老年皮肤瘙痒症患者非药物管理的最佳证据总结

祁水林，林桦，邓锐颖，李荣杰，李若雨，王凤廷

（南宁市第一人民医院，广西南宁 530021）

老年皮肤瘙痒症（senile pruritus,SP）是年龄≥60岁仅有皮肤瘙痒而无明显原发皮损， 每日或几乎每日皮肤瘙痒持续6 周以上[1]。 研究显示中国老年皮肤瘙痒症的患病率高达31.0%～66%[2-3]， 已成为临床关注且亟待解决的老年健康问题。由于年龄的增长，人体细胞会出现慢性生理性失水，引起皮肤干燥、皱纹增多，进而影响皮肤的屏障功能，降低对皮肤的保护能力，导致瘙痒的发生[4-5]。 国外研究显示慢性皮肤瘙痒对老年人生活质量的影响等同于慢性疼痛[6]，且易诱发老年患者烦躁、焦虑等负性情绪，增加患心理疾病的概率[7]。 目前临床中对老年皮肤瘙痒症的处理多侧重于药物治疗， 缺少非药物管理的系统方案。 本研究系统检索国内外老年皮肤瘙痒症非药物管理的相关文献进行最佳证据总结， 为临床护理实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 问题的确立 研究以PIPOST 模型构建循证问题[8]。 证据应用的目标人群（population,P）：老年皮肤瘙痒症患者；干预措施（intervention,I）：非药物管理的相关措施；应用证据的人员（professional,P）：包括临床医护人员、养老机构护理人员、老年皮肤瘙痒症患者及家属；结局指标（outcome,O）：瘙痒程度；证据应用的场所（setting,S）：包括医院、养老机构、社区、家庭；证据类型（type of evidence,T）：包括指南、专家共识、证据总结、临床决策、系统评价及Meta 分析。

1.2 检索策略 研究以“6 S”证据金字塔为模型进行证据的检索[9]。（1）计算机决策支持系统包括UpToDate、BMJ 最佳临床实践；（2）指南网包括国际指南协作网（Guidelines International Network, GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse, NGC）、加拿大安大略注册护士协会 （Registered Nurses Association of Ontario,RNAO）；（3） 数据库包括PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库。 以“老年/老人”、“皮肤瘙痒症/慢性瘙痒/特发性瘙痒症”、“指南/专家共识/证据总结/临床决策/系统评价/Meta 分析” 为中文检索词；以“Aged/Elderly”、“Pruritus/Pruritis/Itching”、“Guideline/Consensus/Clinical decision-making/System* review/Meta-analysis”为英文检索词。 根据各数据库的要求适当调整检索式， 检索时限为建库至2023 年7 月30 日。 PubMed 数据库的检索式见图1。

图1 PubMed 数据库的检索策略

1.3 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1） 研究内容涉及老年皮肤瘙痒症的非药物管理；（2）研究类型为指南、专家共识、证据总结、临床决策、系统评价及Meta 分析；（3）研究语种为中文及英文。 排除标准：无法获取全文的研究；文献类型为会议摘要、研究计划书或报告。

1.4 文献质量评价 由2 名具有循证知识的研究者按照文献的类型独立进行评价， 若2 人意见产生矛盾，则由第3 人加入评价并进行裁决。指南采用《临床指南研究与评价系统Ⅱ》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[10]进行质量评价。 该评价工具包括6 个领域23 个条目，每个条目按1～7 分进行评价 （1 分=很不同意，7 分=很同意）。 根据各领域标准化百分比结果判断推荐级别：（1）所有领域的得分标准化百分比均＞60%，为强烈推荐（A 级）；（2）有3 个及以上领域的得分标准化百分比在30%～60%，为推荐（B 级）；（3）3 个及以上领域的得分百分比＜30%，为不推荐（C 级）。 对纳入的系统评价和专家共识， 采用JBI 循证卫生保健中心的评价标准（2016 版）[11]进行相应的质量评价。 临床决策与证据总结因其证据级别较高， 若纳入的文献来源于权威证据生成机构者则直接纳入， 对于其他来源的此类证据需追溯原始文献， 并按文献类型采用相应的评价工具进行质量评价。

1.5 证据提取、整合与评价 由2 名研究者按照文献的年份、来源、类型、主题进行提取，证据提取后进行翻译、校对及整合，整合结果由第3 名研究者进行核对。 采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）对本研究提取的证据进行等级划分（Level1～5），分为1～5 级，1 级为最高级别，5 级为最低级别[12]。 若同一条证据来源于多篇文献则取证据级别最高者进行描述。

1.6 证据翻译与审校 本研究纳入的英文文献先由2 名研究者按照医学术语的用语习惯翻译成中文稿， 再将英文原稿及翻译的2 份中文初稿汇总成证据翻译审校表， 最后由另1 名老年医学专家进行审校形成中文版证据。研究中翻译、审校人员的信息及分工如下：（1）译者1：护理专业硕士在读，大学英语六级。 （2）译者2：护理专业硕士在读，大学英语六级。 （3）审校者：医学硕士，硕士研究生导师，老年医学科工作经历10 年，大学英语六级。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 检索共获得4 239 篇文献，最终13 篇文献纳入研究，包括指南4 篇[13-16]，临床决策3 篇[17-19]，系统评价4 篇[20-23]，专家共识2篇[24-25]。 文献筛选流程图见图2，纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征（n=13）

