传统康复治疗的临床教学探究

杨慧琳

（四川大学华西医院康复医学科，四川 成都 610000）

传统康复医学是康复医学的重要组成部分，但在临床上的理论及运用模式都与现代康复医学有所区别。传统康复的临床操作者除了具备康复理论基础，同时也需具备系统中医理论学习及临床实践经历，并取得中医执业医师资格证。传统康复医学的临床教学方式及内容应得到重视。

1 传统康复医学的特点

传统康复医学是以中医基础理论为基础，以中医整体观和辨证论治为指导，针对病、伤、残者或老年病患者的功能障碍，运用针刺、艾灸、中药、推拿、熏洗、食疗等多种方法进行治疗的综合学科［1，2］。传统康复医学是以中医整体观和辨证论治为中心指导思想的一门医学学科；传统康复是与自然环境、社会环境相结合的一种状态，临床会结合季节气候、地理环境，以及治疗时患者状态的不同而采取不同的治疗方式（比如拔罐、艾灸、熏蒸、药浴等），以求达到最大限度的恢复和改善。辨证论治在整个治疗过程中占据很重要的地位，是治疗的前提和依据，是认识和解决疾病的过程，是中医临床治疗的基本原则。传统康复中通过四诊合参，对病情进行收集分析，认清疾病的病因、病位、性质，以及正邪关系，根据同病异治或异病同治的原则，确定相应治疗方案，以达到未病先防和既病防变的效果。

虽然传统康复以中医理论为基础，但临床运用时则是传统医学与现代康复相结合。所以在临床的治疗中，不仅要熟练运用传统中医治疗方法，还需要掌握现代康复技术的评定及治疗技术的运用。

传统中医康复是以中医学为背景开展的医学，临床上主要以中医理论进行诊治。但通过临床运用，我们发现传统康复医学在临床运用中存在以下几个方面的缺点：（1）对于病证的评估没有一套严密、规范的评价体系，为疗效评价带来了不稳定性。（2）缺乏量化标准去衡量临床康复治疗，医生的主观性占据主导地位，容易出现同一个患者不同医生评价出不同结果的情况。（3）缺乏对功能障碍评估量表的认识和使用。这些缺点使得临床教学中容易出现不稳定性，对学生学习程度的把控也有很大的不确定性。

2 传统康复医学临床教学

2.1 临床教学的宣教传统康复医学以康复为主要目的，但随着人们的重视程度提高，康复逐渐向更全面的方向发展，尤其是重症医学康复，发展最为迅速。面向危重症患者的康复不断增多，在临床上也就存在很多潜在的、不可预测的风险。所以每一个临床实习学生在入科前都需要进行医院感染、教学、临床纪律、操作安全要求等各方面的系统培训，并强调临床操作中的风险及注意事项，以求带教过程中最大程度地保障患者及医务人员的安全，减少职业暴露风险。

2.2 传统康复医学临床带教的局限性传统康复医学临床带教中，我们所面对的学生以康复专业或中医学专业为主。在临床带教中发现以下问题：（1）教学内容分配单一。康复专业在校课程以肌肉、神经解剖为主，传统中医学授课学时少；而中医学专业学生在校学习内容以中医基础理论为主，对于现代康复技术的了解甚少。（2）传统康复主要以“辨证施治”为基础，教学方式以临床操作为主，教学内容过于单一，学生临床思考能力一般。（3）教学统一化管理，忽略学生不同专业基础的问题，造成学习程度差异性大。

3 临床考核制度

除了临床日常交流以外，临床实习考核最能够准确反映临床带教情况。针对传统康复的临床局限性，通过调查临床带教情况，对临床实习考评的流程和制度进行修改、完善。在常规临床考核项目上增加了临床技能操作考核、临床病历文书考核、古代经典条文学习、临床学习小讲课等项目，每一部分都根据其临床特点制定了一套量化标准，并按重要性划分百分比后计算总分，以此综合性地反映临床带教情况。考评量表的运用不仅能量化评定学生的临床实习表现，而且有利于临床教学工作的管理和反馈。

3.1 平时成绩考核平时成绩考评表是带教老师对实习学生平时成绩的考核及评价，除了对工作态度、出勤率和临床常见病种、临床操作种类、操作次数、操作质量等方面的考查，还增加了古代条文学习次数、临床讲座参与次数、医患沟通质量、临床师生互动，以及额外加减分项目等，由带教老师根据学生实习期间的表现和能力进行综合评定。考核表中各个项目能反映出临床带教时管理分配是否合理、临床操作是否多样化，以及带教老师的治疗特色。根据反馈，可使实习生的分配轮转更为合理了，带教老师也能够及时调整教学模式和内容，从而使实习学生在临床上能够最大限度地进行学习。

