克雅氏病1例及文献复习

郑祝新 张 强

三峡大学第一临床医学院(宜昌市中心人民医院)神经内科,湖北省宜昌市 443000

克雅氏病(CJD)又称皮质—纹状体—脊髓变性,是一种由朊蛋白感染的、罕见的、可传播的中枢神经系统变性病。以快速进展性痴呆、共济失调、肌阵挛为主要临床表现,目前尚无有效的治疗手段,致死性极高[1]。在全球范围内,CJD发病率数据由CJD国际监测网络收集,其发病通常为每年1～2例[2]。英国NCJDRSU记录了1990—2018年间因确定或可能的CJD导致死亡人数明显稳步增加,而医源型、遗传型和变异型人数仍然很低[3]。

1 病例资料

患者男,76岁,汉族,已婚,农民。因“记忆力减退,行走站立不稳2周余”入院。患者于2周前无明显诱因出现记忆力减退、行走站立不稳,行走站立时向左侧歪斜,伴头部昏沉发胀感。患者无头痛,无恶心、呕吐,无胸痛、胸闷、气促,无意识障碍、大小便失禁及晕厥等症状。远安县医院MR提示右额顶叶、右基底节区及左顶叶急性脑梗死,随后予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块以及改善脑循环等治疗,效果不佳,遂转入我院继续治疗。既往否认高血压、糖尿病等病史。个人史:否认吸烟、饮酒史。家族史无特殊。

入院查体:体温36.3℃;脉搏68次/min,规则;呼吸20次/min,规则;血压130/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神经系统查体:神志清楚,言语流利,近记忆力减退,计算力及时间、空间定位能力正常,双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏,眼球活动充分,无眼震,双侧鼻唇沟对称,嘴角无偏斜,伸舌居中,双侧软腭上抬正常,咽反射存在,左侧肢体肌力5级,右侧肢体肌力5级,肌张力正常,腱反射正常,双侧指鼻试验、跟膝胫试验(-),Romberg征(+),颈软,双侧克氏征(-),双侧Babinski征(-)。

辅助检查:HCY:无异常;血脂一组(含血糖),生化一组,肝功一组,UA:直接胆红素(DBIL)8.46μmol/L↑,总蛋白(TP)60.63g/L↓,白蛋白(ALB)37.38g/L↓,甘油三酯(TG)0.21mmo1/L↓,低密度脂蛋白胆固醇1.41mmo1/L↓,葡萄糖(GLU)7.09mmo1/L,氯(Cl)110.6mmo1/L,钙(Ca)2.02mmo1/L↓,尿素(Urea)9.69mmo1/L;风湿三项:类风湿因子(RF)52.09IU/ml↑,C-反应蛋白(CRP)8.67mg/L↑;血常规(五分类),ESR:红细胞2.87×1012/L↓,血红蛋白94g/L↓,红细胞压积27.0%↓,中性粒细胞百分比91.2%↑,淋巴细胞百分比7.4%↓,嗜酸细胞百分比0.0%↓,单核细胞百分比1.4%↓,淋巴细胞计数0.41×109/L↓,嗜酸细胞计数0.00×109/L↓,单核细胞计数0.08×109/L↓;尿便常规无异常;2022年10月2日输血前一套(酶免法):E抗体阳性(+),核心抗体:阳性(+);血型鉴定(ABO+Rh):微柱法:ABO血型B(型),Rh(D)血型阳性;完善腰穿检查:CSF-生化:脑脊液总蛋白0.5g/L;CSF-Rt:蛋白定性试验阳性(+),糖定性阳性(+);墨汁染色:阴性(-);抗酸染色:找抗酸杆菌阴性(-);脑电图可见双侧额极、额、中央区、右侧颞区为主导联可见中高幅三相波间隔时间1s左右,右侧前头部导联为著(见图1)。头颅弥散(DWI)+平扫MR检查可见右侧额颞顶枕岛叶脑皮质、左侧额枕叶脑皮质及右侧基底节区异常高信号影,呈“飘带征”(见图2)。外送脑脊液、血清送检标本,脑脊液自身免疫性脑炎及血清副肿瘤抗体阴性;脑脊液14-3-3蛋白检测阳性。最终诊断为:克雅氏病。

图1 脑电图提示可见典型三相波

图2 DWI可见异常高信号影,呈“飘带征”

2 讨论

迄今为止,已描述了四种CJD亚型,包括家族型CJD、医源型CJD、散发型CJD(sCJD)和变异型CJD,sCJD是该疾病的最常见形式[4],约占病例数的85%,10%～15%与朊蛋白基因(PRNP)突变有关[5]。对于在排除其他常见病因后数周内出现快速进展性认知障碍、小脑性共济失调、视觉障碍和锥体外系体征的任何患者,都应考虑sCJD[6]。患者通常在数月或数周内死亡,但他们(非典型病例)可能存活数年(最常见的是1～3年),死亡的主要原因是吸入性肺炎[7]。

目前,确诊CJD金标准是脑组织活检,但此方法具有创伤性且取材较困难,临床上不推荐脑组织活检用于诊断。sCJD患者于中晚期出现典型脑电图改变:为双侧广泛同步的周期性中高波幅频率为1～2Hz的尖波或棘波;本例患者可见典型三相波,提示病情已经进展到中晚期。MRI是诊断sCJD的重要工具,可与脑炎、脑肿瘤等鉴别[8],显示病变以DWI序列最佳,最早可于发病后3周出现异常高信号[9],当沿双侧皮层沟回条带样分布和(或)基底节的高信号改变时,称为“花边征”或“缎带征”,基底节异常信号多见于尾状核,称为“曲棍球杆征”或“高尔夫球征”[10]。

本病尚无有效治疗,病死率为100%,临床上多予以对症支持治疗。一项来自伦敦大学学院的研究团队用PRN100治疗6名CJD患者,研究表明PRN100可能有助于清除大脑中与疾病相关的PrP[11],这在朊病毒治疗领域中具有里程碑式的意义。目前已发现有几类抗生素可防止PrPSc 聚集并延缓朊病毒病的发作[12],有学者将多西环素用于受感染的小白鼠身上进行测试,发现可将PrPSc的水平降至正常低值[13]。有报告表明[14],强力霉素治疗可能会增加患者的生存时间,但对朊病毒疾病的病程无明显改善。