清热养血法论治宫颈癌治疗后放射性肠炎的经验*

寇胜兰 陈思勤 马思静 简小兰 曾普华 何凤姣

1 湖南中医药大学,湖南省长沙市 410208; 2 湖南省中医药研究院附属医院

宫颈癌是一种常见女性生殖道恶性肿瘤,发病率位于女性多发肿瘤第二位。每年全世界共有50万的宫颈癌新增病例,其中大部分在发展中国家。而我国宫颈癌每年仍有13.15万的新发病例,其中约5.3万患者死亡[1]。尽管近年来宫颈癌诊疗技术不断进步,HPV疫苗逐渐普及,其发病率有所降低,但总体依然居高不下,并且还有年轻化的发展趋势。通过采用西医放化疗的方法,虽然有一定的作用,但也容易引起一些副作用,如恶心呕吐、骨髓抑制、肝肾功能的损害、明显的脱发,还有血液毒性,白细胞和全血的减少。其中,放疗后出现放射性肠炎的患者占10%～20%,比重较大。放射性肠炎作为其放疗后出现的一种较为常见的并发症,主要表现为恶心、呕吐、腹痛、黏液样便、血样便等症状。病情严重者甚至还可出现肠梗阻、肠穿孔、黏膜溃疡、腹腔脓肿等一系列并发症[2]。目前西医对于其治疗主要有肠内肠外营养治疗、内镜、手术治疗和高压氧舱治疗等方法,但治疗效果均有限,有些患者仍未能取得较好的疗效。而研究发现,中医药复方制剂在临床治疗放射性肠炎中能调节阴道微生态,具有较好的临床疗效[3]。因此,从中医角度探索宫颈癌患者放疗后的放射性肠炎具有重要意义。

1 中医对宫颈癌及放射性肠炎的基础认识

1.1 宫颈癌的病因病机分析 中医中并无“宫颈癌”说法,但根据其临床表现,如阴道流血、米泔状、腥臭的阴道排液以及尿频、尿急等继发症状可将其归结为“癥瘕”“崩漏”“五色带”等范畴[4]。朱丹溪认为“聚块乃有形之物也,痰与食积、死血而成也”提出了痰、食积和瘀血都可致癥瘕;“带下俱是湿证”,《傅青主女科》认为带下过多主要是湿邪为病;《灵枢·经脉》云“虚则生疣”,由此可见病邪为患、久滞体内必伤气血,机体正虚抗邪力弱,湿热邪气侵袭子门发为赘生物。此外,女子以肝为先天,情志为病,易发抑郁,肝郁气滞导致湿热内生,阻于胞宫;劳倦过度、产后失养及生活习惯的失常、饮食不节也是其发病的重要原因。

1.2 放射性肠炎病因病机分析 放射性肠炎是腹腔、盆腔恶性肿瘤在经放疗后出现的一种较常见的并发症,临床主要症状有恶心、呕吐、腹泻、黏液便、血便等。放射性肠炎与中医所言“泄泻”“肠澼”“暴痢”等疾病较相似,故可将其归属于其中。江虹霖等认为放射性肠炎为“火毒”致病,即属于外感六淫的特殊之邪[5]。火毒即为壮火,根据《内经》中壮火食气的说法,火毒可致元气虚损,进而发展成为痰湿内生、气虚血滞。孙立巧等人[6]从“邪伏论”来论治火毒,认为放射线是一种特殊的“燥”邪,侵袭人体肠道,气机升降失调,大肠传导失司引起“泄泻”“暴痢”等病症。同时,燥邪又可损及肠络及脾,导致气阴两伤;而气阴两伤可致瘀血内阻,新血不生。气阴两伤,生化无源,脾虚肝乘,久则及肾。

