以家庭为中心模式下的认知行为干预在主动脉夹层术后患者延续护理中的应用

姬翠 王琴英 王蕾 王媛

陕西省人民医院心血管外科 （西安 710068）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指主动脉内膜破裂，血液在压力作用下经内膜破口进入血管壁中层，导致主动脉壁纵向分离，致使主动脉腔被分隔为真腔和假腔［1］，是一种严重威胁生命健康的危重症心血管疾病［2-3］，其发病率为2.9/10万～4/10万［4］。目前，外科手术治疗是临床治疗AD患者的常用方案，但AD术后易出现各种严重并发症［5］，其术后1年的生存率为96%左右，术后3年的生存率为90%［6］，因此，如何预防和降低AD患者围手术期及长期病死率仍是胸心外科的难题［7-8］，故患者出院后的延续护理对其至关重要。以家庭为中心的护理（family centered care，FCC）模式是一种将医生、护士、患者以及家属联合成一个整体，通过调动患者家属的力量，提高患者的自我管理能力，基于医护人员与患者及其家属相互尊重、信任的基础上所实施的灵活的、开放性或非限制性的新型护理模式，以达到共同促进患者健康的目的［9-10］。以家庭为中心的照护模式在国内外重症医学领域的实践范围覆盖了新生儿、儿童、成年人在内的各类ICU患者，其可有效改善患者临床结局，减轻患者家属心理负担和负性情绪，提高护理服务质量和服务满意度［11-13］。认知行为干预是有循证依据支持的心理治疗方法，强调用心理学主导行为，纠正患者不良生活习惯，目前在多种慢性病管理中应用效果显著［14-15］。因此，本研究将FCC模式与认知行为模式相结合，以家庭为中心对AD术后患者认知行为进行干预，为AD术后患者提供更全面详细的延续性护理服务，改善AD术后患者的远期生活质量且效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月至2022年12月陕西省人民医院心血管外科收治的106例主动脉夹层术后患者作为研究对象。利用随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，各53例。纳入标准：（1）AD诊断符合《内科学（第8版）》［6］相关标准；（2）年龄≥35岁；（3）愿意配合本研究；（4）开胸手术治疗。排除标准：（1）术后24 h内死亡的患者；（2）术后出现严重并发症如昏迷、心源性休克、应激性溃疡等；（3）合并肺栓塞、肺不张、气胸或大量皮下气肿者；（4）既往有COPD、支气管哮喘等肺部原发疾病者；（5）拒绝参与研究者。两组患者一般资料见表1。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of the two group ±s

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of the two group ±s

组别例数性别（例）男41 35 1.674 0.281女年龄（岁）对照组观察组χ2/t值P值53 53 12 18 54.03±10.40 52.71±7.41 0.787 0.435文化程度（例）高中及以下40 38 0.194 0.826专科及以上13 15高血压病史（年）5.85±3.70 4.71±2.49 1.498 0.15手术时间（h）193.19±56.64 189.00±86.45 0.185 0.855体外循环（min）100.66±181.00 68.71±61.13 0.722 0.479机械通气时间（h）83.04±91.75 80.19±85.28 0.136 0.893

1.2 方法

1.2.1 对照组实施常规延续性护理，由具有5年以上工作经验、中级职称及以上的护理人员，结合AD发病特点、病情发展过程，对以往临床病例进行分析，总结患者出院后可能需要的护理服务，制定包含疾病知识、治疗措施、术后管理方案、注意事项及生活方式改变等在内的连续性护理方案。出院时给予指导，并对患者开展基本的心理关怀，减轻患者不必要的焦虑和抑郁，定期随访，指导患者来院就诊。

