复元活血汤联合石氏伤科正骨夹板治疗桡骨远端骨折的临床疗效

申 钰,郑春伟,曹 贺,周 瑾

上海市杨浦区中医医院中医骨伤科,上海 200080

桡骨远端骨折(DRF)常指的是桡骨关节发生的骨折事件,可伴随腕部疼痛、肿胀及活动受限等。DRF作为当前发生率较高的骨折类型,在临床急诊骨折患者中约占17%,给患者的生活质量造成了严重影响[1]。血清碱性磷酸酶(ALP) 是骨细胞(如成骨细胞)合成和释放的重要酶,其活性升高可反映骨细胞的增殖和活化,可满足骨折修复的需要。而骨保护素(OPG) 是一种调节骨吸收和骨生成平衡的蛋白质,在骨折发生后,受损的骨组织会激活炎症反应,促使OPG表达水平上升。骨钙素 (BGP) 是一种由成骨细胞合成的蛋白质,参与了骨矿化过程,主要存在于骨组织中,可作为骨折修复的指标之一。临床上常将DRF称为“腕折损”并将其归为“脱臼”范畴[2]。骨损伤通常不会孤立存在,基本与筋骨损伤相关联,并与气血相通,累及气血伤于内里。因此,气滞血瘀在骨损伤中也较为多见[3]。《成方便读》中曾记载,痛舒则元复故而名为“复元”,复元活血汤作为纯中药制剂由红花、瓜蒌(天花粉)、续断、柴胡、桃仁、当归、苏木、生甘草、酒大黄等药材组成,因其具有祛瘀、活血、理气、消痛等效用已在多种外伤治疗领域中被广泛应用,并有“伤科第一方”的美誉[4]。在DRF正骨复位后,采用夹板固定是当前治疗的主要方式,具有操作简便、安全性强、医疗费用低、固定效果好、易于调整等多种优势。其中,石氏伤科正骨夹板是由我国著名骨科专家石云鹏先生设计,与其他骨科使用的夹板相比,石氏伤科正骨夹板采用全新的设计理念,结构更为合理,形状更适应人体骨骼的生理特点,能够更好地固定和稳定骨折部位。由此,本文采用复元活血汤联合石氏伤科正骨夹板对DRF患者的治疗效果、血液流变学及血清相关因子等进行分析,旨在为临床相关疾病的治疗提供一定研究基础。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1月至2023年1月在本院诊断为DRF的120例患者进行前瞻性研究,根据随机数字表法将其分为治疗组和对照组,每组60例。纳入标准:(1)符合西医关于DRF的诊断标准及中医气滞血瘀的诊断标准;(2)AO分型属于A2或A3型,手法复位可达到或接近解剖复位;(3)腕关节既往无外伤史且受伤前腕关节活动及功能均正常;(4)为新鲜闭合性骨折,未经其他方法治疗。排除标准:(1)开放性、病理性骨折者;(2)合并其他骨折,影响患肢功能者:(3)合并肌肉、肌腱断裂及神经血管损伤者;(4)合并严重的心脑血管、肺、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病者;(5)既往有中风偏瘫、类风湿性关节炎、骨折畸形愈合等疾病者;(6)妊娠或准备妊娠及处于哺乳期的妇女。两组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究已通过本院医学伦理委员会审核批准(YPZY-2021-LC-4),所有患者均知情同意。

表1 两组一般资料比较[n(%)或

1.2诊断标准 采用中华中医药学会骨伤分会第4届第2次学术大会DRF诊断标准。西医DRF的AO分型诊断标准:(1)A型为关节外骨折。A1型为尺骨骨折但桡骨完整;A2型为桡骨简单嵌插性骨折;A3型为桡骨粉碎性骨折。(2)B型为部分关节内骨折。B1型为桡骨矢状面骨折;B2型为桡骨背侧缘骨折;B3型为桡骨掌侧缘骨折。(3)C型为完全关节内骨折。C1型为桡骨关节面简单骨折,干骺端简单骨折;C2型为桡骨关节内剪切骨折,干骺端粉碎性骨折;C3型为粉碎性关节内骨折。中医证候诊断标准:依据《中药新药临床研究指导原则》[5]中气滞血瘀的诊断标准,其中主症为骨折后伴随肿胀疼痛及瘀斑产生;次症为便秘尿赤,口干及舌质红、瘀斑、苔黄,脉浮数或脉弦紧。