2 中医药治疗宫颈癌疗后放射性肠炎

中医对于宫颈癌放化疗后放射性肠炎的治疗方式多样,中药汤剂、中药灌肠、针灸等多种中医治疗手段对其临床症状都有一定改善作用[7]。其中,中药灌肠治疗对于缓解放射性肠炎具有重要作用,其治疗大多采用清热解毒、攻补兼施的方法[8]。现代研究表明,中药的使用对某些宫颈癌有较好的治疗效果,其中特定的药物成分能使肿瘤细胞生长受到抑制,还具有诱导肿瘤细胞凋亡和增强机体免疫等多种作用[9]。对于中药的使用需要根据临床具体辨证,并结合疾病阶段进行。临床常见的大致有脾虚湿盛、肝郁湿聚、肝郁脾虚、血虚火旺、气滞血瘀、肝肾阴虚、湿毒互结、脾肾阳虚此八种证型[10]。唐秋玉等[11]在归纳中医辨证治疗宫颈HPV感染时,总结出了扶正祛邪、清热除湿、清热解毒、健脾除湿“四大治法”。在经过放化疗后,患者大多处于脾肾两虚的状态,但此时癌毒之邪尚未完全去除,即虚实夹杂[12]。由于化疗药物药性峻猛,毒副作用较为明显,易伤及其他脏腑,其中肝、脾、肾三脏最易累及,损耗气阴,故常表现为脾肾两虚、肝肾阴虚及气血不足等。因此在治疗时宜注重调补肝、脾、肾三脏,通过采用滋补肝肾、益气健脾、养血滋阴,使脏腑气血调畅等治疗方法以保持人体脏腑的和谐。沈绍功教授脉诊合参,以舌诊为重,以辨脏腑气血虚实,病邪性质,病位轻浅。同时主张治疗以胃气为本,重视肝、脾、肾三脏。临床治疗宫颈癌首先注意胃气;脾胃升降相因,两者对立统一,共同维持人体正常生理活动;女子以肝为先天,故治肝因贯穿于始终;肾为先天之本,可供给其他脏腑阴阳,故在病情稳定时也要注意调肾[13]。

中医治疗放射性肠炎根据其热毒致病的特点,在不同的疾病阶段因采用不同的治病方法。早期邪伤肠道病情尚为轻浅,主要影响大肠的传导功能,出现腹泻、里急后重等症状;其在此基础上进一步发展可伤及经络血脉,入血则迫血妄行,出现便血[14]。此时也可进一步累及其他脏腑器官,故早期时治疗宜清热凉血。晚期时应注意保养脏腑气血,扶正祛邪[15]。在临床具体治疗时,要随症加减,灵活应用。若便血者可加槐角、阿胶;夹湿热者加白头翁、黄芩;纳呆者加麦芽、谷芽等。

2.1 清肝泻火,凉血解毒 宫颈癌放化疗后出现的放射性肠炎可视为火热毒邪侵袭胞宫,且易伤及血脉。肝经通过冲、任、督三脉与胞宫相连,故火热毒邪极易伤及肝脏;另一方面,多种情志病和不良的生活方式和房劳过度等都可伤及人体肝脏。故而清肝热凉血解毒为治疗的一个重要方面。我院曾普华教授常用一些清热解毒之品,如:地榆、黄连、重楼、白头翁、连翘、金银花、蒲公英、马齿苋、白花蛇舌草等。杜宜兰等[16]发现治疗宫颈癌放疗后的放射性肠炎时,用清热解毒法(金银花、败酱草、薏苡仁、连翘、苦参、黄柏、苍术、白术、黄连、甘草)辅助西药灌肠效果比单用西药灌肠效果更加显著。清热解毒的中药成分可降低TGF-β1水平,并且促进肠道黏膜的修复。马慧群[17]通过采用白头翁汤保留灌肠及蒙脱石散+地塞米松保留灌肠治疗湿热型放射性直肠炎进行对照,发现白头翁汤组的效果更好,且副作用小、安全性更高。刘克舜等[18]通过研究发现:清热促愈方联合康复新液灌肠的有效率、中医证候量表评分、CRP、MDA、SOD等各个方面都有较好的效果。由此可知,清热促愈方联合康复新液灌肠在治疗放射性肠炎急性期确有较好疗效。此外,李志锋[19]在对加味香连丸合平溃散辅助治疗放射性肠炎疗效观察时发现:通过与西药治疗效果对比,加味香连丸合平溃散具有相对较好治疗效果。综上可知,清热凉血的方剂对于放射性肠炎等都有一定的改善作用,且副作用更小,安全性更可靠。