1.2.2 观察组在常规护理的基础上实施FCC模式下认知行为干预的连续性护理。具体如下：（1）组建FCC模式护理小组，选取具有5年以上工作经验的临床护士5名、护士长1名，同时根据患者家庭情况选择1名亲属（配偶、父母、子女等）作为组员。同时，对临床护士进行FCC模式护理技巧、心理护理、AD术后健康教育等相关培训，确保护理人员掌握相关技能，且护理人员在患者出院前3 d内对患者的健康情况进行评估，建立电子档案，记录患者心率、血压、体质量指数（BMI）等数据。（2）FCC模式下的认知行为干预：①通过微信群聊的方式，定期在群内分享主动脉夹层术后的病理生理改变、饮食和生活方式改变的重要性，针对患者疑惑问题，每周采取视频会议进行解答，纠正错误认知，建立健康的认知信念；②嘱患者保持良好的生活习惯，多吃清淡、蛋白质含量高、易于消化的食物及新鲜果蔬，控制饮食量；每日坚持10～30 min循序渐进的运动，不可剧烈运动，且运动时须有家属陪同，如有不适应及时就医；遵医嘱用药，严格控制心率和血压，定时监测，保持心率和血压适宜；预防感冒、避免感染；同时保证充足的睡眠时间。③家属每天定时反馈患者饮食、运动情况及心率血压控制情况；护理人员及家属充分了解患者的心理状况，耐心聆听患者的心理倾诉，耐心解决患者的心理诉求，缓解患者的心理压力；同时多向患者介绍AD治疗成功案例，加强病患之间的有益沟通，提高患者的受重视程度及积极乐观心态。④要求患者定期去正规医院进行健康体检，准确了解其血压、心率、BMI等数据情况，并通过问卷调查方式对相关指标进行评估。

1.3 观察指标两组患者出院后给予为期3个月干预，分别于出院前3 d（即干预前）和出院3个月后进行评价。评价指标：（1）比较两组干预前后血压、BMI。（2）自护能力：采用自我护理能力量表（Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA）评估患者自我护理能力［7］，该量表Cronbach's α系数为0.867，主要包括自我概念、自护责任感、自护技能、健康知识水平4个维度，共43个条目，总分0～172分，分值＜56分为低水平，57～110分为中等水平，＞110分为高水平，分值越高代表患者自护能力水平越高。（3）生活质量：采用SF-36健康调查表评价患者的生活质量［8］，该量表Cronbach's α系数为0.837，由生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康这8个维度36个条目组成。得分越高表明健康状况越好，生活质量越好。（4）心理状况：采用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估患者抑郁、焦虑状态［9］，该量表Cronbach's α系数为0.904，其中焦虑亚量表为0.869，抑郁亚量表为0.807，由14个条目组成，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑，分值为0～7分属无症状；8～10分属症状可疑；11～21分属肯定存在症状。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用［例（%）］表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血压、BMI比较两组患者干预前血压、BMI得分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者血压、BMI控制情况均低于干预前（P＜0.05）；且观察组血压和BMI控制情况均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后血压、BMI比较Tab.2 Comparison of blood pressure and BMI before and after the intervention ±s

表2 两组干预前后血压、BMI比较Tab.2 Comparison of blood pressure and BMI before and after the intervention ±s

组别例数血压（mmHg）BMI（kg/m2）对照组观察组t值P值53 53干预前138.12±33.94 138.55±34.32-0.235 0.816干预后124.48±29.81 116.47±28.23 7.193＜0.001 t值9.817 12.130 P值＜0.001＜0.001干预前27.51±1.533 27.32±1.50 0.149 0.679干预后26.18±1.35 25.33±1.11 2.454 0.022 t值11.129 12.304 P值＜0.001＜0.001

2.2 两组干预前后自护能力、生活质量比较两组患者干预前自护能力、生活质量得分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者自护能力、生活质量得分均高于干预前（P＜0.05）；且观察组自护能力和生活质量均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后自护能力、生活质量比较Tab.3 Comparison of self-care ability and quality of life ±s

表3 两组干预前后自护能力、生活质量比较Tab.3 Comparison of self-care ability and quality of life ±s

组别例数自护能力（分）生活质量（分）干预后106.68±24.71 121.15±29.69-8.243＜0.001对照组观察组t值P值53 53干预前89.48±18.92 89.15±18.79 0.553 0.585 t值-11.286-13.678 P值＜0.001＜0.001干预前52.60±8.22 52.19±8.05 0.598 0.556干预后60.81±10.77 67.92±13.69-7.436＜0.001 t值-8.697-11.689 P值＜0.001＜0.001

