ABO非同型血小板输注的现状及建议*

阳雪新 魏亚明

广州市第一人民医院输血医学科，广东广州 510180

血小板表面存在ABO血型抗原，血小板制剂中有ABO血型抗体，一般情况下血小板要求ABO同型输注，而且血小板的保存期只有5天，且在ABO各个血型之间、不同城市地区之间和不同季节之间均存在血小板供需不平衡，导致ABO同型血小板供应不能满足临床日常需求成为常态，而ABO非同型血小板输注可以缓解血小板供需不平衡的现状。部分国家地区ABO非同型血小板输注已成常态[1-2]；国内血小板ABO非同型输注已经存在较长时间，且越来越普及[3]，但仍存在一定争议，主要在于ABO非同型血小板输注可能导致溶血性输血反应和影响血小板输注效果[4]。从文献及临床实践来看，溶血性输血反应主要发生在ABO次侧不相合血小板输注中，但发生的概率极低[5-6]，约为1/9 000～1/20 000[7-9]。一部分文献报道ABO非同型血小板与同型血小板的输注疗效相当[10]；另有一部分文献报道即使ABO非同型血小板输注效果不如ABO同型血小板，但是两者在预防二级或以上的出血事件方面具有相似的功效[11]。据此国内已经有ABO非同型血小板输注的推荐建议：在紧急特殊情况下，如无ABO同型的血小板或者患者ABO血型一时难以确定，推荐使用ABO非同型的血小板[12-13]。

1 ABO非同型血小板输注的分类

ABO非同型血小板输注可以分为主侧不相合次侧相合、主侧相合次侧不相合及主次不相合3类。主侧不相合次侧相合是指输注的血小板上的ABO抗原与患者血浆不相容，但是血小板制剂中的血浆与患者红细胞是相容的，理论上会影响血小板输注效果，但不会引起溶血性输血反应。主侧相合次侧不相合是指输注的血小板上的ABO抗原与患者血浆相容，但是血小板制剂中的血浆与患者红细胞是不相容的，理论上不会影响血小板输注效果，但存在引起溶血性输血反应的可能。主次不相合是指输注的血小板上的ABO抗原与患者血浆不相容，血小板制剂中的血浆与患者红细胞也不相容，理论上既影响血小板输注效果，也存在引起溶血性输血反应的可能。详细分类见表1。

表1 ABO非同型血小板输注的分类

2 血小板表面的红细胞血型抗原

血小板表面也存在部分红细胞血型系统的血型抗原，目前已经发现血小板表面存在ABO、Lewis和P等红细胞血型系统抗原，缺少Rh、Kell和Duffy等红细胞血型系统抗原[14-15]。血小板上的ABO抗原一部分来源于吸附血浆中游离的ABO抗原，一部分来源于血小板膜上糖蛋白的表达。血小板上的ABO血型抗原结构比红细胞上的简单，数量也明显减少[16]，不同献血者血小板上的ABO抗原表达强度差异很大[17]，有研究者对浙江省血液中心476名ABO表型正常的捐献者的血小板进行了研究，其表面ABO抗原表达呈弱、中、强分布，分别约为63.40%、27.95%、8.65%[18]。因此，理论上ABO血型抗体对大部分ABO非同型血小板的平均反应强度相对较弱[19]。如有条件，ABO主侧不相合血小板输注可以优先选择其中低表达献血者捐献的血小板，有助于提高ABO主侧不相合血小板的输注效果。

3 国内血小板供需现状

目前我国大部分地区都处于血小板供应短缺状态。不同城市、不同地区及不同季节之间的血小板供需存在较大不平衡，且血小板的有效期只有5天，不能多采，也难以进行远距离调配，导致血小板局部供应不足。地级市中心血站一般需要2～5天才能提供临床患者所需要的血小板[20]；部分大城市因主城区血小板需求量大，本区域内也会出现供需相对不平衡[21]；特大型城市因大型医院众多，临床血小板的需求量大，长期存在血小板供应紧张[22]。另外由于临床用血患者ABO血型分布与献血人群ABO血型分布不一致，短时间不同型别供需存在时间差，导致全国各地区时常出现血小板偏型性供应紧张[23-25]。