白头翁性味苦寒,具有清热解毒、凉血止痢之功。《神农本草经》云其“主温疟狂易寒热,癥瘕积聚。”其苦寒降泄,且归大肠经,能清泄湿热,清热解毒以及散瘀化滞。现代研究表明,白头翁的主要成分为三萜皂苷类、小檗碱,有多重药理活性,药理作用包括抗炎、抗氧化、抗肿瘤、抗菌、抗病毒、调节免疫反应等。金银花提取物可以高效抑杀病原菌,对于金黄色葡萄球菌、霍乱弧菌等多种治病菌均有一定抑制作用且其化合物皂苷具有保肝的作用。重楼性味苦寒、归肝经,有清热解毒、凉肝之功。其性苦寒入肝经血分,又能化瘀止血。且重楼中甾体皂苷类化学成分,具有较好的止血作用,其醇提取物还有抗肿瘤的作用,皂苷单体具有各种抗癌细胞的活性,此外还有抗菌、抗炎等作用。

2.2 调补脾肾,滋其化源 脾主受纳,可化生水谷精微,为气血生化之源。胃气即“后天元气也,以谷气为本”“胃气一败则百药难施”。由此可见,脾胃在维持人体正常功能和抵抗病邪的过程中具有十分重要的作用。放化疗等邪气极易伤及脾胃,故在宫颈癌放化疗后应重视保护脾胃。肾主蛰藏,为封藏之本,又可固摄二便,而脾可运化水饮,主统血。若脾失其统摄之力,肾失其封蛰之权,患者则发为泄泻[20]。慢性期放射性肠炎患者病程迁延达3个月以上,泄泻无度耗伤气阴,阴阳俱损,此时应以扶正培本为要,治宜温肾燥脾、酸收固涩,协调脏腑升降气机,培补气血津液亏损[21]。

枸杞子、茯苓、女贞子、黑芝麻、党参、山药、莲子肉、熟地黄、薏苡仁等均具有补养脾肾的作用。枸杞子有滋阴补肾、清肝明目的功效,主要用于肝肾阴虚、精血不足,为补肝肾真阴不足、劳乏内热补益之要药。在治疗肝肾阴亏、精血不足时多与熟地黄同用。现代药理学研究表明,枸杞子具有提高机体免疫功能以及抗氧化、抗肿瘤的作用。枸杞内所含有的枸杞多糖也可改善机体造血功能。女贞子、黑芝麻等也具有调补肝肾的作用,而党参、山药、莲子肉等亦能补脾胃之气,补气生血。

2.3 行气活血,化瘀通滞 由于热毒之邪伤津耗气,易煎熬津液,导致瘀血内生。气虚也会导致气滞血瘀,故在治疗时应考虑是否有血瘀的症状表现,根据患者的情况灵活加减。若出现痞块刺痛拒按、舌质暗紫、脉弦涩等明显血瘀之象当活血化瘀,气虚血瘀者可予补阳还五汤,重用黄芪。现代研究表明黄芪具有抗肿瘤、抗病毒、保护肾脏及增强免疫等重要作用,能有效改善肠道炎症[22]。调气活血是治疗痢疾“脓血便”的一种有效方法。临床可用荆芥穗、侧柏叶等止血,木香、枳壳等行气以调畅气机[23]。沙海霞使用“下瘀血汤”对急性放射性肠炎大鼠模型进行观察,从而进一步探究其有效组分以及大黄酸对大鼠模型的治疗作用机制研究,其结果表明:“下瘀血汤”可以减轻急性放射性肠黏膜损伤;同时还可以显著降低大鼠血清及组织中的TNF-α、IL-1、IL-6等炎症细胞因子的水平,进一步实现抗炎、抗氧化、缓解局部组织缺血及微循环障碍的作用;其组分中的大黄酸能保护肠黏膜,减少炎症损伤[24]。

