巳时督灸联合循经推拿对气阴两虚型肺癌患者化疗后癌因性疲乏的影响

魏佳豪，卜梦茹，白子叶，刘恩情，周瑾

（1.南方医科大学中西医结合医院护理部，广东 广州 510315；2.南方医科大学护理学院，广东 广州 510515）

研究表明有75%～90%接受化疗的患者伴有癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF），严重影响患者的生活质量[1]。 癌症化疗患者癌因性疲乏的中医证型可分为气滞血瘀证、气阴两虚证、脾胃亏虚证和肝胃不和证，其中气阴两虚是造成疲乏的主要因素[2]。《素问…生气通天论》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，而《素问…骨空论》中记载督脉是“阳脉之海”，总督一身之阳，故调督脉可固本扶阳，醒脑通络。 督灸对癌症患者疲乏症状有良好的改善效果[3-4]，但鲜有研究注重干预时间选择，忽视个体差异。 癌因性疲乏病位在脾，脾失健运，进而气血生化乏源，中医多以“虚劳”论治[5]，巳时（9:00～11:00）是脾经气血旺盛之时，研究发现择巳时治疗可以健脾固摄、补益虚损，缓解症状[6]。 巳时督灸立足癌因性疲乏的病位，发挥事半功倍的疗效。 循经推拿通过手法刺激足太阳膀胱经，可以在督脉灸治疗前充分准备皮肤和经络，并在治疗后促进经络传导，起到封穴作用[7]。 然而，循经推拿在督脉灸联合治疗中的研究报道较少。 本研究拟探讨巳时督灸联合循经推拿对气阴两虚型肺癌患者化疗后癌因性疲乏的影响， 以期为改善肺癌患者化疗后疲乏症状提供一定的参考。

1 对象及方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法， 选取2022 年10月—2023 年8 月在南方医科大学中西医结合医院门诊进行化疗且出现疲乏症状的气阴两虚型肺癌患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023 版）》[8]中原发性肺癌的诊断标准；（2）年龄≥18 岁；（3）患者术后完成第1 次化疗，处于间歇期且出现癌因性疲乏的表现，例如非特异性的无力、虚弱、全身衰退、嗜睡和疲劳等[9]；（4）气阴两虚辨证分型符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]；（5）无严重心脑血管或神经系统疾病；（6）自愿参与，签署知情同意书。 排除标准：（1）合并有其他恶性肿瘤或重大疾病者；（2）妊娠或哺乳期妇女；（3）皮肤有过敏、炎症和破溃等反应；（4）随访期自行终止化疗者；（5）有其他抗疲乏的治疗。

以癌因性疲乏评分量表为主要效应指标， 通过预试验得到对照组和联合组干预1 个月后癌因性疲乏量表评分总分下降的均数分别为14.18、17.50，标准差分别为3.90、4.70。 使用PASS 2021 计算样本量， 设置α=0.05，β=0.1，μ1=14.18，μ2=17.50，σ1=3.90和σ2=4.70，计算得出每组需27 例，2 组共54 例，考虑10%的失访率， 共需60 例患者。 采用SPSS 26.0生成完全随机数字表，将入选的60 例患者依次编为1～60 号，产生随机数，对60 个随机数编秩次，秩次为1～30 的随机数对应的患者归为对照组， 秩次为31～60 的随机数对应的患者归为联合组。 本研究通过南方医科大学中西医结合医院伦理委员会批准（202206SB-001-01），患者均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

1.2.1.1 常规护理 根据 《成人癌因性疲乏临床护理指南》[11]和《美国国立综合癌症网络癌因性疲乏临床实践指南》[12]要求给予出现癌因性疲乏的患者常规护理措施。（1）运动指导：化疗间歇期采用五禽戏、八段锦等中医导引术和太极拳等传统功法，注重身、心、意、神的结合，告知患者要设置适宜的运动量与运动强度，做到循序渐进；（2）饮食指导：化疗期间指导患者清淡饮食，多吃新鲜水果蔬菜，增加蛋白质的摄入量；（3）情志指导：嘱患者保持心情愉悦，避免负性情绪；（4）健康教育：针对日常体能节约、日常生活规律等进行宣教。

