静脉曲张，偏血瘀，宜活血化瘀；偏精滞化瘀通精；精血同瘀，宜活血通精。同时，兼有寒、热、湿、气滞、气虚、阳虚者，应谨守病机随证化。本次研究选用具有益气活血、补肾填精功效的中药方剂。中药方中包括熟地黄、当归、白芍、丹参、枸杞子、菟丝子、山萸肉、淫羊藿、覆盆子、黄芪、山药、五味子。熟地黄补血生精，当归、丹参补血活血，精血同源，精、血亦能互生。白芍活血止痛，枸杞子、山萸肉滋阴补肾，覆盆子、五味子补肾固精，淫羊藿、菟丝子补肾壮阳，黄芪、山药有健脾益气养血的作用。诸药合用具有活血化瘀、补肾益精之效。枸杞子富含黄酮类、生物碱类、糖类等成分，其中糖类可以清除细胞中的羟基自由基，黄酮类也具有良好的抗氧化作用。枸杞子水煎液可以增强白细胞的吞噬功能，通过激活淋巴细胞从而提高机体的免疫功能［7］。动物实验验证了菟丝子的活性成分菟丝子黄酮具有抗氧化应激、抗细胞凋亡的作用，提高精索静脉曲张大鼠生精功能［8］。枸杞子和菟丝子常作为药对用于治疗少、弱精子症，其改善精子活力的机制可能与调控PI3K/AKT 等信号通路有关［9］。淫羊藿活性成分包括淫羊藿总黄酮、淫羊藿苷和微量元素。其中，淫羊藿苷通过多种机制发挥作用，如抑制凋亡、促进睾酮分泌等；同时还能保护精子DNA 和线粒体，并改善生精环境受损情况；此外，淫羊藿总黄酮也可缓解睾丸组织炎症反应和凋亡现象。锌和硒两种微量元素则可以通过抑制氧化应激及促进睾酮分泌来治疗不育［10-11］。有研究显示顶体酶活性与精子的活力呈正相关［12］，精子DNA 碎片与精子的活力呈负相关［13］，而菟丝子、淫羊藿、枸杞、熟地黄等补肾活血类的中药可以提高顶体酶的活性［14］，减少精子的DNA 损伤［15-16］。五味子含有木脂类素、挥发油类、黄酮类、萜类和有机酸等多种活性成分，具有保抗氧化、增强免疫力等作用。五味子水提液可增加成年小鼠睾丸质量和曲细精管直径，并且光镜下生精细胞的层数及精子数量也得到了显著提高，表明五味子具有促进精子生成的作用［17］。覆盆子富含二萜、三萜、黄酮类、生物碱和甾体类等多种活性成分，其活性成分可直接作用于下丘脑-垂体-性腺轴系统，通过调节血清中性激素水平来改善男性生殖功能［18］，同时具有抗氧化、抗衰老、调节免疫和微量元素等多种功效。活血化瘀类药物的丹参可以增加血管的营养物质交换，改善微循环，降低因缺血、缺氧导致的损伤［19］。这些研究从不同角度阐述了上述药物治疗少、弱精子症的可能机制，为临床治疗提供一定的理论依据。

综上所述，腹腔镜下精索静脉结扎联合术后口服中药可以改善少、弱精子症患者的精子浓度及精子活力，较单纯手术治疗有更显著的疗效。本次研究只收取了一家医院患者，且病例数有限，在以后的研究中应增加样本量、针对不同证型患者辨证论治，同时中药的作用机制和可能的信号通路有待深入研究。