急性脑梗死部位、体积与临床预后的关系

梁菲菲 孙子慧 包曼

脑梗死无传染性,但由于其病因、病机复杂,严重危害病患的身体健康、生命安全,临床上又将其称作缺血性卒中。作为一种典型神经系统疾病(主因血栓、斑块形成[1]),脑梗死在世界范围内的发病率、致死率相对较高,约占脑卒中总发病率的87.00%[2-3]。从《中国卒中报告2020(中文版)》统计[4]来看,我国伤残调整生命年(DALYs)首因就是卒中,在三级公立医院(1672家,2019年)所纳3 411 168例卒中病例中,脑梗死占比82.60%,发病率0.28%(男性：0.27%,女性：0.28%)。1990至2019年,脑梗死的年龄标化发病率增长率34.70%,在2019年卒中死亡患者(219万)中,脑梗死占103万,死亡率占前者的47.03%。黄婷婷等[5-6]发现,急性脑梗死患者的梗死体积与肢体运动功能呈负相关。早期研究证实,岛叶皮质梗死-岛叶梗死是急性脑梗死患者心血管自主功能的一种特殊征象,多在大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)供血区出现[7]。岛叶是高度缺血易感区域,在脑梗死患者的运动能力、失语等功能预测方面有一定价值。故本文将从梗死部位、梗死体积两个角度对急性岛叶梗死不同临床表现来进行研究,利用NIHSS、MoCA、mRS、ADL、MMSE等量表评估,判断预后,便于为未来急性岛叶梗死的临床诊治提供依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年2～12月张家口市第一医院老年病科及全科医学科收治的100例老年急性岛叶梗死患者为研究对象。A组61例,男29例,女32例;年龄60～70岁,平均年龄(65.87±4.12)岁;B组39例,男17例,女22例;年龄60～70岁,平均年龄(65.42±4.57)岁;2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。课题符合《赫尔辛基宣言》[8]医学研究准则且经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①颅脑核磁检查明确诊断为急性岛叶梗死者;②患者或授权家属同意入组,签署《知情同意书》且各项临床资料完整有效。(2)排除标准：①既往行静脉溶栓治疗或血管内介入治疗者;②生命体征不稳定患者。

1.3 方法

1.3.1 分组方法：根据影像学测算梗死体积(即按Pullicino公式[5]执行)大小分2组：急性脑梗死体积<3 cm3组(A组61例)：出现认知功能障碍、偏瘫、语言障碍者。急性脑梗死体积≥3 cm3组(B组39例)：出现认知功能障碍、偏瘫及语言障碍者。

1.3.2 检测与计算方法：脑梗死部位筛查、脑梗死体积计算均以MRI检测为基础进行。

1.3.3 临床预后资料采集：入院时、出院时、出院后3、6个月时所有受试者的神经功能缺损程度、认知、功能恢复、日常生活能力及精神状态等相关资料各用NIHSS、MoCA、mRS、ADL、MMSE评分量表进行评估、记录与整理,再纳入SPSS 21.0软件处理。脑梗死部位涉及基底核、丘脑、皮质、脑干、小脑等部位。皮质脊髓束损伤程度：采用三重刺激技术(triple stimulation technique,TST)客观定量分析并计算TST剩余值。

1.4 观察指标

1.4.1 神经功能缺损程度：采用NIHSS评分量表评估,共11个条目,肢体协调性、视力、感觉、协调性、肢体感觉等条目的评分范围：0～2分;肢体偏瘫、肢体功能、病变程度、意识等条目的评分范围：0～4分;语言、运动等条目的评分范围：0～5分。总分36分,NIHSS评分越高,神经功能缺损越严重。

1.4.2 认知：采用MoCA评分量表评估,共8个维度,11个条目：总分30分,≥26分为正常。

1.4.3 功能恢复：采用mRS评分量表评估,涉及残疾(0分=无残疾症状,1分≤轻度残疾≤2分,3分≤中度残疾≤5分,重度残疾=5分)和死亡(6分)2个维度,总分6分。

1.4.4 日常生活能力：采用ADL评分量表评估,共10个条目,总分100分,<40分为日常生活能力受损(极重度)严重,41分≤重度受损(ADL评分)≤60分,61分≤轻度受损(ADL评分)≤99分,100分为正常。

1.4.5 精神状态：采用MMSE评分量表评估,涉及6个维度,12个条目,总分30分,MMSE评分与认知功能呈正比,前者越高,后者越好。

1.4.6 TST剩余值：用颅磁刺激技术(transcranial magnetic stimulation,TMS)评估脊髓运动神经元比例(兴奋状态下的传导障碍百分比)：TST波幅比率和TST面积比率(TSTtest/TSTcontrol)。为研究方便,将上述比例进行统一处理,统称为TST剩余值=前运动神经元传导值-运动时神经元传导下降值,参照文献[5]拟定。