3 典型案例

患者女,45岁,2018年5月因不规则阴道流血1个月余,确诊宫颈癌十余日后在某医院进行进一步检查治疗,行放疗及同步化疗。2019年1月出现便血,大便前段带鲜红色血,便硬。复查时排除痔疮,考虑放射性肠炎。大便稍硬,前中段带鲜红色血,无明显腹胀,无恶心呕吐、恶寒发热、头晕头痛,食纳夜寐尚可,小便正常,舌质红,苔薄白,脉沉细。曾普华教授辨证属热毒内结、气血亏虚。治法当以清热养血止血,予黄芪、半枝莲、马齿苋、白头翁、黑芝麻、仙鹤草各30g,党参片、女贞子、土贝母、槐花炭、地榆各15g,枸杞子、淫羊藿、法半夏、莪术、重楼、大黄炭、木香各10g,全蝎、甘草片各5g,共7剂,每日1剂,水煎服,分早晚2次温服。

患者灌肠后止血效果尚可,再予以中药灌肠,以养血、凉血、止血为法,处方如下:白头翁30g,蒲公英20g,金银花、连翘、地榆各15g,木香、桃仁、大黄炭、槐花炭各10g,蒲黄炭1包(10g),甘草片、三七各5g,共5剂,每日1剂,水煎服,分早晚2次温服。

曾普华教授认为:患者在宫颈癌放化疗后,因癌毒之邪气尚未完全去除,久滞留于体内则伤及正气,损伤脾肾,致气血亏虚,故脉沉细。气不行血,会进一步出现气滞血瘀的情况;脾虚受损则生湿邪。热毒火邪伤及胞宫,热邪循经入肝,故舌质红,火热毒邪伤及血络则导致便血。热邪耗伤气津,致大肠传导失司,大便硬结。首方重用清热解毒之品,重在祛除火热毒邪:重楼、半枝莲、马齿苋、白头翁;土贝母解毒散结;党参、黄芪补气;枸杞子、女贞子、黑芝麻滋补肝肾;淫羊藿可补命门、益精气;地榆、槐花炭凉血止血;仙鹤草止血兼以补虚;木香、法半夏、莪术、全蝎行气活血,使补而不滞;甘草调和诸药。后方继续行以清热凉血养血止血之法,白头翁、蒲公英、金银花、连翘清热解毒;地榆、大黄炭、槐花炭、蒲黄炭止血;三七、木香、桃仁行气活血化瘀;甘草片清热解毒、调和诸药。此方意在继续清泄余邪热毒。

患者经中医治疗后症状明显好转,可见中药治疗宫颈癌疗后出现的放射性肠炎具有较好的效果,且对于人体正气的培养和抗癌毒具有一定的作用。可以减轻其他不良反应,并且副作用小,还能增强机体的抵抗力,在临床具有重要的意义。

4 小结与展望

宫颈癌患者放疗后出现放射性肠炎比例较大,在西医治疗受限或未能取得较好效果时,考虑中医药治疗能获得较好效果。基于中医对于宫颈癌治病机制和放射性肠炎火热毒邪致病的基本认识,从肝、脾、肾三脏论治,曾普华教授采用清热凉血养血的方法来治疗,重在清肝之热,同时又注重补脾、肾二脏。此法在临床实践的过程中不仅取得了相对较好的治疗效果,而且明显改善了其他的一些症状,提高了患者生存质量,对于治疗宫颈癌疗后放射性肠炎也提供了一种新的治疗思路。对于放射性肠炎,在不同的发病阶段以及其病位、病性、致病因素的不同,其治疗方法不同,对于药物方剂的选择也有较大的差异,缺乏标准的治疗用药配伍标准,未来或许有待进一步探索研究。