HrEF、TEF与心功能分级的相关性及其对冠心病新发心房颤动的预测价值

钟 梅

江西省赣州市赣县区人民医院超声心电科,江西赣州 341100

冠心病(CHD)是一种常见的心血管病,多发于老年群体,其主要特征为心肌缺氧、缺血或坏死,是导致老年人群死亡的主要原因之一,近年来,CHD的发病率呈逐年升高趋势[1]。CHD属于慢性心血管疾病,随着病情进展会出现心肌重塑、心功能下降等情况。美国纽约心脏病学会(NYHA)分级是临床常用的心功能评估方法,但其评估标准为患者活动受限程度、临床表现或体征等,存在主观性较大的不足[2]。超声心动图测量的左室射血分数(LVEF)是评价心脏泵血功能的常用指标,但其与NYHA分级存在不一致的情况,可能对CHD的临床诊疗产生消极影响。心房颤动(AF)是最常见的心律失常类型之一,与CHD存在诸多相同的危险因素。近年来,CHD合并AF的发病率呈上升趋势,可增加患者的致残率和病死率[3]。有学者认为,AF的发生与心脏结构及功能损害关系密切[4]。因此,寻找与CHD心功能分级密切相关的实验室指标,及早发现CHD合并AF的高风险患者对CHD管理及治疗有重要指导价值。

心率是评价心脏功能的指标之一,有学者指出,静息心率升高且射血分数降低的心力衰竭(以下简称心衰)伴AF患者的死亡风险更高,提示心率、LVEF与心衰伴AF患者的预后可能有关[5]。心电图QRS波能反映心室除极过程的综合时间,有研究表明心室功能结构损害与QRS波时程(QRSd)有明显相关性,且其在心功能评估方面成为当前研究热点[6]。目前,已有研究报道LVEF与心率的比值(HrEF)、LVEF与QRSd的比值(TEF)是评估心衰患者心功能的敏感指标,且这2项指标与心功能分级的相关性较强[7-8]。但目前关于HrEF、TEF与CHD心功能分级及新发AF的报道较少见。本研究探讨HrEF、TEF与心功能分级的相关性,并分析HrEF、TEF对CHD新发AF的预测价值,以期为临床提供参考依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年10月至2022年8月于本院就诊的82例CHD患者作为研究对象。收集所有患者的临床资料,按照是否新发AF分为AF组(16例)和非AF组(66例)。纳入标准:(1)符合《中国心血管病风险评估和管理指南》[9]中的相关诊断标准;(2)AF符合文献[10]中的相关标准;(2)年龄≥60岁。排除标准:(1)合并肥厚型心肌病、心包疾病、心脏瓣膜病等;(2)存在严重贫血、肾功能异常及慢性肺疾病史;(3)近3个月有心脏手术或血管重建手术史;(4)有认知功能障碍或精神疾病。AF组和非AF组的性别、年龄、体质量指数、合并疾病、吸烟、饮酒情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究所有患者均知情同意并签署知情同意书,本研究经本院医学伦理委员会审核批准(批号:GXPH2020005)。

表1 AF组和非AF组一般资料比较(n或

1.2方法

1.2.1心电图检查 采用心电图仪(日本光电,ECG-1350P型)进行心电图检查,以10 mm/mV的振幅、25 mm/s的走纸速度进行12导联同步描记,测量QRSd;12导联结束后加做1 min长Ⅱ导联,测量患者心率。

1.2.2LVEF检查 采用彩色超声诊断仪(美国GE,VividE9型,M3S探头)进行心功能检测,检查前至少休息5 min,调整探头频率为3.0 MHz,采集并存储3个连续心动周期的动态图像,采用双平面辛普森法获取数值,计算LVEF=(心室舒张末容积-心室收缩末容积)/心室舒张末容积×100%。

1.2.3NYHA分级[2]Ⅰ级:一般活动无心悸、呼吸困难、乏力等表现,日常活动未受限制;Ⅱ级:一般活动时出现心悸、呼吸困难、乏力等表现,静息无自觉症状,体力活动轻度受限;Ⅲ级:日常活动引起心衰症状,体力活动受限;Ⅳ级:轻体力活动会加重心衰症状,静息时即有心衰表现。根据NYHA分级将患者分为Ⅰ级组(10例)、Ⅱ级组(28例)、Ⅲ级组(37例)、Ⅳ级组(7例)。

2 结 果

2.1Ⅰ～Ⅳ级组LVEF、QRSd、心率、HrEF及TEF比较 Ⅰ～Ⅳ级组LVEF、QRSd、心率、HrEF及TEF比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。QRSd、心率比较均为Ⅰ级组<Ⅱ级组<Ⅲ级组<Ⅳ级组,差异均有统计学意义(P<0.05)。LVEF、HrEF及TEF比较均为Ⅰ级组>Ⅱ级组>Ⅲ级组>Ⅳ级组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 Ⅰ～Ⅳ级组LVEF、QRSd、心率、HrEF及TEF比较

2.2CHD患者LVEF、QRSd、心率、HrEF、TEF与NYHA分级的相关性分析 Spearman相关性分析结果显示,CHD患者LVEF、HrEF、TEF与NYHA分级均呈负相关(r=-0.518、-0.625、-0.634,P<0.05),QRSd、心率与NYHA分级均呈正相关(r=0.513、0.527,P<0.05)。

2.3AF组与非AF组HrEF、TEF比较 AF组HrEF、TEF均低于非AF组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 AF组与非AF组HrEF、TEF比较

