基于临床护理分类系统的PICC 相关性血栓预防护理知识库的构建

范伊濛，刘巧艳，曹松梅，汪淑华，仲宇，王晶晶，夏卓然，李滕

（1.江苏大学附属医院a.护理部；b.内分泌科；c.血液科，江苏 镇江 212000；2.江苏护理职业学院，江苏 淮安 223300；3.江苏大学医学院，江苏 镇江 212000）

PICC 相关性血栓（PICC-RVT）是一种由于各种原因导致导管内壁和管壁出现血栓， 是PICC 置管患者最常见且最严重的并发症之一[1-3]。 据研究[4]，PICC-RVT 发生率高达5%~75%，其进一步发展会导致一系列严重后果[5-9]，甚至诱发肺栓塞，一旦脱落会危及患者生命[3，9]。 证据[5]建议为防止PICC-RVT 的形成，早期识别并采取有效的预防策略至关重要。但PICC-RVT 起病隐匿[6]，高危因素复杂，目前尚缺乏针对PICC-RVT 的风险评估工具， 医护人员难以早期识别，预防措施也多依赖护士经验，而非科学系统的证据，决策失误将造成不可挽回的损失。临床护理决策支持系统 （Clinical Nursing Decision Support Systems, CNDSS）能结合不同患者的个体化信息，为护士提供决策指导，改善和提高临床决策效率[7]，一个典型的CNDSS 包含推理机、知识库、人机接口3个部分，其中知识库（knowledge base, KB）是整个系统的核心[8]。 本研究以临床护理分类系统（Clinical Care Classification，CCC）为参考进行标准化编码，基于前期构建完成的PICC-RVT 风险预测模型， 应用循证方法构建PICC-RVT 预防护理知识库， 为临床护士提供科学决策。

1 PICC 相关性血栓预防护理知识库的构建

1.1 PICC 相关性血栓风险预测方法的确立 基于风险评估结果进行有效的科学精准的干预是PICCRVT 预防护理重要的一环，但证据总结[9]显示引起血栓形成的危险因素众多，血栓是相互作用的结果，普通工具难以精准评估， 课题组前期已经建立了基于机器学习的PICC 相关性血栓风险预测模型的构建[10]，得出个体因素、肿瘤因素、治疗因素和导管因素4 个维度的评估指标，包含D2 聚体、导管尖端最佳位置和原发肿瘤部位等30 个重要因素。 ROC 曲线下面积为0.95，模型区分度较好，确定以本模型作为PICC-RVT 风险评估工具，根据模型预测结果，帮助护士快速确认置管患者PICC-RVT 形成的风险及影响患者的重要危险因素， 可作为对PICC 置管患者实施PICC-RVT 预防管理和知识库构建的基础。

1.2 文献检索 经小组讨论确定以国内学者2020年发表的成人恶性肿瘤患者PICC 血栓预防的最佳证据总结[5]中总结的最佳证据为基础，补充检索2019年10 月之后更新、发表的相关指南、专家共识、系统评价、专题证据汇总等，提取新增证据。 以“PICC、经外周穿刺中心静脉导管、 经外周静脉置入中心静脉导管”“血栓、栓塞症、深静脉血栓形成”“预防、管理”“指南、专家共识、系统评价、专题证据汇总”为中文检索词；以“PICC、peripherally inserted central catheter”；“thrombo*、deep vein thrombosis”“prediction、management”“Guideline/ Expert consensus/Systematic evaluation/thematic evidence summary”为英文检索词，计算机补充检索BMJ、JBI、RNAO、美国输液护士协会（INS）以及中国知网等中外文指南网、数据库关于PICC 血栓风险评估管理的指南、专家共识、系统评价、专题证据汇总等。 检索时限为2019 年11 月1 日—2023 年4月1 日。

1.3 文献筛选及质量评价 纳入标准： （1）文献类型为临床决策、指南、专家共识、系统评价、专题证据汇总；（2）研究对象为接受PICC 置管的成人肿瘤患者；涉及PICC 相关性血栓形成的评估及管理。 排除标准：信息不全的指南、专家共识、系统评价、专题证据汇总。 指南采用 《临床指南研究与评价系统》（AGREE Ⅱ）（2017）[11]进行质量评价；专家共识评价采用JBI（2016）专家共识评价标准[12]进行评价；系统评价采用AMSTAR2[13]量表进行评价；专题证据汇总采用CASE[14]清单进行评价；证据分级与推荐采用JBI 证据分级系统（2014）[12]。 指南由研究团队中的1名专科护士及3 名研究生各自进行独立评价， 其余文献由2 名研究人员完成。当出现意见分歧时，由第3 方循证专家评定。

1.4 知识库初稿形成及专家修订 2023 年4 月，运用目的抽样法，邀请静疗、肿瘤、护理管理领域共8位专家召开专家会议。 专家纳入标准：（1）三级甲等医院肿瘤、血液、血管科专科工作≥10 年或静疗专科护士；（2）本科及以上学历；（3）中级及以上职称；（4）自愿参加本研究。邀请专家对基于临床护理分类系统的PICC 相关性血栓预防护理知识库初稿的内容、 实用性和科学性进行评估， 并根据专家意见修改，形成PICC 相关性血栓预防护理知识库终稿。

1.5 标准化编码 CCC 是国际通用标准化编码术语体系， 中卫护理信息管理院也对最新的标准化语言进行翻译及本土化补充[15]，目前最新版为CCC 系统2.5 版[16]，多个国家已进行翻译和研究[16-17]，且有多项研究基于CCC 构建了护理程序知识库或决策支持系统[18-20]，可为本研究提供借鉴和指导。 护理干预措施采用“字母+数字”的4 位字符编码形式，“评估”、“执行”、“教育”、“管理”4 类护理活动类型修饰语，分别对应1、2、3、4，若核心护理干预措施包含2项及以上，则用字符a、b、c 等进行区别[18]。

