限制性输血与开放性输血对急性心肌梗死患者预后影响的Meta分析*

宋伟 王慧 卢静 肖华 吴耀华 郝泉水

1黄冈市中心医院输血科，2黄冈市中心医院麻醉科，湖北黄冈 438000

贫血在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者中很常见，其发生率为15%～43%[1]。血红蛋白水平和患者AMI的预后有关，贫血会增加这些患者短期和长期死亡率[1-2]。输注红细胞（RBC）可以增加氧气的输送，迅速改善急性心肌缺血患者的症状，并在临床实践中被普遍使用[3]。然而，不恰当的输血可能导致循环系统负荷过重和血栓形成增加，影响患者预后[4]。在临床实践中，我们应该对AMI贫血患者的输血策略持谨慎态度，在合并贫血的AMI患者中选择何种输血策略至关重要。然而，迄今为止，在这类患者中，限制性输血与开放性输血的风险和益处仍有争议[5-8]。虽然已经发表了一些关于输血策略的荟萃分析[9-11]，但它们并没有研究AMI贫血患者的最佳输血策略。因此，我们进行了本项研究，以评估限制性输血与开放性输血在AMI患者中的疗效，以期为临床实践提供指导。

资料与方法

1 文献检索策略

以“红细胞输注”、“输血”、“心肌梗死”、“急性冠脉综合征”为中文检索词检索中国生物医学文献数据库、维普、中国知网及万方数据库，采用自由词与主题词相结合进行检索；以“red blood cell transfusion”、 “red cell transfusion”“RBC transfusion”、“RBC”、“restrictive”、“liberal”、“Myocardial infarction”、“Acute myocardial infarction”、“ST-segment elevation myocardial infarction”、“Non-ST-segment elevation myocardial infarction”、“Acute coronary syndrome”、“Percutaneous coronary intervention”为英文检索词检索PubMed、Embase、Web of Science，检索时间均从建库至2022年12月，无语种限制。

2 文献纳入与排除标准

2.1 纳入标准

①患有贫血的AMI患者，包括预先存在的贫血和医院获得性贫血；② 研究类型为随机对照研究；③干预措施：试验组为接受限制性RBC输注，对照组为接受开放性RBC输注，限制性输血是指血红蛋白阈值≤80 g/L或血细胞比容≤24%，而开放性输血是指血红蛋白阈值≤100g/L或血细胞比容≤30%。④有院内或总体死亡率和复发心肌梗死或主要心血管不良事件的数据。

2.2 排除标准

①综述、信件和会议；②体外或临床前动物研究；③入选的儿科患者以及重复数据。

3 资料提取和质量评价

文献筛选由2名评价者独立进行，首先通过阅读文题、摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，对于难以判断的通过详细阅读全文进行，所有文献是否纳入由2名评价者共同决定，如有不同意见通过讨论或提请第三人决定。对符合纳入标准的研究按统一的资料提取表提取以下信息：文题、作者、年代、纳入病例基本特征、样本量、输血策略、结局指标等。对于每项纳入的研究，使用 Cochrane系统评价员手册5.1.0的偏倚风险工具评估方法学质量。 两位作者使用这种方法对每个试验的项目进行独立筛选、审查和评分。评分或提取数据的分歧由第三名评审员解决。

4 统计学分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。当两项或多项试验报告了任何给定的结果时，就进行荟萃分析。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验和I2检验。计算I2系数以评估异质性为低（＜50%）、中（50%～74%）和高（＞75%），当各研究间具有同质性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效应模型对各研究进行分析；如各研究间存在统计学异质性（P＜0.1，I2＞50%），分析异质性的潜在来源，若无明显临床异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，研究中二分类变量使用相对危险度（risk ratio，RR）作为效应尺度，连续性变量使用均数差（mean difference，MD），P＜0.05表示差异有显著性意义。

结 果

1 文献筛选结果

共检索到相关文献8 519篇。经过筛选，剔除无关文献，纳入Meta分析的文献共6篇[12-17]，均为英文文献，包括3 311例患者，文献筛选流程图见图1，纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的基本特征

2 文献质量评价结果

所有研究的基线资料均具有可比性，纳入研究的基本特征见表1。① 在随机序列产生和分配隐藏方面，6项研究[12-17]为低偏倚，均描述随机方法和分配隐藏；②从文中提供信息可以判断对数据进行了完整的报道，但均无法判断是否选择性报告研究结果及是否有其他偏倚来源。纳入研究的质量评价和风险评估见图2-3。

图2 纳入研究的质量评价

图3 纳入研究的风险评估

图4 限制性输血与开放性输血策略对AMI患者院内死亡率影响的森林图

图5 限制性输血与开放性输血策略对AMI患者总体死亡率影响的森林图

图6 限制性输血与开放性输血策略对AMI患者随访再梗塞影响的森林图

图7 限制性输血与开放性输血策略对AMI患者非计划血管重建的森林图

图8 限制性输血与开放性输血策略对AMI患者心力衰竭的森林图

图9 限制性输血与开放性输血策略对AMI患者卒中发生的森林图

3 Meta分析结果

3.1 院内死亡率

住院期间的全因死亡率：共4项研究[12-15]（1013例）报告了院内死亡率，各研究组间有异质性（I2=69%，P=0.06），故采用随机效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示：与开放性输血策略比较，限制输血组院内死亡风险相当，差异无统计学意义（RR=0.68，95%CI为0.31～1.48，P=0.33）。