1.3干预方法 对照组:(1)采用石氏伤科的“三步正骨法”进行复位。①背伸折顶,患者坐稳后将患臂放于前臂旋前,一人站侧身两手紧握前臂中上段,一人站前方两手大拇指置骨折端背侧并扣紧腕部鱼际处,两人对抗牵引用力按压桡骨远端背部使患者腕关节处于背伸位,加大骨折断端向掌侧成角;②横挤扣压,将腕关节由桡偏位转向尺偏位,握挤尺骨远端以尺骨茎突为杠杆向桡侧靠拢;③掌曲拔伸,在牵引下用力提压屈腕矫正桡骨远端向背侧移位,复位后将前臂从旋前位恢复到拇指向上中立位。(2)夹板固定。采用夹板固定及衬垫缠绕,纠正背伸角向掌侧预弯,固定式背侧板需超腕关节上至前臂中上部在骨折端放压垫。掌侧板下端板不超过腕横纹,尺侧板超过尺骨茎突,桡侧板多于桡骨茎突。背侧及尺、桡侧夹板在前臂中上位固定。操作时先对中段固定调节夹板两端及压垫位置后再固定近远端,外侧以弹力固定带缠绕,屈肘90 °绷带悬于胸前。观察复位及夹板松紧情况并及时调整,复位当天可对指间关节、掌指关节屈伸、肩肘等部分活动。2周时肘关节屈伸活动,4周时进行前臂后伸、前屈、桡偏运、尺偏、握力活动。并于第56 天复查,临床检查及X射线检查显示骨折愈合后可解除外固定。治疗组:具体方式同对照组并在此基础上在复位后第1天开始服用复元活血汤,柴胡、王不留行各15 g,瓜蒌根、当归、桃仁各9 g,红花、甘草、酒制大黄各6 g,统一由本院中药房代煎,1剂/天,煎至400 mL,200 毫升/次,早晚共2次温服,连续用药8周。

1.4标本采集与检测

1.4.1酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清ALP、OPG、BGP水平 所有患者均在整复前及整复8周后次日清晨采集肘部静脉血5 mL,放入含肝素的抗凝采血管中,以3 000 r/min离心5 min,分离血清,置于-70 ℃冰箱中冻存。采用ELISA检测血清ALP、BGP、OPG水平。试验步骤均严格按照试剂说明书操作。

1.4.2血液流变学指标 所有患者均在整复前及整复8周后采用上海澜瑞ZL600i型全自动血液流变检测仪进行血液流变学指标分析,检测指标包括血浆黏度、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数及全血黏度等。

1.4.3视觉模拟评分法(VAS)与肿胀评分检测 所有患者于整复前、整复后即刻、2、4、8周检测VAS评分与肿胀评分。(1)VAS评分:取长为10 cm游标尺,其中一端指示为0分,标记为无痛反应,另一端指示为10分,标记为剧痛反应,中间位置则表示为不同程度的疼痛反应,使患者根据自身情况通过移动卡尺将自身不同的疼痛程度反映在游标尺上。(2)肿胀评分:依据《中华风湿病学》[6]中的肿胀评分指数标准,其中0分为无肿胀现象;1分为轻度肿胀且伴随较浅但仍清晰可见的皮纹;2分为中度肿胀且皮纹逐渐模糊、变浅;3分为重度肿胀,不存在皮纹并具有关节积液。