1.2.1.2 巳时督灸 在常规护理的基础上， 患者于化疗间歇期在门诊实施巳时督灸疗法。 （1）部位：督脉大椎至腰俞，包括神阙穴和夹脊穴；（2）材料：小黄姜2.5～3.0 kg，切成小块，用料理机搅成绿豆大小，放微波炉加热。（3）操作方法：患者取俯卧位，充分暴露腰背部，将测温器（欣拓新能源有限公司）沿脊柱竖形放置，然后将调制好的S 曲线督脉塑型器（雷丽芳，专利号：CN202120034097.3）隔纱布放于背部，再将温热好的39～42℃姜末平铺于督脉塑型器内，厚度约3 cm，接着将艾绒（广州至信中药饮片有限公司，批号：230401）100 g 打散，平铺在姜末上面，厚约1 cm，最后用10～15 mL 95%酒精点状均匀地滴在艾绒上，点燃艾绒待无明火后盖上督灸盖，接烟雾净化器；（4）时间选择：考虑肺癌患者化疗后癌因性疲乏的病位在脾，根据子午流注理论，选择脾经流注最旺盛的巳时（9:00—11:00）进行干预。 （5）频次与疗程：根据患者耐受程度以皮肤潮红为度，1 h/次，2 次/周，2 周为1 个疗程，共干预2 个疗程； （6）注意事项：施灸过程中严密观察、询问患者感受，背部温度不超过42℃；铺艾绒距离塑型器0.5 cm，防止烧毁塑型器。

1.2.2 联合组 在对照组的基础上， 于督脉灸操作前、操作后给予循经按摩。（1）部位：循双侧足太阳膀胱经；（2）操作方法：患者取俯卧位，全身放松，将刮痧油（成都天泉源药业有限公司，批号：Q/749740123A…22）涂于皮肤，采用双手拇指推法自上而下从胸背部至足部，循膀胱经对命门、肾俞进行小鱼际擦法横擦，督脉则采用直擦法，每次推按2 min，反复推按5 次左右，以透热为度[13]。 最后，用虚掌沿足太阳膀胱经自上而下拍打3 min，力度以患者耐受为宜。 （3）时间及疗程：巳时督灸治疗前后，13 min/次，2 次/周，2周为1 个疗程，共干预2 个疗程。

1.3 评价指标

1.3.1 癌因性疲乏量表（Cancer Fatigue Scale，CFS）由Okuyama 等于2000 年编制， 用于评价癌症患者的疲乏程度，量表总Cronbach 系数为0.88[14]。 中文版经张凤玲等[15]汉化，各维度与总量表的Cronbach α 系数为0.63～0.86。该量表包括躯体（7 个条目）、情感（4 个条目）和认知（4 个条目）3 个维度，共15 个条目。 均采用Likert 5 级评分，从无疲乏状态～严重疲乏状态分别赋值0～4 分。 总分60 分，得分越高表示受试者的疲乏程度越高。 本研究正式调查中该量表的Cronbach α 系数为0.819。

1.3.2 卡氏功能状态评估 （Karnofsky Performance Status，KPS） 由Karnofsky 等[16]于1948 年编制，用于评估癌症患者治疗后的功能状态。得分范围为0～100 分， 共11 个等级，0 分表示死亡，100 分表示正常， 得分越高则表示身体状况越好。 一般认为，KPS＜50 分为依赖级 （生活需要别人帮助），50≤KPS≤70 分为半依赖级（生活半自理），KPS≥80 分为非依赖级（生活自理级）[17]。

1.4 资料收集方法 调查前由研究者对3 名调查人员进行集中培训，并严格按照标准选取调查对象。调查时先向患者介绍研究的内容和意义， 在获得患者和家属的知情同意后对患者进行问卷调查。 对于独立填写问卷有困难的患者， 由调查员客观陈述问卷条目并充分了解患者观点后代为填写。 问卷填写完毕后，调查员对其当场审查，如有漏项及时补充。在院患者继续采用面对面方式收集资料， 出院患者通过电话进行随访调查，3 个时间节点问卷回收有效率均为100%，其中干预前发放纸质版问卷60 份，干预后1 个月发放问卷60 份（纸质问卷23 份，电子问卷37 份），干预后2 个月发放问卷60 份（纸质问卷25 份，电子问卷35 份）。

