清养活血2 号方治疗老年急性缺血性卒中相关性肺炎气虚痰热瘀阻证临床效果

朱建伟 唐国华 陶文强

重庆市中医院脑病科，重庆 400021

卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）指卒中患者发病7 d 内新发的肺炎，是卒中后常见并发症[1]。SAP 与卒中后机体功能障碍密切相关，是导致卒中患者重症难治和致残、致死的重要危险因素[2-3]。目前SAP 的治疗以抗生素、免疫调节为主，但症状控制仍有较大难度。近年来，中医药治疗SAP 取得了良好的临床效果。既往研究将老年急危重症，特别是缺血性卒中、老年肺炎和重症肺炎的核心病机总结为“气虚血瘀痰阻”，认为患者长期卧床，久卧伤气，气血运行受阻，痰浊更易滋生。体内病理产物壅滞，化热或火上逆犯肺，发而为病[4]。因此治疗当以补益气血、凉血化瘀、清肺化痰为法。通过研究发现，自拟方剂清养活血汤治疗老年肺炎相关性脓毒症，能够改善患者中医证候，特别是气虚证和痰热证，但对患者血瘀证候改善缓慢[5]。因此，本研究以周仲瑛教授“瘀热”病机学术思想为指导，借鉴周教授治疗缺血性卒中血瘀证的用药经验，结合老年SAP 核心病机，将清养活血方优化为清养活血2 号方，观察该方治疗老年急性缺血性SAP 患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2021 年2 月至2022 年12 月重庆市中医院脑病科住院部的老年急性缺血性SAP 患者66 例，采用随机数表法将其分为观察组（33 例）和对照组（33例）。对照组男17 例，女16 例；年龄65～83 岁，平均（73.84±8.43）岁；发病至入院时间3～9 h，平均（6.34±2.16）h；合并糖尿病17 例，高血压病23 例，高血脂11 例；吸烟史14 例；饮酒史6 例。观察组男16例，女17 例；年龄65～81 岁，平均（69.67±7.65）岁；发病至入院时间4～9 h，平均（6.97±1.97）h；合并糖尿病14 例，高血压病25 例，高血脂13 例；吸烟史14 例；饮酒史8 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经重庆市中医院伦理委员会批准（2020-ky-59）。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[6]中急性缺血性卒中诊断标准；②符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[7]中SAP 诊断标准；③中医气虚证、血瘀证、痰热证诊断标准参见《中医临床诊疗术语——证候部分》[8]，同时具备气虚证、痰热证、血瘀证证素（表现为面色苍白或暗淡、精神萎靡、心悸失眠、咳嗽、咯黄脓痰或脓血痰、胸胁疼痛）；④年龄≥65 岁；⑤签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①感染部位涉及创伤、腹腔、血液等其他部位；②急性出血性卒中；③患有其他严重疾病，例如晚期肝病、晚期肾病、晚期肺病等；④患有免疫抑制性疾病，例如接受免疫抑制治疗、患有恶性肿瘤等；⑤严重心肺功能障碍，例如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等；⑥过敏体质，或对多种药物过敏；⑦在近1 个月内有参加过其他临床试验。

1.2 研究方法

对照组给予规范化治疗，治疗方案参见《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[7]和《中国脑血管病临床管理指南治疗》[9]。将患者的血压、血糖和血脂控制在标准内，并对患者进行化痰及痰液引流、口腔管理和氧疗与呼吸支持。观察组在对照组的基础上加用清养活血2 号方：黄芪30 g、党参15 g、白术15 g、茯苓30 g、生甘草10 g、桔梗10 g、瓜蒌皮10 g、薤白10 g、法半夏15 g、苇茎30 g、薏苡仁30 g、冬瓜仁20 g、水牛角20 g、栀子5 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g，诊断确立后开始服用，1 剂/d，由药房统一煎制600 ml，药汁混合均匀，分3 等份分装，分早、中、晚温服或鼻饲，连服10 d。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效判定 ①显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少＞70%。②有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%～70%。③无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。证候积分减少率（%）=[（治疗前证候总积分-治疗后证候总积分）/治疗前证候总积分]×100%[10]。

1.3.2 症状评分 ①在治疗前及治疗5、10 d，根据患者的体征、症状、舌象、脉象等进行气虚证、血瘀证和痰热证证候积分。参考《中药新药临床研究指导原则：试行》[10]疗效标准，并根据临床实际进行调整，气虚证评分范围为0～30 分，血瘀证评分范围为0～48 分，痰热证评分范围为0～30 分。②美国国立卫生研究院卒中量表评分（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS），包括意识、眼球运动、面肌、上肢运动、下肢运动、肢体运动协调性、感觉、语言、构音障碍和注意力，患者NIHSS 范围是0～42 分，得分越高表示病情越严重[11]。③急性生理和慢性健康状况Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHEⅡ）评分，包括12 项生理指标，每项指标根据具体数值赋予相应的分数，最高分为71 分，总分越高表示患者病情越严重[12]。④临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS），包括体温、氧合指数、气道分泌物量、肺部X 线片，患者CPIS 总分最高为10分，分值越高表示患者肺部感染越严重[13]。⑤全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response,SIRS）评分越高表示病情越严重[14]。

1.3.3 实验室指标 患者治疗前及治疗5、10 d 采集空腹静脉血4 ml，3 000 r/min 离心（半径13.5 cm）处理10 min 后分离血清，-20℃保存备用。采用全自动生化分析仪检测血清降钙素原（procalcitonin，PCT）。