2.3 两组干预前后抑郁、焦虑状况比较两组患者干预前抑郁、焦虑状况比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者抑郁、焦虑得分均低于干预前（P＜0.05）；且观察组抑郁、焦虑状况均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组干预前后抑郁、焦虑比较Tab.4 Comparison of depression and anxiety before and after the intervention ±s

表4 两组干预前后抑郁、焦虑比较Tab.4 Comparison of depression and anxiety before and after the intervention ±s

组别例数抑郁（分）焦虑（分）干预后12.20±4.28 11.07±4.00 3.873 0.001对照组观察组t值P值53 53干预前14.64±4.01 14.87±3.93-0.526 0.604 t值6.468 12.646 P值＜0.001＜0.001干预前16.20±3.83 16.27±3.73-0.125 0.902干预后13.45±4.15 12.39±3.59 2.852＜0.009 t值5.408 8.507 P值＜0.001＜0.001

3 讨论

AD作为危重的心血管疾病，发病率逐年上升［11］。外科手术是其主要的治疗手段，可将病死率降低到15%～20%［12］。但相关研究［13］显示，AD术后患者易产生创伤后应激障碍，与术前及同龄人相比，患者的生活质量和自我管理能力下降。欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）提出：AD患者必须在术后1、3、6、12个月进行复诊，追踪患者疾病症状、药物治疗及生存质量情况，病情稳定后每年进行一次［14］。由此可见，AD术后患者具有从急性病转向慢性管理的特点，术后严格规范服药、控制血压、健康饮食才能保证患者的生存质量［15］。因此，除在医院对患者实施有效的干预措施外，出院后的跟踪随访及连续性护理干预也至关重要。延续性护理是常用的院外干预模式，是一种通过全面、系统的康复指导，从而树立健康信念，增强自我管理能力，改善患者生活质量的护理模式［16］。有研究［17］表明，家庭是患者出院后继续护理的主要场所，且家庭成员作为患者的精神支撑和主要照顾者，可为患者提供心理和生理相关需求，对患者的康复有直接影响。FCC模式是一种新型的护理服务模式，它强调“以人为本”，通过将家属的情感支持和医务人员的技术支持结合，在心理和精神上给予患者鼓励和支持，从而促进患者的加速康复［18］。认知行为干预注重情绪、认知与行为的关系，通过纠正患者对疾病的认知来改善患者的不良心理状况及消极行为［19］。杨丽丽等［20］研究表明，认知行为干预可改善AD术后患者的焦虑、抑郁情绪等负面情绪，提高患者主观幸福感水平。

本研究通过微信平台对AD术后患者实施FCC模式下认知行为干预的延续护理，通过与家庭成员紧密合作对AD术后患者实施认知、行为干预，加强医务人员与患者家属的有效沟通，为患者提供更全面详实的出院后健康指导，帮助患者解决康复过程中的疑惑，向患者提供正确的疾病认知和康复行为指导。同时，及时掌握患者心理状况，提供专业的分析和心理辅导，有效消除患者的负面情绪，改进患者健康行为，从而提升患者生活质量。本次研究表明，干预后三个月，观察组的血压及BMI控制情况均明显优于对照组，自护能力、生活质量、抑郁、焦虑得分均优于对照组（均P＜0.05），充分说明FCC模式下的认知行为干预在AD术后患者延续护理中的应用价值。

综上所述，FCC模式下的认知行为干预充分体现了家庭对AD术后患者延续护理的重要作用，不仅可以有效控制患者BMI、血压，同时可改善患者心理状况，提高患者自我管理能力及生活质量。但由于小中心和干预时间短等限制，该研究未对AD的复发和远期疗效进行分析，之后可扩大样本量，同时延长随访时间，以期判断该模式对患者的远期影响，从而为AD术后患者延续性护理提供更可靠依据。