2 结果

2.1 文献检索、筛选及质量评价结果 本研究在补充检索后，初检出86 篇文献。删除不符的文献后，共纳入3 篇文献，包括2 篇指南[2，21]、1 篇专家共识[22]。指南均为A 级推荐，可纳入；根据专家共识评价标准，除“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”外其余5 个条目均为“是”，文献质量评价结果良好，也被纳入。

2.2 专家一般资料及权威程度 共邀请8 名静疗护理专家，年龄32~52（42.00±7.88）岁；1 名为硕士及以上学历，5 名为副高及以上职称； 静疗或管理相关工作年限10~33 年。评价内容熟悉程度、判断依据、实践经验、理论知识、参考国内外文献资料、及主观感受对8 名专家的影响程度，得出专家权威系数为0.894。

2.3 专家会议结果 在证据总结[5]基础上，结合纳入文献中提取的证据，形成PICC 相关性血栓诊断、措施、结局3 个维度的标准化知识库初稿，包括血栓风险评估、机械预防、药物预防和PICC 专科护士培训6 个方面。 依据专家意见，对条目进行修订和合并，以“有PICC 相关性血栓的风险”为护理诊断；遵循指南“不建议对PICC-RVT 低风险患者常规进行药物预防”，且护理知识库应服务于临床护理人员，不应冗杂治疗相关的内容，因而删除“药物预防”相关内容；合并了2 项措施（“根据患者需要，选择合适尺寸和型号的导管”及“在满足治疗需求的前提下，应选择管径细、管腔小的”），删除了1 项对临床护理意义不大的条目（与肘上穿刺部位相比，PICC 及中等长度导管的穿刺点位于肘部及以下时具有更高的血栓风险），并细分了原有的措施得出18 项预防措施，方便后期嵌入护理文书系统后护士根据患者实际情况进行勾选。 最终形成机械预防以及PICC 血栓护理（依次为评估、执行、教育和管理4 个方面）共5个模块，18 项具体的预防护理措施。

2.4 基于临床护理分类系统的PICC 相关性血栓预防护理知识库的内容及编码 该知识库终稿包括1项护理诊断、18 项具体护理措施和4 种护理结局。确定置入PICC 导管的患者形成相应的护理诊断为“心脏或血管的改变：有PICC 相关性血栓的风险”，编码为C06.0。 在具体护理措施中，“机械预防”模块采用 “活动护理”， 护理活动类型为执行， 编码为A01.0.2；“置管护理”和“血栓护理”，均采用“静脉导管护理”，细分后护理活动类型分别对应“评估”、“执行”、“管理”、“教育”， 编码分别为F79.2.1、F79.2.2、F79.2.3、F79.2.4，具体内容及编码见表1。

表1 PICC 相关性血栓预防护理标准化知识库

3 讨论

3.1 构建的知识库具有科学性与实用性 护理工作离不开动态、连续的决策和反馈[23]，然而实际临床工作中， 护理计划往往依赖护士的个人经验或主观判断， 且护理团队趋于年轻化， 加之繁重的工作任务，为正确地作出决策带来了巨大挑战。基于循证和专家会议一定程度上弥补了这些不足，一方面，遵循循证医学方法，知识库的内容来源严格、全面，科学性得以保证[20]。 另一方面，由于不是所有证据都符合临床实际， 因此组织专家会议对知识库条目进行修订和调适，增加其临床适应性，促使PICC 相关性血栓预防相关证据更好地向临床传播， 体现了知识库内容的实用性。在专家会议环节，专家讨论后根据语言可读性，临床适应性原则对初稿进行了修订；根据条目位置及顺序合理性，对所有条目进行分类排序，将18 条护理措施归纳为机械预防以及PICC 血栓护理（依次为评估、执行、教育和管理4 个方面）；将4 种护理结局归纳为改善、稳定和恶化3 个类别。

3.2 构建的知识库是后续决策支持系统的基础和核心 护理决策是护理人员作出的专业决策， 是促进患者健康的必要保证[24]。 PICC 相关性血栓预防护理知识库的构建既是对专科护理知识库的创新，也是对CCC 可用性的检验。 根据CCC 活动类型将提取出的18 条护理措施划分类别，再根据操作程序排序，编码，使PICC 置管患者护理记录更规范、科学，便于管理者统一管理， 同时促进PICC 相关性血栓预防护理知识库的进一步推广， 使证据成为决策支持系统的依据[25]。

3.3 构建的知识库仍需不断优化和改进 循证实践的关键环节即证据应用[25]。 证据应用是一个动态的过程，需重视证据转化的效果维持。这提示我们，在形成知识库后，需进行情境分析，如通过焦点小组访谈的形式，和护理管理者、临床及静疗专科护士以及计算机工程师共同确立系统最终实现目标，促进决策支持系统的建立。 广泛聆听系统实际使用者的建议，了解他们对旧系统的建议及对新系统的诉求，与工程师及系统设计公司确认决策支持系统能达到的最优状态。系统正式运行后，进行过程及结果评价，优化系统。

4 结论

本研究在PICC 相关性血栓风险预测模型的研究基础上，以CCC2.5 版为载体，构建了预防护理知识库， 包括1 项护理诊断、18 项具体护理措施和4种护理结局。 该知识库可以实现PICC 相关性血栓的预见性风险管理及疑似血栓发生后的护理， 并为后续构建决策支持系统打下基础。 下一步我们会将此知识库与医院HIS 系统结合，展开护士培训，进一步推动证据传播和决策支持系统的构建及应用。