1.5 质量控制 督灸联合循经推拿操作由中医特色护理门诊2 名专科护士实施， 均取得省级及以上中医专科护士证书， 由负责中医外治的副高级职称教师统一进行培训考核（成绩≥85 分为合格），保证手法和力度的一致性。 在干预前（T0）、干预后1 个月（T1）、干预后2 个月（T2）由统一培训的资料收集员进行资料收集，减少测量偏倚。 干预前，向患者提供清晰的实验说明和流程，并告知其接受其他干预会影响实验结果。 首次治疗结束后，同患者建立微信群以便实时发布化疗期间的注意事项，并提供专业人员在线答疑，便于后续随访工作的开展。 随访期间，护士通过电话提醒和现场询问，鼓励患者主动报告治疗情况，以对照组在干预期内接受其他抗疲乏治疗作为脱落标准。 本研究最后未发现对照组个体在干预期内有接受额外抗疲乏治疗的情况，因此纳入对照组全部样本进行分析。 研究结束后，告知对照组患者联合治疗的益处，若患者愿意接受，也可为其提供相应治疗。

1.6 统计学方法 采用SPSS 26.0 录入和分析数据，计数资料采用频数、率和构成比描述，组间比较采用卡方检验； 符合正态分布的计量资料使用均数±标准差描述， 组间比较均采用单因素方差分析；偏态分布的计量资料采用M（P25，P75）描述，组间比较采用Mann-Whitney U 检验； 线性混合模型凭借其可以分析各种结局类型（包括连续型和离散型结局），以及可以同时处理缺失数据和非平衡数据的优势， 而被广泛应用于基于重复测量试验的临床分析中[18]，本文包含2 个干预水平（对照组和联合组）以及一个重复变量（时间点T0、T1 和T2），属于重复测量试验，所以采用线性混合模型进行分析。 本研究以癌因性疲乏评分和卡氏功能状态评分作为因变量，组别和时间作为固定效应，以对照组为参考组。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组气阴两虚型肺癌患者基线资料比较 干预前，2 组气阴两虚型肺癌患者的性别、年龄、病程、肿瘤分期、病理分型、化疗方案及化疗疗程等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 见表1。

表1 2 组气阴两虚型肺癌患者基线资料比较

2.2 不同时间点2 组气阴两虚型肺癌患者癌因性疲乏评分和卡氏功能状态评分的得分情况 对照组和联合组在干预前（T0）、干预后1 个月（T1）和干预后2 个月（T2），癌因性疲乏评分和卡氏功能状态评分的得分情况，见表2。

表2 不同时间点2 组气阴两虚型肺癌患者癌因性疲乏评分和卡氏功能状态评分的得分情况（±S，分）

组别n对照组30时间癌因性疲乏评分卡氏功能状态评分T0 T1 T2 33.77±4.97 19.53±3.59 26.00±3.42 71.47±1.35 74.83±1.36 72.97±0.99联合组30 T0 T1 T2 34.30±3.95 16.90±2.45 22.37±1.95 71.60±1.47 76.73±1.01 74.30±1.02

2.3 不同时间点2 组气阴两虚型肺癌患者癌因性疲乏评分的比较 采用不规则结构、 复合对称结构和一阶自回归结构建立模型， 其中不规则结构对应的模型的似然比统计量、 赤池信息准则和贝叶斯信息准则值均最小， 故选择其作为癌因性疲乏评分的最优模型。对癌因性疲乏评分的拟合结果显示，以对照组作为参照， 联合组的回归系数和95%CI分别为-1.534（-2.677～-0.391），说明联合组的癌因性疲乏评分改善效果优于对照组（P＜0.05）。针对不同时间点，以干预前作为参照，干预后2 个月的回归系数-7.767（-9.523～-6.011）略大于干预后1个月的回归系数-14.233（-15.627～-12.839），说明在干预2 个月后改善效果出现反弹，需补充干预。见表3。

表3 不同时间点2 组气阴两虚型肺癌患者癌因性疲乏评分的比较

2.4 不同时间点2 组气阴两虚型肺癌患者卡氏功能状态评分的比较 对卡氏功能状态评分的拟合结果显示， 以对照组作为参照， 联合组的回归系数和95%CI 为1.563（0.608～2.518），说明联合组的卡氏功能状态评分改善效果优于对照组（P＜0.05）。 针对不同时间点，以干预前作为参照，干预后2 个月的回归系数1.501（1.236～1.766）略低于干预后1 个月的回归系数3.367（3.077～3.657），说明在干预后2 个月改善效果出现反弹，同样提示需补充干预。 见表4。