1.3.4 安全性评价指标 统计两组治疗期间不良反应发生情况，如药物过敏、药物性肝肾损害及其他不适症状。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；多个时间点的计量资料比较采用重复测量方差分析。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前及治疗第5、10 天的中医证候积分比较

整体分析发现：两组中医证候积分组间比较、时间点比较及交互作用差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组治疗第5、10 天各项中医证候积分均低于治疗前，组治疗第10 天低于治疗第5 天。差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：观察组治疗第5、10 天各项中医证候积分均低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前及治疗第5、10 天的中医证候积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前及治疗第5、10 天的中医证候积分比较（分，±s）

注与本组治疗前比较，aP＜0.05；与本组治疗第5 天比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05。

2.3 两组治疗前及治疗第5、10 天的NIHSS、APACHEⅡ评分、CPIS、SIRS 比较

整体分析发现：对照组与观察组的NIHSS、APACHEⅡ评分、CPIS、SIRS 组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：治疗第5、10 天两组NIHSS、APACHEⅡ评分、CPIS、SIRS 比较均低于治疗前，且治疗第10 天低于治疗第5 天，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：治疗第5、10 天观察组APACHEⅡ评分、SIRS 均低于同期对照组，治疗第10 天观察组NIHSS、CPIS 低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前及治疗第5、10 天的NIHSS、APACHEⅡ评分、CPIS、SIRS 比较（分，±s）

表3 两组治疗前及治疗第5、10 天的NIHSS、APACHEⅡ评分、CPIS、SIRS 比较（分，±s）

注与本组治疗前比较，aP＜0.05；与本组治疗第5 天比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05。NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表评分；APACHEⅡ：急性生理和慢性健康状况Ⅱ；SIRS：全身炎症反应综合征评分；CPIS：临床肺部感染评分。

2.4 两组治疗前及治疗第5、10 天血清PCT 水平比较

整体分析发现：对照组与观察组血清PCT 水平组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组治疗第5、10 天血清PCT 均低于治疗第5 天，且治疗第10 天低于治疗第5 天，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：观察组治疗第10 天血清PCT 水平低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前及治疗第5、10 天血清PCT 水平比较（ng/ml，±s）

表4 两组治疗前及治疗第5、10 天血清PCT 水平比较（ng/ml，±s）

注与本组治疗前比较，aP＜0.05；与本组治疗第5 天比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05。PCT：降钙素原。

2.5 安全性评价

两组均未发生明确药物过敏、药物性肝肾损害及其他不良反应。

3 讨论

老年人由于机体耐受力差、免疫力低下，且在急性缺血性卒中后细胞免疫功能进一步受到抑制，呼吸道防御能力下降，自主咳痰能力减弱，更容易引发SAP[15-16]。抗感染、增强免疫及机械通气是SAP 治疗的最主要方法，但由于老年患者自身基础病变多，免疫力差，常常面临着治疗效果不理想、合并多药耐药菌感染等临床困难[17]。因此，探究新的治疗急性缺血性SAP 方法非常必要。

老年急性缺血性SAP 属于中医“咳嗽、喘证”的范畴。中风之后机体经脉痹阻不通，三焦气血运行通道受阻而产生痰浊、瘀血，痰瘀交阻，缠绵难愈，蕴而化热，内闭于肺。因此，气虚、痰热、瘀血贯穿于老年急性缺血性SAP 病程演变始终[18-19]。前期研究发现，清养活血汤能够改善患者气虚症和痰热证候，但对血瘀证候改善缓慢，故而在优化的清养活血2 号方中添加了水牛角、赤芍和牡丹皮，清热凉血，活血祛瘀；添加了栀子、瓜蒌皮、薤白，增加宽胸散结，清热凉血和清心利水的功效；全方黄芪、苇茎、水牛角三药为君药，黄芪主益气；苇茎清肺化痰、逐瘀排脓[20]；水牛角清热凉血解毒[21]。臣以党参益气；冬瓜仁祛脓排痰；牡丹皮凉血活血。佐以法半夏、薏苡仁、白术、茯苓祛湿健脾；瓜蒌皮、桔梗、薤白宣肺宽胸祛痰[22]；栀子、赤芍凉血活血通络[23]。同时甘草调和，全方具有益气健脾、清热化痰、活血祛瘀、清热凉血的功效。本研究发现，观察组临床疗效优于对照组，治疗10 d 观察组中医证候积分、NIHSS、APACHEⅡ评分、SIRS、CPIS 评分均低于同期对照组，提示基础治疗联合清养活血2 号方能够显著改善气虚证、血瘀证和痰热证，提高效果。

血清PCT 检测过程操作简单，且能够准确快速地判定SAP 患者感染程度[24]。治疗10 d 观察组血清PCT 水平低于同期对照组，提示通过清养活血2 号方治疗后患者的炎症反应明显减轻。现代研究证实，活血化瘀药可通过抑制炎症反应、改善肺微循环、抗肺纤维化等促进肺炎的治疗，且临床效果确切[25]。但清养活血2 号方改善炎症的具体药理作用机制还需进一步研究。在治疗过程中两组均未发生明确药物过敏、药物性肝肾损害及其他不良反应，提示清养活血2 号方用于治疗老年急性缺血性SAP 的安全风险较小。

综上所述，清养活血2 号方能够改善老年急性缺血性SAP 患者气虚、血瘀、痰热的中医证候，提高整体疗效。但由于目前患者资料有限，仍需要更多规范的临床试验设计及临床实践数据，以探求中医药治疗老年急性缺血性SAP 更加精准有效的临床治疗方案。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。