3.2 总体死亡率

包括院内全因死亡率和后续全因死亡率：共6项研究[12-17]（3 311例） 报告了随访死亡率，各研究组间有异质性（I2=78%，P=0.000 3），故采用随机效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示：限制性输血组与开放性输血组随访死亡率相当，差异无统计学意义（RR=0.83，95%CI为0.47～1.49，P=0.54）。

3.3 随访再梗塞

随访期间的再次发生心肌梗死：共3项研究[13-15]（821例） 报告了随访复发心机梗死发生情况，各研究组间无异质性（I2=59，P=0.09），故采用随机效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示：限制性输血组与开放性输血组随访再梗塞相当，差异无统计学意义（RR=1.59，95%CI为0.38～6.75，P=0.53）

3.4 非计划血管重建

共3项研究[13-15]（821例） 报告了非计划血管重建，各研究组间无异质性（I2=0%，P=0.45），故采用固定效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示：限制性输血组与开放性输血组随访主要不良心血管事件相当，差异无统计学意义（RR=0.83，95%CI为0.39～1.73，P=0.61）。

3.5 心力衰竭

共3项研究[13-15]（821例） 报告了心力衰竭，各研究组间有异质性（I2=74%，P=0.02），故采用随机效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示：限制性输血组与开放性输血组心力衰竭事件相当，差异无统计学意义（RR=0.74，95%CI为0.16～3.46，P=0.70）。

3.6 卒中发生

共2项研究[13-15]（776例） 报告了卒中发生，各研究组间无异质性（I2=0%，P=0.58），故采用固定效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示：限制性输血组与开放性输血组心力衰竭事件相当，差异无统计学意义（RR=0.69，95%CI为0.14～3.48，P=0.65）。

讨 论

本研究共纳入6项研究，大部分研究在各方面均为低偏倚，因此文献质量较高，减少了混杂和其他偏倚对结果的影响，此外，我们只纳入了AMI患者的研究，这使得我们在估计AMI患者限制性或自由性RBC输注的益处时，有了可靠的汇总结果。本Meta分析表明，与限制性输血策略相比，开放性输血策略轻微降低了院内死亡率，但差异无统计学意义，两种输血策略在随访死亡风险、复发心肌梗死风险和主要心血管不良事件方面未发现显著差异。

红细胞输注可以迅速增加氧气输送，改善AMI贫血患者的一些症状[18]。然而，在这一人群中，输血的门槛仍然存在争议。几项研究表明，输血与反复心肌梗死的风险增加以及短期和长期死亡率有关，尤其是对于患有AMI的患者[19-21]。一项包括10项研究的荟萃分析得出结论，与不输血相比，输血增加了AMI患者的全因死亡发生率[22]。相反，一项多中心研究的结果表明，在倾向匹配的AMI患者中，输血与较低的住院死亡率相关，并表明先前关于输血增加死亡率的观察报告可能受到选择偏差的影响[23]。2020年欧洲输血协会关于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者管理指南建议，当红细胞压积高于25%或血红蛋白水平高于80 g/L时，贫血患者不应常规接受红细胞输注[7]。

与限制性输血相比，开放性输血策略具有许多潜在的风险。首先，与限制性输血比较，开放性输血可能增加医院获得性感染的风险[24]。第二，开放性输血与循环系统超负荷有关，这可能增加心脏的负担和能量消耗。第三，RBC输血的增加导致血小板反应性的增加，这可能与心肌再梗塞和其他不良心血管事件的发生率增加有关[25]。本Meta分析结果显示限制性输血与开放性输血对AMI患者在院内死亡率、总体死亡率、再梗发生率、非计划血管重建、心力衰竭与卒中发生等6项结局指标上均无统计学差异，考虑到开放性输血可能的风险，同时为了减少血液资源的浪费，我们还是审慎的建议在AMI患者中实施限制性输血。

本研究仍有一些局限性。首先，尽管纳入的研究质量较高，但一些研究结果显示异质性较高，最重要的原因可能是患者群体的不同，贫血患者包括原有的贫血和由各种原因引起的医院获得性贫血，病例数、随访时间、结果指标的设置等方面的差异也会导致异质性，可能会影响汇总的结果；其次，一些关于结果的数据（如主要不良心血管事件）并不完全可用，因此，未来的研究应该更加关注限制性输血和开放性输血在AMI贫血患者中的后续心血管不良事件的比较；第三，由于所纳入的研究中缺乏输血不良反应的数据，我们无法评估不同输血策略对AMI贫血患者输血不良反应的影响；第四，纳入本研究的研究对象年龄偏大，平均年龄69～79岁，对于年轻AMI患者是否适用尚无确切证据。

综上所述，在急性心肌梗死患者中，限制性输血与开放性输血在院内死亡风险、随访死亡率、复发心肌梗死和主要心血管不良事件等方面的发生率未见明显差异。考虑到开放性输血可能的风险，同时为了减少血液资源的浪费，我们审慎的建议在AMI患者中实施限制性输血。但由于纳入研究异质性较高，临床应谨慎对待本研究的结论。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突