4 ABO非同型血小板输注的安全性研究

临床对于ABO非同型血小板输注首要考虑的是输注的安全性[26]，主要担心的是ABO次侧不相合血小板制剂中的血浆会不会导致溶血性输血反应。对于这一问题，美国近年来已经有比较明确的研究结果：（1）在美国，由于ABO血型中A型人数占比排第一位，超过40%，而AB型人数约占4%，远少于我国的10%，导致临床上AB型血浆严重缺乏，因此美国部分地区已将A型血浆常规用于治疗ABO血型未知且需要紧急输注血浆的创伤患者，并未报道存在严重的溶血性输血反应发生[27-32]。（2）在一项为大量出血的创伤患者快速提供通用血浆的随机临床试验研究中，其中3家创伤中心使用总计141 U（单位）的A型血浆作为通用血浆用于B型或AB型的创伤患者，未见溶血现象和其他输血反应[33]。（3）更有研究将低效价的A型血浆用于AB型患者做血浆置换，也未见溶血现象[34]。

理论上溶血性输血反应有可能出现在ABO次侧不相合血小板输注中，有临床研究表明ABO次侧不相合血小板输注引起的溶血事件非常罕见，溶血事件仅见于个别高效价（效价＞256）的案例[35]。ABO次侧不相合血小板发生溶血性输血反应概率低的原因可能与血浆的大量稀释有关。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》，中国男性平均体重为69.6 kg，女性平均体重为59 kg，而血液的总量占体重的7%～8%，因此男性成人的血容量约为4 872 mL～5 568 mL，女性成人的血容量约为4 130 mL～4 720 mL，我们将成人的血容量取中间值约为5 000 mL，而1 U的机采血小板约为250 mL，因此成人患者输注1 U的机采血小板在体内经过了约20倍稀释，导致体内ABO血型抗体效价会大幅度降低，并且分泌型患者血液中含有大量可以中和ABO血型抗体的可溶性血型物质[36]，能够进一步中和血小板中的ABO血型抗体，因此一般情况下只表现为红细胞直接抗人球蛋白试验阳性，并不会发生明显的溶血性输血反应。另有研究表明一次性输注低剂量（0.5 U）的血小板没有增加移植患者出血风险，一次性输注高剂量（2 U）的血小板也没有减少患者出血风险[37]，因此可以通过减少血小板输注量的方式来进一步降低ABO次侧不相合血小板输注的溶血风险。为了预防和避免ABO次侧不相合血小板输注中的溶血性输血反应发生，可以采取筛选低效价血小板供血者、洗涤血小板和减少输注剂量等多种手段来实现这一目的[38-42]。

5 ABO非同型血小板输注的有效性研究

输注血小板的目的是止血或预防出血，有临床研究表明：与ABO同型血小板相比，ABO主侧相合血小板的输注效果无统计学差异，ABO主侧不相合血小板输注的4 h CCI值和24 h CCI值虽然有所下降，但同样能有效预防2级或以上出血[43]。而ABO主侧不相合血小板的输注效果有所下降，可能是由于不相容血浆中的ABO血型抗体（特别是患者高效价的ABO血型抗体）对献血者血小板直接发生抗原抗体反应，导致血小板的数量减少或功能异常。有研究发现在ABO主侧不相合的血小板输注中，输注效果差的受血者体内容易检测到高效价（效价≥256）的ABO血型抗体，而输注效果较好的受血者则较少检测到高效价的ABO血型抗体[44]。

造血干细胞移植患者可以在移植前、血型转换期及移植后根据具体情况选择输注ABO非同型血小板[3]，研究表明造血干细胞移植患者移植期间的血小板输注疗效与ABO血型相合性无关[45]，且ABO血型不相容移植与血小板输注需求之间也没有显著关联[46]。

循环免疫复合物（circulating immune complex，CIC）的形成也是影响ABO非同型血小板输注效果的因素之一。有研究表明多次ABO非同型血小板输注会导致CIC在体内蓄积，健康献血者、血小板输注有效受血者和血小板输注无效受血者体内检测到CIC的概率分别为0、13%和41%[47]。我们前期研究表明CIC能抑制血小板功能，CIC对O、A、AB型血小板功能的抑制作用依次增强[48]。

6 ABO非同型血小板输注的指导建议

6.1 国外ABO非同型血小板输注的指导建议

国际上已有部分国家的血液输注指南中涉及了ABO非同型血小板输注的相关内容。英国血液学标准委员会颁布的《血小板输血指南》指出：在ABO同型血小板无法供应时，可接受ABO非同型血小板输注，特别是在血小板供应不足或者血小板输注无效患者HLA相合而ABO血型不相合时；非O型患者输注O型血小板时，建议进行抗体效价检测[49]。而新生儿、较小儿童稍有不同，英国《新生儿与儿童输血指南》指出：新生儿、较小儿童因紧急情况需要输注ABO非同型血小板时，应尽量选择血浆相容的血小板[50]。美国新英格兰地区《血液成分输注指南》指出：当ABO同型血小板无法得到满足时，ABO非同型血小板也能达到较好的输注效果，即使输注大量不相容的血浆，受血者大多仅仅表现为直接抗球蛋白试验阳性，极少见溶血性输血反应发生[51]。美国病理学家和AABB专家在《新生儿和婴儿血小板输注指南》中指出：紧急情况下的ABO非同型血小板输注是安全的，就婴儿来而言，无ABO同型的血小板可供输注时，尽量选择血浆量少的ABO非同型血小板，以减少溶血性输血反应发生的可能[51]。