1.4.4关节功能及活动度评定 所有患者于整复前、整复后即刻、2、4、8周对关节活动度及关节功能进行检测。(1)腕关节与掌指关节活动度检测,使用罗盘式量角器分别让患者进行腕关节的掌屈、背伸、桡偏、尺偏,掌指关节的屈曲、背伸、外展、内收等活动,并对各自测量的角度进行详细记录,重复检测2次,取平均值作为患者的最终活动角度。(2)Cooney腕关节功能评分,内容涵盖功能、疼痛程度、活动范围、屈曲/伸展活动度和握力5个部分,结束后将评分指标进行统计并算出总分值,其中优为<89～100分,良为<79～89分;一般为65～79分,差为<65分。

1.4.5X射线评分 所有患者于整复前、整复后即刻、2、4、8周依据文献[7]应用Lane-Sandhu X射线评分评估骨折愈合情况,评估标准包括骨连接、骨塑形、骨形成。骨形成标准:0分为无形成;1分为形成0%～25%;2分为形成>25%～50%;3分为形成>50%～75%;4分为形成>75%～100%。骨连接标准:0分为伴随较明显骨折线;2分为伴随浅显骨折线;4分为未见骨折线。骨塑形标准:0分为不存在骨塑形;2分为伴随骨髓腔;4分为皮质骨塑形。结果以平均分表示,得分越高则表示愈合效果越好。

2 结 果

2.1两组患者血清ALP、BGP、OPG水平比较 整复前两组患者的血清ALP、BGP、OPG水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);整复后,两组患者血清ALP、BGP、OPG水平高于整复前,且治疗组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者整复前后血清ALP、BGP、OPG水平比较

2.2两组患者血液流变学指标比较 整复前,两组患者的血浆黏度、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数、全血黏度比较,差异无统计学意义(P>0.05);整复后,两组患者的血浆黏度、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数、全血黏度低于整复前,且治疗组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者整复前后血液流变学指标比较

2.3两组患者整复前后VAS、肿胀评分比较 两组患者整复前后VAS评分存在时间、组间效应(P时间<0.001、P组间=0.027),但不存在交互效应(P交互=0.056),见表4。两组患者肿胀评分存在时间、组间、交互效应(P时间<0.001、P组间<0.001、P交互=0.026)。对照组不同时间肿胀评分比较结果为整复后2周和整复后4周的肿胀评分低于整复前和整复后即刻(P<0.05),整复后8周肿胀评分低于整复前、整复后即刻和整复后2周(P<0.05)。治疗组不同时间肿胀评分比较结果为整复后8周<整复后4周<整复后2周<整复后即刻和整复前(P<0.05),但整复前与整复后即刻肿胀评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。多变量方差分析结果显示,治疗组整复后4周、整复后8周的肿胀评分低于对照组(F=3.990、8.522,P<0.05),见表5。

表4 两组患者整复前后VAS评分比较分)

表5 两组患者整复前后肿胀评分比较分)

2.4两组患者整复前后Cooney评分比较 两组患者Cooney评分存在时间、组间、交互效应(P时间<0.001、P组间<0.001、P交互<0.001)。对照组和治疗组不同时间Cooney评分比较结果为整复前<整复后即刻<整复后2周<整复后4周<整复后8周(P<0.05)。多变量方差分析结果显示,整复后2周、4周及8周治疗组患者Cooney评分高于对照组(F=8.758、2.293、3.873,P<0.05),见表6。

表6 两组患者整复前后Cooney评分比较分)

2.5两组患者整复前后桡骨缩短距离、背伸及掌屈角度比较 两组患者整复前后的桡骨缩短距离存在时间效应(P时间<0.001),见表7。两组患者背伸角度存在时间、组间、交互效应(P时间<0.001、P组间<0.001、P交互<0.001)。对照组和治疗组不同时间背伸角度比较结果为整复前<整复后即刻<整复后2周<整复后4周<整复后8周(P<0.05)。多变量方差分析结果显示,整复后8周治疗组患者背伸角度大于对照组(F=3.475,P<0.05),见表8。两组患者掌屈角度存在时间、组间、交互效应(P时间<0.001、P组间<0.001、P交互<0.001)。治疗组和对照组不同时间掌屈角度比较结果为整复前及整复后即刻<整复后2周<整复后4周<整复后8周(P<0.05)。多变量方差分析结果显示,整复后8周治疗组患者掌屈角度大于对照组(F=2.042,P<0.05),见表9。