图2 文献筛选流程

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南和临床决策的质量评价结果 本研究纳入4 篇指南[13-16]，由中国医师协会皮肤科分会变态反应性疾病专业委员会、日本皮肤病协会、欧洲皮肤病学会等制定。 在Weisshaar 等制定的指南中[15]，范围与目的领域得分的标准化百分比为97.3%， 参与人员领域为83.5%，严谨性领域为70.3%，清晰性领域为91.1%，适用性领域为63.2%，独立性领域为100%，所有领域得分的标准化百分比均≥60%， 推荐级别为A 级，4 篇指南[13-16]均准予纳入。 纳入临床决策3篇[17-19]来自UpToDate 予直接纳入。

2.2.2 系统评价和专家共识的评价结果 纳入的4篇系统评价[20-23]，其中Andrade 等、Clerc 等、Chung 等的研究[20-22]所有条目的评价结果均为是，整体质量高；Garibyan[23]等的研究中条目5“采用的文献质量评价标准是否恰当？ ”的评价结果不清楚，条目9“是否评估了发表偏倚的可能性？ ”的评价结果否，其余条目评价结果均为是，整体质量较高准予纳入。研究纳入的2 篇专家共识[24-25]，1 篇由中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会老年皮肤病学组制定、1 篇由中华中医药学会皮肤科分会制定， 各条目评价结果均为是，文献质量较高准予纳入。

2.3 证据总结和分析 通过对老年皮肤瘙痒症患者非药物管理相关证据进行汇总，从原则、评估、物理治疗、中医治疗、心理治疗、健康宣教6 个方面进行证据综合，形成22 条相关证据，见表2。

表2 老年皮肤瘙痒症患者非药物管理的最佳证据总结

3 证据分析

3.1 准确评估瘙痒症状，制定个性化护理与院外随访策略 瘙痒属于患者的主观感受， 因此需要从患者的角度进行评估[26]。 在评估时医护人员应结合病史、 体格检查并认识到随着年龄增长皮肤发生的生理变化。先了解患者是否有原发疾病，将原发疾病的治疗与皮肤干燥的干预同时进行， 防止皮肤干燥的发生或加重[18]。 在临床中正确评估并根据老年患者的总体健康状况、 症状的严重程度和治疗潜在不良反应制定个性化的治疗方案，并给予院外随访，提供支持和教育[17]。 在“以医疗机构为支撑、居家照护为基础、社区服务为依托”的照护服务体系下结合医院的实际情况，通过互联网平台构建“医院-社区-家庭三元联动”的管理模式。根据评估结果制定个性化的管理方案并监督方案的落实情况，全方位、全周期进行老年人皮肤的动态管理。

3.2 结合整体状况，重视并合理选择非药物干预措施 随着年龄增长，老年人的组织器官反应性、体内酶活性会发生改变， 使老年人对药物的耐受性及敏感性也发生了变化[24]。 部分老年人使用止痒药物后会出现嗜睡等副作用[24]，需密切监测潜在的副作用且加强安全防护。在治疗过程中，需结合老年人整体状况遵循“首先不伤害”的原则[22]，重视并合理选择非药物干预措施。

紫外线光疗可抑制炎症细胞功能， 从而有效治疗多种原因引起的瘙痒， 是皮肤科常用的辅助性物理治疗方法[27]。 中医认为“诸痒皆属于风，属于虚”，在治疗上应以养血、祛风、安神为原则选择不同的中医疗法[25]，如针灸、刺络拔罐、芳香疗法等。 国内研究显示在治疗老年皮肤瘙痒症时， 针灸中脘穴、 气海穴、足三里、外关穴，并联合紫外线治疗，患者的瘙痒视觉模拟量表评分显著下降[28]。 心理治疗对老年皮肤瘙痒症患者尤为重要， 可采用单模态或多模态心理疗法，通过减轻老年患者的压力缓解瘙痒症状[21]。学者李曼等通过行为习惯逆转疗法结合家属参与健康教育模式来逆转“瘙痒—搔抓”的恶性循环，对改善老年皮肤瘙痒症的症状及心理状况有显著效果[29]。目前临床中对老年皮肤瘙痒症的处理多侧重于药物治疗， 建议根据老年患者的总体健康状况及个人需求选择非药物干预措施。

3.3 加强健康教育，提高老年患者的自我管理能力 皮肤屏障功能障碍、 皮肤老化干燥是老年人皮肤瘙痒的常见原因[30]。 皮肤干燥不仅可引起皮肤瘙痒、鱼鳞症等皮肤病降低老年人的舒适度， 还会增加感染风险，减缓创面愈合速度，严重影响老年人的生活质量[31]。 加强教育、识别并避免瘙痒的原因及诱因、改变不良生活习惯、 针对瘙痒发生的机制开展针对性干预有助于瘙痒症的管理[32]。

有效的健康教育， 可以提高老年患者对疾病的认知，从而纠正不良的行为习惯，积极配合治疗与护理， 促进疾病恢复。 建议从老年患者的日常生活行为、 皮肤清洁习惯及清洁物品的选择等方面进行健康教育，并告知老年患者如何识别和避免恶化因素；定期使用润肤剂确保最佳的皮肤水合作用[23]。 重视对老年患者的健康教育， 提高老年人的自我管理能力，促进皮肤健康，提高生活质量。

4 结论

本研究通过循证方法总结了老年皮肤瘙痒症患者非药物管理的最佳证据，涉及原则、评估、物理治疗、中医治疗、心理治疗、健康宣教6 个方面的内容，为临床实施科学照护提供了循证依据。 建议在应用证据过程中结合医院情况、患者意愿等因素针对性的选择和应用符合临床情境的最佳证据。 此外， 本次研究中纳入的文献不部分为国外文献，将证据应用于临床实践时需结合我国实际情况。 目前，关于老年皮肤瘙痒症患者中医治疗、心理治疗时具体参数的相关研究较少，建议未来研究进一步探讨，为老年皮肤瘙痒症患者非药物管理提供更多证据支持。