6.2 国内ABO非同型血小板输注的指导建议

我国目前使用的《临床输血技术规范》于2000年6月1日发布，于2000年10月1日开始实施，由于距今时间较长，当时并未阐述ABO非同型血小板输注的相关内容。随着输血技术及临床输血医学的不断发展，在紧急情况下ABO非同型血小板输注变得越来越有必要且可行。2014年初中国医师协会和中华医学会临床输血学分会发布了《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》，其中对特殊情况紧急抢救输注血小板提出建议[12]：（1）在紧急抢救患者生命时，发现患者血型难以判断或血小板供应短缺时，可以选择不同ABO血型的单采血小板输注；（2）输注ABO非同型的单采血小板，应选择抗-A和抗-B效价小于64的供者，儿童应尽量减少血小板中的血浆量。2017年7月上海市医学会输血专科分会和上海市临床输血质量控制中心发布了《紧急抢救时ABO血型不相同血小板输注专家共识》，其中指出：血小板输注应首选与受血者ABO和RhD血型同型血小板，由于血小板供应有限、保存期短和血小板输注无效等不确定性因素，在临床输血实践中，以下情况下推荐使用ABO非同型血小板输注[13]：（1）ABO同型血小板供应短缺、临床紧急需要血小板输注；（2）患者血型难以判断；（3）HLA配型相合而ABO血型不相合时，HLA配型相合为首选；（4）为减少人工分离制备的浓缩血小板中红细胞的输入，建议在输注ABO非同型血小板时使用单采血小板。但随着成分血分离技术的不断提高，目前人工分离制备的浓缩血小板制剂中红细胞含量极少，因此第4条已经不太适用，反而是人工分离制备的浓缩血小板混输或者单采血小板中使用混合血浆，更可能使可溶性抗原中和血型抗体，从而降低血小板制剂中的ABO血型抗体效价，因而输注可能反而更加安全。

7 ABO非同型血小板输注的策略

一般情况下应首选遵循ABO同型血小板输注，但血小板是一种稀缺的血液资源，成本高，保存期短，完全遵循ABO同型输注可能导致过期，也会导致患者没有同型血小板输注而危及生命安全[52]，因此，当ABO同型血小板供应不足时，特别是在紧急情况下，使用ABO非同型血小板输注可挽救患者的生命。同时在出现血小板输注无效时，应首先考虑HLA配型是否相合[53]，其次再考虑是否ABO同型[54]。洗涤血小板可以避免ABO次侧不相合血小板输注发生溶血性输血反应的风险[55-56]，浓缩的血小板保存在不含ABO血型抗体的保养液中也可避免ABO次侧不相合血小板输注发生溶血性输血反应[57]。ABO非同型血小板输注时，应减慢输注速度，增加观察频次。与成人患者不同，体重较轻的儿童或者新生儿患者因血容量小，ABO次侧不相合血小板中的不相容血浆有可能引起较严重的溶血反应，因此其抢救需要输注ABO非同型血小板时，应尽量选择ABO次侧相合的血小板。具体选择原则见表2。

表2 成人与儿童输注ABO非同型血小板的选择原则

血小板上不具有Rh血型系统抗原[14]，因此血小板是不需要区分RhD阴性或RhD阳性，并且血小板中残留的红细胞极其微量，基于以上原因，我国的《临床输血技术规范》中输注血小板并未对RhD血型有硬性规定。

8 结语

输注ABO非同型血小板时需要关注到临床患者输注血小板的紧急程度、兼顾血小板输注的安全性和有效性、血小板的可供性、保质期及血小板配型等多方面因素。虽然原则上是输注ABO同型血小板，但血小板供需不平衡是现实问题，临床实践中，无ABO同型血小板时，可以根据具体情况选择主侧相合、次侧相合或主次不相合的ABO非同型血小板，也可以采用洗涤血小板、制备通用型血小板或者减少血小板血浆含量等办法来预防溶血性输血反应，制定个体化血小板输注方案来解决临床止血或预防出血的问题，并尽可能预防和减少输血不良事件的发生。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突