表7 两组患者整复前后桡骨缩短距离比较

表8 两组患者整复前后背伸角度比较

表9 两组患者整复前后掌屈角度比较

2.6两组患者整复前后X射线评分比较 两组患者X射线评分存在时间、组间、交互效应(P时间<0.001、P组间<0.001、P交互=0.002)。治疗组和对照组不同时间X射线评分比较结果为整复前及整复后即刻<整复后2周<整复后4周<整复后8周(P<0.05)。多变量方差分析结果显示,治疗组整复后8周的X射线评分高于对照组(F=19.010,P<0.05),见表10。

表10 两组患者整复前后X射线评分比较分)

3 讨 论

古籍中曾提及:“腕伤者,卒然致损,常为断骨伤筋,故血气两隔不能周荣,因而须复位系缚以调血气”。而正骨复位不仅对软组织伤害较小,且在提高骨愈合方面效果良好[8-9]。而正骨后固定作为弹性外固定,通常是利用夹板与绑带的束缚对肌肉和腕部分别产生收缩力和压力等刺激应力来稳定复位、促进骨愈合[10]。复位后规范的功能训练不仅利于患肢恢复还可有效避免关节僵硬等不良并发症发生[11-13]。但由于骨折部位的嵌插和肌肉的紧张感较强导致压力有限,使单独复位治疗效果可能不甚理想[14]。

由于外界因素的影响,治疗时常会对机体产生一定刺激造成系列应激反应。而治疗时的对位及角度变化可严重影响骨折后的复位效果。DRF后由于骨间膜张力及肌群拉力的作用,导致骨折部位移位、成角、旋转,而复位后采用夹板固定可塑性良好并可维持桡骨腕关节面尺倾角、背伸角。但单纯复位外固定仍伴有治疗周期长、肿胀疼痛消除缓慢等问题,常需联合其他方式干预治疗。石氏伤科手法复位符合逆损伤机制的复位原则,通过恢复角度偏差在恢复前臂旋转功能、骨折断端稳定性及活动度上的改善均良好。石氏伤科正骨夹板适用于多种类型的骨折和关节损伤的治疗。而复元活血汤是一种中药方剂,具有舒筋活络、活血化瘀的作用,主要适用于骨折后的康复期并可促进骨折愈合、缓解疼痛、减轻局部水肿及肌肉劳损、扭伤等功能的改善。本研究发现,在复位后两组背伸角、掌屈角较复位前均有改善,在整复后8周治疗组的Cooney评分显著升高;整复后2周、4周及8周治疗组患者Cooney评分高于对照组(F=8.758、2.293、3.873,P<0.05)。整复后8周治疗组患者背伸角度、掌屈角度、X射线评分大于对照组(F=3.475、2.042、19.010,P<0.05)。以上结果均提示复元活血汤联合石氏伤科正骨夹板对DRF患者的远期预后较好。与此同时,整复后治疗组血浆黏度、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数、全血黏度也明显降低,ALP、BGP、OPG等血清标志物水平升高,这提示复元活血汤联合石氏伤科正骨夹板不仅在降低疼痛及肿胀程度中可能具有一定积极作用,还对于加快DRF患者的康复进程具有一定价值。但具体调节机制还需进一步明确。

