利多卡因气雾剂在老年病人无痛胃镜诊疗中的应用

刘向荣 宋少波 柳胜安 李慧 陈国胜

随着当今医学领域的快速发展,人们对胃镜诊疗的舒适度需求也逐步提高。无痛胃镜可以消除或减轻病人的焦虑不适,从而增强病人对胃镜诊疗操作的耐受性和满意度,最大限度地降低胃镜诊疗过程中发生损伤和意外的风险。静脉麻醉药具有起效快、苏醒迅速等优点,被广泛应用于门诊的无痛胃镜诊疗中[1-2]。但随着静脉麻醉药物剂量的增加,其有诱发呼吸抑制、心脑血管意外和术后疲劳综合征的潜在风险,老年病人尤为明显[3]。此类风险在临床上限制了老年病人无痛胃镜的普及。江苏省一项老年无痛消化内镜的调查显示,52.1% 的麻醉医生设置老年人群消化内镜麻醉年龄上限[4],这表明在江苏省有很多老年人因为年龄的原因不能行无痛内镜检查。因此,探索高效、安全的老年病人无痛胃镜诊疗麻醉方案对于老年病人无痛胃镜诊疗非常重要。中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识指出,咽喉部表面麻醉可以增强轻度与中度镇静下病人的耐受性,抑制咽反射,利于内镜操作。本研究拟在老年病人的无痛胃镜麻醉中增加利多卡因气雾剂对咽喉部的表面麻醉,探讨此方案在老年病人无痛胃镜诊疗中的安全性和有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2022年6—12月南京中医药大学附属中西医结合医院内镜中心行无痛胃镜诊疗的老年病人100例,年龄66～90岁,平均(73.9±2.4)岁。纳入标准:年龄>65岁,美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。利用SPSS随机数生成器及可视化分箱功能将100个随机数分为A、B组,每组50例,按随机数大小分别标注序号(试验序号),随后试验样本根据序号查询对应分组,麻醉医生按组别要求实施麻醉。镇静评分及其他观察指标由对分组并不知情的麻醉护士记录。排除标准:(1)急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留;(2)无陪同或监护人者;(3)有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。脱落标准:胃镜检查当天基础SBP>180 mmHg。研究经医院伦理委员会审批(伦理号2022-LWKY-044),所有病人均已签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 病人入室后均左侧卧位,建立静脉通道,鼻导管吸氧(4 L/min),常规监测心电图、血压、脉搏、SpO2。A组:静脉麻醉前采用2.4%利多卡因气雾剂(广州市香雪制药股份有限公司,国药准字H20031189)向口腔喷雾2次( 1次喷1 s,中间间隔5 min),第1次表面麻醉让病人正常张嘴,对准上硬腭、软腭等部位喷药;第2次表面麻醉要求病人张嘴伸舌,对舌根、悬雍垂等部位喷药,嘱病人深吸气,整个表麻过程中均应避免将局麻药直接喷射到咽喉部,以病人出现口咽部麻木感为佳。5 min后开始缓慢经静脉通道注射瑞芬太尼(宜昌人福制药有限公司,国药准字H20030197)0.3μg/kg[5],然后再缓慢静脉注射丙泊酚(西安力邦制药有限公司,国药准字H19990282)0.5 mg/kg。B组直接缓慢经静脉通道注射瑞芬太尼0.3μg/kg,然后再缓慢静脉注射丙泊酚0.5 mg/kg。

采用Ramsay镇静评分评估病人的镇静深度,当Ramsay镇静评分为4分时,内镜医生开始胃镜检查[6]。胃镜置入过程中出现体动、呛咳等不良反应影响检查时,单次追加10～20 mg丙泊酚至不良反应消除[7]。如果病人SpO2低于90%,则应给予辅助或控制呼吸,采用胃镜专用面罩或鼻罩正压通气,必要时嘱内镜医师退出内镜,放置喉罩或行气管内插管,维持SpO2在正常水平。平均动脉压(MAP)下降超过基础值30%时,给予麻黄碱(东北制药集团沈阳第一制药有限公司,国药准字H21022412)5 mg,维持SBP变化在30%以内;心率(HR)<50次/min时,给予阿托品(上海禾丰制药有限公司,国药准字H31021172)0.5 mg,维持HR≥50次/min。

1.3 观察指标 记录病人一般资料、年龄、性别。主要观察指标:2组术前基础MAP和术中最低的MAP;次要观察指标:2组术前基础HR、SpO2和术中最低的HR、SpO2;胃镜成功置入时丙泊酚的用量和术中总用量。麻醉效果分为优、良、差三类,优:检查期间无体动反应或其他应激反应;良:检查期间有轻微体动反应或其他应激反应,但不影响操作;差:检查期间肢体活动较多,或有恶心、呕吐等较重的应激反应,影响操作[8]。记录胃镜成功置入时的Ramsay镇静评分、苏醒时间(检查结束至呼之睁眼的时间)以及术中不良反应,不良反应包括呛咳体动、呼吸抑制(SpO2<90%)、低血压(<基础值的30%)、严重心动过缓(<50次/min)。

1.4 样本量计算 本研究以麻醉期间病人低血压发生率为主要观察指标。预实验发现B组和A组低血压发生率分别为35%和10%,α=0.05,1-β=0.8,采用PASS 11.0软件计算样本量为每组41例,考虑到脱落及其他变化因素,最终样本量每组50例,2组共100例。

2 结果

2.1 2组一般情况比较 本研究最初共纳入病人100例,每组50 例。A组有2例、B组有1例在胃镜检查当天基础SBP>180 mmHg,故有3例脱落,最终纳入97例。2组病人的年龄、性别及ASA分级差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病人一般资料比较