2 结果

2.1 2组NIHSS、MoCA、mRS、ADL、MMSE评分及TST剩余值比较 (1)组内比较：A、B组入院时NIHSS、mRS评分依次较出院时,出院后3、6个月时高,MoCA、ADL、MMSE评分及TST剩余值依次较出院时低,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)组间比较：A组入院时、出院期间(出院时,出院后3、6个月)NIHSS、mRS评分显著低于B组,MoCA、ADL、MMSE评分及TST剩余值显著高于B组(P<0.05)。见表1。

表1 2组NIHSS、MoCA、mRS、ADL、MMSE评分比较

2.2 2组不同梗死部位的TST剩余值比较 A组梗死部位(基底核、皮质、脑干、小脑、丘脑、混合病变)的TST剩余值均高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组不同梗死部位TST剩余值比较 %,

2.3 梗死部位、梗死体积与临床预后指标的相关性分析 急性岛叶梗死患者的TST剩余值、NIHSS评分、mRA评分与脑梗死体积呈负相关(rs=-0.358、-0.425、-5.06,P=0.003、0.06、0.09),MoCA、ADL、MMSE评分与脑梗死体积呈正相关(rs=0.547、0.614、0.548,P均<0.001)。见图1。

图1 梗死部位、梗死体积与临床预后指标的相关性

3 讨论

针对脑梗死患者梗死部位与TST剩余值之间的关系研究,国内、国外均有涉猎,但整体研究结果仍不理想,不成规模。结合本文研究数据来看,急性岛叶梗死患者的梗死部位主要涉及基底核、皮质、脑干、小脑、丘脑(及这些部位之间存在的混合病变),且以基底核发病率最高,其中A组涉及37例,B组涉及22例,2组梗死部位发生在基底核的中占比(59.00%)与黄婷婷等[5]的结果(56.06%)相近。基底核是大脑组织中的重要组成部分,又称为基底神经节。

研究发现,基底核不仅参与自主运动的控制,作为最大的神经核,基底核在某些高级认知功能(学习、记忆、情感等)方面也有一定贡献[9-11]。信号通路研究证实,机体运动的流畅性与小脑、大脑皮质、基底核、丘脑等存在显著相关性[12]。正常情况下,从大脑皮质的运动区传出的信息在经过大脑皮质、基底核、丘脑等组织处理之后,只有再返回大脑皮质运动区,才能实现保持肌肉紧张的目的。但当急性岛叶梗死发生后,由于基底核(尾状核、丘脑底核、豆状核等)结构被破坏,其对机体运动的调节作用(如肌张力调节、肌群运动协调、随意运动稳定等[12])受损,杏仁体的功能则无法正常运转,最终引起或形成情感、认知、行为、偏瘫、语言等相关障碍,这或许就是文中基底核(梗死部位)占比较其他部位更高的原因吧。其次,除基底核外,大脑皮质(A组16.39%,B组17.95%)和脑干(A组6.56%,B组7.69%)发生梗死的概率分别位居第二位和第三位,这与石立科等[9]的结果颇为接近。导致这种现象发生的原因可能与下丘脑、脑干所调控的自主神经中枢有关。作为一种非常特殊的神经传导通道,下丘脑、脑干主要位于支配、控制心脏系统的自主神经中枢所在位置,易受急性岛叶梗死病变因素的影响。相较之,小脑(A组4.92%,B组5.13%)等神经传导通道则分布在颞叶、额叶、岛叶等,很难受到急性岛叶梗死病变过程的影响,因此梗死发生概率自然更低,故当梗死体积(<3 cm3)偏低时,不易引起TST剩余值波动。还有研究证实,当脑梗死病变累及脑干以及丘脑-基底节区时,患者的自主神经中枢以及传导通路随之也会遭受侵袭与迫害,导致交感神经或副交感神经(受心血管系统的支配)活动发生异常[13]。

在A、B组病例数像对应的情况下,A组基底核、皮质、脑干、小脑、丘脑等TST剩余值与B组相比更高(P<0.05),说明急性岛叶梗死患者的梗死部位TST剩余值随梗死体积的增加而降低。也就是说,急性岛叶梗死患者总体的TST剩余值越大,脑梗死体积越就越小,反之TST剩余值越小,梗死体积自然越大[14]。mRS评分统计数据(A组入院时,出院时,出院后3、6个月时mRS评分均低于B组)不难发现,在上述情况下,急性岛叶梗死患者的肢体运动功能受损严重程度与脑梗死体积大小相关。结合相关性分析(Spearman等级相关系数)结果来看,急性岛叶梗死患者脑梗死体积与TST剩余值,NIHSS、mRA评分呈负相关,与MoCA、ADL、MMSE评分呈正相关,说明急性岛叶梗死患者的肢体运动损伤程度越明显(增加)TST剩余值越小,与田小卫等[15]的研究结果相近。故笔者认为,将TST剩余值作为急性岛叶梗死患者预后肢体功能恢复的参考指标有其可行性。