《素问·阴阳应象大论》表示“气攻痛,形攻肿,先痛后肿者气攻形也,先肿后痛者形攻气也”[15]。DRF时由于筋骨断裂至经络受损、疼痛肿胀、气血阻滞,因此在治疗上应以理气消痛、活血化瘀为主。复元活血汤来源于《医学发明》,是由红花、柴胡、当归、瓜蒌、续断、生甘草等、桃仁、酒大黄、苏木等中草药组成,有“伤科第一方”之美称,在四肢、肋骨、脊柱等骨伤治疗中效果良好[16-17]。方中酒大黄具有除滞败血,引瘀血下行的功效。柴胡则可在理气活血的同时引诸药入肝经。两药合用,以攻散瘀,同为君药。苏木和当归不仅祛瘀绝伤,还可发挥清热消肿之效,为佐药。红花、桃仁具有消肿、活血、抑痛等功效,为臣药。而甘草则具有缓急止痛、调和诸药之效。且有研究表示,复元活血汤对于促进骨折早期的愈合效果良好[18]。而在夹板外固定联合相关活血中药在DRF治疗的结果中,采用复位固定后与中药内服的治疗组腕关节功能效果良好[19]。有学者表示,二者联合治疗不仅促进关节功能恢复良好,且治疗总有效率较高[20]。石氏伤科正骨夹板作为一种用于治疗骨折的固定装置可帮助稳定骨折部位,促进骨折愈合,它可通过减少骨折处的移动应力从而减少骨折进一步移位。而对于DRF而言,石氏伤科正骨夹板主要是保持骨的稳定性从而促进骨折愈合。复元活血汤作为一种中草药方剂,其中包含多种具有活血化瘀、消肿止痛作用的中草药成分。该方剂可以促进血液循环,加速局部组织的新陈代谢,增加骨折处的血液供应,提高骨折愈合的速度。其作用机制主要是通过活血化瘀、消肿止痛促进血液循环,加速组织新陈代谢,减轻炎症反应,促进骨愈合。综合起来,石氏伤科正骨夹板和复元活血汤可以共同作用于DRF的治疗,一方面通过固定和保护骨折部位,保持骨折处的稳定性;另一方面通过活血化瘀、消肿止痛的作用,促进血液循环,改善组织缺血、缺氧状态,加速新陈代谢,从而提高骨折的愈合速度。然而,从传统中医理论和临床实践来看,在使用复元活血汤和正骨夹板时可能存在一些潜在的不良反应和安全问题,方中的成分可能会引起患者胃肠道不适、恶心、呕吐、过敏等不良反应,此外,方中的某些成分可能与其他药物发生相互作用导致药物代谢的改变或增加其他药物的不良反应风险。另有研究表示,正骨夹板在使用中也可能导致局部压力溃疡、皮肤损伤或感染等不良反应,此外,错误的夹板使用可能会导致不良的影响,例如错位、骨折愈合延迟或关节僵硬等[21]。对于复元活血汤联合正骨夹板治疗的研究结果也存在一定的不一致性,由于不同的研究可能采用不同的设计和方法,包括样本量、研究对象、研究时长等方面的差异。同时,一些研究可能存在样本选择偏倚、操作偏倚、报告偏倚等问题。且不同的疾病类型和不同的疾病严重程度可能对治疗效果产生影响。同一种治疗方法在不同的疾病下可能产生不同的疗效,每个个体的身体状况和反应都有所不同,因此对同一种治疗方法的反应结果也可能存在差异。鉴于以上因素,需要进一步进行高质量、大样本、随机对照的临床研究来明确复元活血汤联合正骨夹板治疗的效果和安全性。同时,临床医生也需根据患者具体情况和医学经验综合考虑多个因素来制订最佳的治疗方案。

综上所述,复元活血汤联合石氏伤科正骨夹板对于治疗DRF患者的效果良好,对减轻疼痛和肿胀反应具有积极效用,但在血流动力学的调节上还需做进一步研究。同时,由于临床上对于DRF的分型较多且当前也并无一种治疗方法用于全部类别的DRF,因此,临床上还应依据患者情况制订对应治疗方案。