2.4HrEF、TEF单独及2项指标联合对CHD新发AF的预测效能 ROC曲线分析结果显示,HrEF、TEF单独预测CHD新发AF的AUC分别为0.817、0.718,2项指标联合预测采用LogP模型进行拟合,拟合方程为Ln(P/1-P)=0.357+10.414×HrEF-7.160×TEF。HrEF联合TEF预测CHD新发AF的AUC为0.874,2项指标联合预测的AUC高于TEF(Z=2.630,P=0.009)、HrEF(Z=4.937,P<0.001)单独预测,见图1、表4。

图1 HrEF、TEF单独及2项指标联合预测CHD新发AF的ROC曲线

表4 HrEF、TEF单独及2项指标联合对CHD新发AF的预测效能

3 讨 论

CHD是导致发展中国家和发达国家居民死亡的主要原因之一,据统计,2018年中国城市与农村CHD患者病死率分别为0.120%、0.128%[11]。NYHA分级是评估CHD患者心功能的常用工具,具有简便易行、安全无创等特点。但NYHA分级仅依据患者主观感受进行评估,其评估结果与客观检查存在明显差异,在实际应用中存在较大局限性。超声测量的LVEF是评估心功能的常用参数,但LVEF无法反映心脏每搏出量及心脏收缩时效性、敏捷性,且与NYHA分级可能不一致,对CHD患者心功能的评估价值有限[12]。AF发病机制复杂,年龄、肥胖等多种因素均与AF发病有关。此外,CHD是AF最常见的原发病之一,且并发AF的CHD患者较未并发AF患者预后差,CHD与AF相互促进,两者之间的关系也成为近年来的研究热点[13]。因此找到客观、准确的指标评价CHD心功能情况有助于指导临床诊疗,对改善CHD患者预后有重要临床意义。

本研究发现,NYHA分级Ⅰ～Ⅳ级患者QRSd、心率依次升高,LVEF、HrEF、TEF依次下降,且Spearman相关分析结果显示,LVEF、HrEF、TEF与NYHA分级均呈负相关,QRSd、心率与NYHA分级均呈正相关。LVEF能有效评估总体心脏收缩功能,无时间限制,但无法评价心脏时效性与敏捷性,一般来说,患者在发生收缩功能不全前会先发生舒张功能不全,故仅凭LVEF难以全面反映心功能[14]。心肌收缩继发于电活动,心肌受刺激首先产生动作电位,再经兴奋-收缩耦联引起机械收缩,兴奋收缩顺序与电传导方向一致。心肌电传导时间越长,心肌收缩时间跨度越大,因此,心肌电传导时间能反映心肌收缩时间。QRS波属于振幅较高的狭窄波群,能直接记录心脏电生理活动,反映心室内传导差异或束支传导阻滞情况。已有研究表明,心室功能和结构损害与QRSd密切相关,心功能不全与QRSd延长明显相关[15]。有学者指出TEF较LVEF、QRSd更能反映CHD心功能的原因可能为QRSd并非评价心功能的指标,TEF在不改变实用、简单原则的前提下给予时间限制,在心衰加重、QRSd延长的趋势下TEF可能更真实地反映心功能,在心衰发生与发展过程中激活交感神经起到关键作用,能加快心率[16-18]。心率波动与血压类似,24 h波动呈勺形曲线,受体力活动、情绪、神经激素影响时会发生变异。一般认为,心率能反映交感神经活性,但随疾病、年龄、体液调节、多种神经调节等多种因素的影响,心率会逐渐加快,已有研究表明心率升高是高血压、CHD、心衰等发生与发展的独立危险因素[19]。另有研究证实,心衰程度与心率变化有关[20]。但心率波动易受外界因素干扰,其虽能反映靶器官灌注需求及神经内分泌调节情况,却无法直接用于评价心功能。本研究中HrEF可作为CHD心功能评价的良好指标之一的原因可能为随心功能下降LVEF呈下降趋势,而心率则逐渐加快,当2个反向变量采用比值计算时,其结果呈现叠加效应,能进一步扩大差异,从而更真实地反映心功能变化情况。由此可知,采用HrEF能更客观地评估心脏功能变化。

AF是急性心肌梗死后一种常见的心律失常,合并AF的CHD患者会导致住院时间延长,病死率增加,有数据显示,稳定型CHD患者并发AF的比例可达6%～15%,对CHD病情的发展产生较大负面影响[21]。因此,早期准确预测CHD患者有无发生AF,并给予及时的治疗,对改善患者预后有重要价值。本研究中CHD新发AF患者的HrEF、TEF均低于非AF患者,ROC曲线分析发现,HrEF、TEF单独预测CHD新发AF的AUC值分别为0.817、0.718,而2项指标联合预测的AUC为0.874。提示HrEF与TEF联合对CHD新发AF有良好预测价值。分析原因可能为CHD患者常存在左心室功能不全,使左心房压力负荷增加,从而导致左心房结构改变并引起AF风险[22]。而HrEF、TEF与CHD患者NYHA分级存在明显相关性,能客观反映其心功能状态,由此推测HrEF、TEF能良好预测CHD患者发生AF的风险。

综上所述,HrEF、TEF与CHD患者心功能分级密切相关,并且HrEF、TEF对CHD新发AF的预测价值较高,有利于预防不良心血管事件,进而降低CHD病死率,改善患者预后。