2.2 2组MAP、HR、SpO2比较 2组术前各指标基础值差异无统计学意义(P>0.05);与B组相比,A组术中最低MAP、最低HR、最低SpO2均显著增高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术前和术中最低的MAP、HR、SpO2比较

2.3 2组麻醉效果比较 2组麻醉效果比较,差异无统计学意义(P>0.05);与B组相比,A组苏醒时间显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组麻醉效果和苏醒时间比较

2.4 2组Ramsay镇静评分、丙泊酚用量比较 与B组相比,A组Ramsay镇静评分、胃镜置入时丙泊酚用量、丙泊酚总用量显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组丙泊酚用量与Ramsay镇静评分的比较

2.5 2组不良反应比较 2组严重心动过缓发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);与B组相比,A组呛咳体动、呼吸抑制、低血压发生率显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组不良事件发生率比较(n,%)

3 讨论

我国目前正处于老龄化社会的快速发展阶段,老年消化道恶性肿瘤病人的数量近年来居高不下[9]。通过胃镜诊疗获得病理诊断是诊断消化道恶性肿瘤的金标准,也是诊断上消化道疾病最直接的手段[10]。麻醉状态下的胃镜诊疗不仅能够显著降低检查过程中不良反应的发生率,而且也能缓解操作给病人带来的心理和生理上的不适。

老年病人是无痛胃镜诊疗麻醉中的特殊人群,其全身生理代偿功能降低,并可能伴有多种疾病,对镇静/麻醉的耐受能力降低,因此,临床医师对老年人镇静/麻醉药物的种类及剂量均应认真斟酌[11-13]。由于老年病人麻醉的特殊性,有很多医院为了病人的安全而设置了老年病人无痛消化内镜的年龄上限,包括作者所在的医院也设置了老年病人的年龄上限。为了提高老年病人无痛消化内镜麻醉的安全性,不让年龄成为限制老年病人无痛消化内镜的因素,探索一种更安全的麻醉方案就非常有必要。

中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识指出,咽喉部表面麻醉可以增强轻度与中度镇静下病人的耐受性,抑制咽反射,利于内镜操作[14]。根据这一理论,结合胃镜诊疗的最强刺激点在咽喉部的特点,咽喉表面麻醉联合静脉麻醉理论上可以满足无痛胃镜诊疗的麻醉需求,并降低麻醉药物的用量。前期的研究中,为了选择合适的表面麻醉药,我们试验组选择了利多卡因胶浆、达克罗宁胶浆以及利多卡因气雾剂做了表面麻醉的对比,发现利多卡因气雾剂起效快、表面麻醉效果好、实施起来方便,因此本研究最终选择利多卡因气雾剂作为表面麻醉的药物。

目前临床中常用的静脉麻醉药物丙泊酚起效快、苏醒快,有良好的镇静作用,往往作为临床首选,但在部分老年病人中可能会引起呼吸抑制等不良反应,从而导致组织缺氧、SpO2降低,甚至呼吸困难等。丙泊酚另一临床不良反应为抑制心肌收缩、扩张外周血管,导致血压下降和HR减慢[15]。缺氧和血压下降可使老年病人,尤其是患有心脑血管基础疾病的老年病人在麻醉期间极易发生心肌缺血、心肌梗死等心血管不良事件,甚至引发死亡。本研究中B组丙泊酚的用量明显高于A组,导致B组呼吸抑制和低血压的发生率显著高于A组。由于老年病人肝肾组织萎缩,功能下降,丙泊酚经肝肾代谢减慢,药物消除半衰期延长,同时丙泊酚无特异性拮抗药物,这些是B组苏醒时间显著高于A组的原因[16-18]。

本研究中2种方法都能够达到优良的麻醉效果,但A组Ramsay镇静评分较B组显著降低。A组使用了利多卡因气雾剂,在中度镇静(Ramsay镇静评分为3～4分)的条件下就可以达到和B组深度镇静(Ramsay镇静评分为5～6分)下的麻醉效果。利多卡因是常用的酰胺类局部麻醉药物,神经阻滞效果较好。与静脉注射相比,利多卡因喷雾剂的稳定性较好,可充分发挥麻醉和止痛作用,且毒性更低,腐蚀性更低,有良好的黏膜表面麻醉效果,使用方便,起效快,安全性高,在临床应用广泛[19]。针对胃镜检查主要刺激在咽喉部的特点,利多卡因的口腔黏膜麻醉能够有效减轻胃镜检查时胃镜对咽喉部的刺激,提高病人对胃镜检查的耐受性和舒适性,有效抑制胃镜检查时的呛咳反射。本研究表明,A组利多卡因气雾剂既有良好的黏膜麻醉效果,同时又能显著减少静脉麻醉药的用量,和B组相比,A组呛咳、呼吸抑制、低血压等不良反应发生率显著减少,术后苏醒时间明显缩短。对于老年病人来说,咽喉部的表面麻醉复合静脉麻醉可以明显减少单纯静脉麻醉的不良反应,提高老年病人无痛胃镜诊疗麻醉的安全性,突破老年病人无痛胃镜诊疗年龄的限制,满足更多老年病人无痛胃镜诊疗的需求。

本研究不足之处:采用Ramsay镇静评分有一定的主观性,如果选用脑电双频指数(BIS)监测能够更客观地反映麻醉深度。

综上所述,对于老年病人的无痛胃镜麻醉方案,利多卡因气雾剂能够显著减少术中静脉麻醉药物的用量,减少术中呛咳、低血压、低氧血症的发生率,同时能够获得很好的麻醉效果,明显缩短术后苏醒时间。因此,利多卡因气雾剂在高龄病人无痛胃镜的麻醉中具有显著的安全性和有效性,能够满足更多老年病人无痛胃镜诊疗的需求。