表4 不同时间点2 组气阴两虚型肺癌患者卡氏功能状态评分的比较

3 讨论

3.1 巳时督灸联合循经推拿可减轻气阴两虚型肺癌患者化疗后的疲乏症状，效果优于巳时督灸 本研究结果显示，联合组和对照组干预后1 个月、2 个月的癌因性疲乏评分均得到明显改善 （P＜0.05），说明巳时督灸以及融合循经推拿的巳时督灸均能改善气阴两虚型肺癌患者化疗后的疲乏症状，与白平等[19]研究结果相似。究其原因：（1）中医认为，癌因性疲乏属“虚证”“虚劳”等范畴，主要是由于癌症日久，消耗人体正气，导致正气衰弱，气血亏虚，筋脉失濡，继而出现体虚劳倦。 此外，化疗归属于“药毒”，易损伤脾胃，导致筋脉肌肉失养；（2）督脉主气，为“阳脉之海”，与手足三阳经交会，故调督脉具有醒脑调神、补中益气、调节脏腑经络的作用。 现代医学[20]也证明，督灸可以促进机体生物组织产生热效应，调节神经内分泌，提高免疫力；（3）《素问…六节藏象论》云：“脾为仓凛之本，其充在肌”。 脾为后天之本，脾虚则气血生化乏源，进而使五脏难以得到气血的及时滋养，加之恶性肿瘤的持续性消耗，导致恶性循环。 依据子午流注理论，选择脾经最旺盛的巳时（9:00～11:00）进行督脉灸，此时气血流注脾经而充盛，通过热力刺激直达病所，使气机升降中枢始趋正常。

组别效应分析结果显示，联合组改善效果更佳，差异有统计学意义（P＜0.05）。 说明以循足太阳膀胱经的推拿贯穿督灸的治疗始末，可以提高其疗效。究其原因，足太阳膀胱经“上额交巅”，“从巅入络脑”，推拿此部位可以醒脑通络，改善疲乏。 除此之外，通过揉按、叩击、拨弹等手法对机体表面施压，不仅可以提高相关经络和穴位的敏感度， 还能促进督脉灸治疗后热量的经络传导，提升疗效[21]。 但该技术具有操作方法复杂、辨证复杂等特点，操作护士应进行系统化培训及考核，以确保患者安全。

3.2 巳时督灸联合循经推拿能改善气阴两虚型肺癌患者化疗后的功能状态，但尚需定期维持治疗模型拟合结果显示，针对不同时间点，2 组患者在干预后1 个月、2 个月卡氏功能状态评分较干预前均有改善（P＜0.05），联合组改善效果优于对照组（P＜0.05），与张永强等[22]临床研究结论一致。 中医理论认为，气阴两虚是以相同病机串联的系列证候群， 导致机体出现虚损之症。 研究指出肿瘤患者的疲乏症状会严重影响患者的机体功能状态[23]，故行巳时督灸联合循经推拿可扶本固阳，补益虚损，从而改善患者的功能状态。 本研究还发现，相较于干预后1 个月，2 组患者在干预后2 个月癌因性疲乏评分和卡氏功能状态评分的回归系数和95%CI 均出现明显波动，说明在干预后2 个月患者的疲乏症状呈现反弹趋势，提示需要补充干预；与Han 等[24]研究结果一致，提示巳时督灸联合循经推拿虽具有较好的远期效应， 但尚需定期维持治疗以巩固疗效。 分析原因：（1）癌因性疲乏的发生发展与炎症反应、皮质醇节律和神经-内分泌系统等多种因素有关， 而灸疗缓解癌因性疲乏的确切机制尚未清楚，无法实现根治性治疗[25]。 （2）由于化疗毒性反应的周期性累积， 患者普遍存在进食差和消耗增加等情况[26]，导致疲乏和相关中医症状再度显现。因此，建议医护人员在干预结束2 个月后第1 周（化疗间歇期）及时评估患者的各项指标，必要时维持治疗， 以防止疲乏等虚损症状的再次出现或加重。

3.3 本研究的不足 本研究采用的是单中心设计，研究样本量少，未来可开展大规模临床试验研究，探讨其具体作用机制， 为患者提供更为安全有效的治疗方法。