3.2 临床技能考核传统康复有很多独具中医特色的临床治疗方法，其中针灸治疗、推拿疗法、拔罐疗法、穴位注射等最为常见。但所有的治疗都是以气血阴阳和经络腧穴学为理论基础。因此对于临床技能考核的重点放在穴位定位及归经、主治上，选择性考核推拿疗法、拔罐、放血、穴位注射等操作流程与注意事项；要求实习学生在进行临床操作前，提前完成技能操作考核，考核通过后方可在带教老师的指导下进行临床操作。考评流程不仅能锻炼学生的临床交流能力，还能有效降低临床医患矛盾的发生率，避免临床风险的发生。

3.3 临床小讲课汇报临床小讲课采用PPT 的形式进行汇报，其汇报内容并不拘泥于某一种方向、种类上，学生可以根据自己在临床实习期间的所见、所感，合理地选择临床病例、学科理论、高质量文献、特色治疗技术等内容进行分享。临床小讲课汇报的目的是让学生在临床学习中学会思考、发现问题，学会寻找依据，提高文献阅读能力。

3.4 病历文书考核治疗文书是对临床疾病发展过程、检查结果、诊断及治疗的记录，能够让阅读者第一时间了解到患者的整体情况，做出初步的评估和治疗方案的规划。我们结合临床上传统康复常见的几类病种，设计了病历书写模板，并在带教实践中对其不断修改和完善。使其既能突出传统康复的中医特色思想，也强调了临床康复评估方法、康复计划，以及康复目标制定的重要性，能够让实习学生在书写的过程中对康复治疗的整体体系有更好的了解。

3.5 古典经典条文学习及解析医学的发展离不开临床实践，中医尤其突出。中医的发展和变迁离不开古代医家留给后世的各类医籍典故，所以我们增加了古代经典条文的学习，建立了对应模板进行记录，并且在每个月、每个季度都会对学习的古文进行统计。学习古代经典条文能够加深学生对中医理论的理解，并且学生在和老师、其他同学讨论的过程中，也能将经典条文与临床病例或治疗方式相结合起来学习。这样不仅能够提高学生临床医学理论的知识储备，也让学生在学习和解析条文的过程中学会建立自己的思考模式，学会将理论与实践相联系。

4 调查分析

通过对临床实习学生的问卷调查进行分析，我们对之前临床教学的常规考核模式进行了改革和优化，并将2021年下半年改革前与2022年上半年改革后的实习学生临床实习考核成绩和模式进行了分析对比。

2021 年的临床考核方案以临床实践技能考核为主，以平时成绩和临床小讲课为辅。我们分析学生们的反馈发现：（1）在临床实践操作上，很多理论化的知识不能和临床很好地结合在一起；（2）学生对于患者病情发展、变化的自我思考比较少，容易被带教老师影响。所以在2022年，我们对考核模式及内容进行了改革。在平时成绩的考核项目内，增加了古代条文学习次数、临床讲座参与次数、医患沟通质量、临床师生互动，以及额外加减分项目等，能够更直观地反映出带教授课的频率、次数、水平，以及实习学生学习参与的程度。同时还增加了临床必备的病历文书考核及对传统医学经典古代文献学习的板块。

教学模式改革前后实习学生的平均成绩统计分析表明：在临床教学考核改革前后，实习学生总分平均值差异小；改革后小讲课及技能操作平均分值较改革前有所提高，但差异性不明显。改革后的临床教学考核中，增加了文书考核一项，占比为25%，而技能操作占比由50%下调为25%。改革后总分平均分并未见大幅度波动，反而各项均有提升，故改革后的临床实习考核对学生的临床多方面学习和发展都有很好的促进作用。见表1。

表1 临床考核改革前后各项目分数平均值对比 （分）

教学模式改革前后实习学生各项成绩方差的统计分析提示在临床实习考核改革后，实习学生总分的方差值较改革前明显降低，且改革后的小讲课、技能操作以及平时成绩等方差值较改革前明显降低，表明改革后实习学生的临床考核成绩较改革前趋于稳定，反映出在临床实习改革后实习学生的临床考核并没有因项目增多而出现成绩浮动变化。各项分类较改革前更趋于稳定，表明改革后的临床实习考核方案对实习学生在临床的多方面学习和发展有提高和促进作用。见表2。

表2 临床考核改革前后各项目分数方差值对比 （分）

5 临床带教 因才施教

传统康复在康复医学中的角色稍独特，以中医“整体观念”“辨证论治”“形神合一”“未病先防”以及“既病防变”等思想为主［3］，在临床运用中我们发现，传统康复不仅需要突出中医特色，也需要重视与现代康复技术评定的结合运用，以便更好地对患者进行评估，制定治疗方案。因此在带教过程中应该让实习学生参与到患者治疗初期、中期和末期的康复评定和中医辨证中，运用现代康复医学的评估方法对患者功能障碍程度进行量化评估，再结合中医四诊进行临床辨证，让学生从不同角度、不同方向，更好地了解康复类疾病在不同时期的差异性、特异性，并针对不同时期的患者制定相应的康复计划和康复目标。

在临床带教中，传统康复医学的带教面向康复治疗专业和传统中医专业的学生，两个专业的学生在学习内容和基础上有很大的区别。因此临床带教不能采取“一视同仁”的教学模式，应根据学生的具体情况，合理地调整教学模式和内容，最大程度上贴合实习学生的特性，并让学生通过这个过程能够得到有效的提升。但在教学过程中，带教老师应该要牢牢抓住中医学整体观念和辨证论治这两个特点，开展以问题为中心的启发式教学［4］。

康复治疗专业学生学习的着重点，在于功能性康复评估和现代化康复治疗技术的临床运用，对于中医学的理论，大多是在有限的课时内概括性学习，他们对于中医八纲辨证、气血阴阳理论，以及经络穴位的认识和熟悉程度，远远不足以支撑其临床运用。并且学生很少接触传统康复针刺治疗、穴位注射、灸法、拔罐等临床操作。如果在规范操作流程不熟悉及穴位定位不准确的情况下进行操作，易出临床事故。所以对康复治疗专业的教学内容，尽量以传统中医临床操作、常用穴位的定位等实践操作性强的内容为主，在入科的第一周，让康复专业的学生熟悉常用穴位的解剖定位以及主治，并进行临床技能考核。

中医专业的学生虽然对中医学相关知识理论有系统的长时间学习和临床实践，但对于现代康复临床常用的评定技术和康复治疗技术了解不足。因此在入科的第一周，应安排其对现代康复临床常见病种的康复评定方法和理论进行学习，并跟随临床带教老师一起对康复患者进行评估和操作，尽快熟练常用康复评定方法。而增加的中医古代经典条文的分享和学习，也能帮助康复专业的学生对中医理论和临床运用有更形象的学习和了解。

6 结语

传统康复医学在现代康复医学中该如何发展，是我们目前关注并需要解决的一个重要问题。除了学科科研的发展、学科教学的不断深入，以及特色化课程的打造、推出以外，实习学生的临床带教也是一个重要的路径。传统康复专业的学生不仅要掌握现代康复基本理论与基本技术，也应当对我国传统医学相关理论与治疗技术熟练掌握，才能在实践中根据病情选择适合的治疗技术［5］。

临床教学质量的提高不仅需要带教老师不断自我提升及临床教学内容的综合，也需要客观全面的临床教学考核制度和评价来进行反馈。临床教学活动的考核不应侧重于某一点，而是需要根据实习学生自身特点进行全面、特色的临床锻炼和教学（技能、思维、医患沟通、临床提问等），并进行综合评定，促进学生的综合发展。

通过对改革前后两组实习学生的调查发现，临床教学改革通过增加临床思维、医患交流、经典学习理解等模板，为学生提供了更为完善的临床带教模式，让他们在临床中摸索出独立的思维模式，在临床各个方面得到锻炼和学习，更均衡地提高临床各项业务能力。通过临床带教、与实习学生的交流学习，带教老师自身的学习也得到了督促。而通过分析实习学生的临床考核成绩和问卷调查情况，带教老师能够及时发现临床教学的优势和不足，并根据学生的反馈不断地进行完善和调整。这样不仅能不断提升带教老师的临床技能水平和知识储备，也能使学生具备传统康复专业临床岗位所要求的专业知识和操作技能，培养出具有良好临床职业素养和临床适应能力的临床工作者。

重视传统康复医学的临床教学，是为现代康复医学行业培养更加全面的实用型临床人才。只有不断地改进传统康复医学的教学工作，做好学生的临床带教和宣传工作，让更多人了解到传统康复医学的理论和特色，促进现代康复医学与传统医学优势互补、协同发展，才能让传统康复医学在临床运用中进一步得到推广和运用［6］。