临床路径标准化在DRG 目标成本控制中的应用研究

徐潇宇

（作者单位：青岛大学）

医疗费用的快速增长引发社会的广泛关注，为解决这一问题，政府从2009 年开始试点，在全国多家医院和科室推广临床路径，以规范医院的医疗行为，避免过度医疗。截止到2022 年2 月底，全国有1 899 家（占比75.32%）三级医院、4 863 家（占比 60.89%）二级医院开展了临床路径管理。同时，国家卫健委对外公布了1212 个临床路径，从涵盖的病种种类、开展单位看，临床路径推广工作已进入正轨并日趋成熟。

一、DRG 目标成本的含义

医院DRG 目标成本是一种计划标准成本，是在疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相似”的基础上，按照临床路径中的重点医嘱，记录住院日内医疗过程中资源消耗量（药品、卫生材料等）、重点医嘱对应医疗服务收费项目的标准成本，进而合计得到DRG 组单个病人的计划成本[1]。

二、基于DRG 成本管控的临床路径标准化应用

在按项目付费的模式下，科室无论采用何种方法对患者进行诊疗，其成本均能通过医疗服务价格得以弥补[2]。因此，科室不会重视临床路径的建设和规范。在DRG 付费模式下，救治一个患者获得的收入是一定的，科室成本能否得到弥补，关键就在于DRG 成本能否按预先确定的付费标准进行有效控制。

医院准确核算出DRG 成本及对应的明细成本项目后，应当以诊疗效果为中心，以成本控制为抓手，仔细梳理每一个病例的收费明细及成本明细，做好同一组病例间的横向比较，找出费用及成本差异，分析差异产生的原因，有针对性地优化临床路径[3]。

本文以青岛市某三甲医院胆囊切除手术，伴一般或不伴合并症或并发症（HC35）临床路径为例，通过分析该病组的DRG 成本时，发现该病组内不同病例成本差异较大（见表1，表中仅列出三种病例作为证明）。为强化科室运营，医院决定以DRG 成本为切入点，进行临床路径优化管理。

表1 病例成本明细表（以H35 为例）单位：元

临床路径优化步骤如下：

第一步，医院通过对既往入组病人费用情况进行了回顾性分析，并按照项目大类对医疗服务项目汇总梳理。

第二步，从成本明细表中可以看出，同一DRG 组中不同病例总成本差异较大，各成本项目之间也存在较大差异。医院各医务、临床、药学、医工、财务等部门通过协同分析，编制符合临床实践的临床路径标准化细化方案。

第三步，将达成共识的临床路径细化方案纳入医院医疗质量质控系统，用于日常医疗行为和医疗质量的监测。

三、基于临床路径的DRG 目标成本控制的应用

（一）DRG 目标成本控制的方法

医院建立的基于临床路径的标准化治疗方案可以规范医疗行为，合理规划资源消耗的范围，但仍有可能出现病人实际费用高于DRG 支付标准的情况[4]。因此，医院在进行DRG 目标成本管理时，还需要通过提升成本管控意识、优化制度流程等措施进行有效的目标成本控制。

1.提升医院的成本控制意识

首先，在DRG 目标成本控制模式下，医院以往应用大处方的方式将逐渐弱化。因此，各大医院要转变成本控制观念，清楚地了解DRG 支付模式，并能够对每个病种的特定医疗费用进行细致的分析，从而实现从“以量取胜”到“提质增效”的转型。其次，实行精细化的成本控制。精细化成本管理具有全流程性，因此应该提高医院整体的成本控制意识。通过建立相应的机制和制度，加强内部宣传和培训，使成本精细化管理深入人心。最后，要加强对财务人员的培训，保证成本数据的准确性、完整性和可靠性，为医院管理提供重要的数据支撑。

2.构建完善的成本控制体系

首先，要建立健全成本控制体系。医院要根据各自的经营策略和医疗行业特点，制定一套切实可行的成本控制体系，让成本控制“有法可依”。在确定体系内容时要尽量做到完备和详细，在权责分配上要做到科学合理，使现有的医疗资源最大限度地发挥作用。其次，要确保各阶段系统的完善，要对成本的预算、核算、分析、评估和改进等方面进行合理的计划，形成PDCA 内循环，使成本控制体系能够不断自我优化。最后，要重视成本控制体系的落实。以财务部门为中心，全面落实各项成本控制制度。同时，把成本控制工作列入绩效考评。

3.从医院未来发展战略规划层面展开成本控制

过去的成本控制都将工作重心落在成本的产生方面，但效果并不理想。只有从医院的长远发展战略角度出发，运用全面预算管理，进行更加全面细致的成本控制工作，这样才能更好地提高医院的成本控制水平。其次，采用差异化的成本管控战略。医院各项成本业务种类繁多，为了保证DRG 目标成本控制工作能够顺利进行，必须对各项成本采取合理的控制手段。比如，可以通过启动供应商联盟战略，确保医院的高质量药品供应和设备采购，并降低这两方面的支出成本；或运用ABC 库存管理策略，对药品、医用耗材和医疗设备进行细致的分区，使存货的数量得到合理的管控，减少在存货管理上的投入。

（二）DRG 目标成本控制的应用

1.数据选取

本文以青岛市某医院“HC35”DRG 组和“IB29”DRG组为例，对目标成本方案实施效果进行分析，探讨目标成本在医疗成本控制方面的效果，为规范诊疗流程、合理降低患者医疗费用提供依据。

2.“HC35”DRG 组目标成本方案实例

医院可根据临床路径标准化细化方案的推进，实施一系列的优化手段，建立起一套诊疗效果更优，DRG 成本更低的目标成本控制方案，实现精准有效控制目标成本的目标（见表2）。

表2 优化前后临床路径成本明细表（以HC35 为例）单位：元

由表2 可知，临床路径优化前后各项目成本均达到不同程度的控制。

3.“IB29”DRG 组目标成本方案实例

假设该DRG 组所有病例治疗过程均严格按照临床路径进行规范操作，但该病组例均病人费用仍高于该病组的DRG 支付标准。为制定目标成本，医院可以借助大数据的统计分析方法，对2021 年该病组的所有病人费用进行回顾性分析。

（1）比较与临床路径细化方案间的差异。通过对费用清单的分析，医院可以比较病人实际费用与临床路径细化方案中费用目标值的差异（见表3）。

表3 IB29.脊柱融合术+M51.2 腰椎间盘突出症患者费用项目大类清单

（2）对照支付标准制定DRG 目标成本方案。在临床路径的前提下，医院需要对照支付标准和费用目标值项目大类费用占比情况，细分项目大类的支付额度；再根据实际平均成本项目大类占总成本的比重，根据“降低药品耗材成本、合理检查化验收入，提高医疗服务收入”的原则，测算项目大类的目标成本。测算中，以支付标准为基数，药品、卫生材料成本依据总费用占比和成本占比相比选取占比较低的作为目标成本的比例，检查、化验、手术、治疗、护理以及其他项目大类依据总费用占比和成本占比相比选取占比较高者作为目标成本比例，制定目标成本方案（见表4）。

表4 IB29.脊柱融合术+M51.2 腰椎间盘突出症患者费用项目支付额度及目标成本

根据测算结果，可以看出，药品、卫生材料需要通过政府集中采购和诊疗规范的要求进行目标管理。

最后，将目标成本测算的结果嵌入医院信息系统（Hospital Information System, HIS）中，便于医师在作出医疗决策时，能够考虑医疗治疗、支付标准和病人经济负担等因素，作出更加综合、全面的判断。

（三）基于临床路径的DRG 成本管控的应用难点与重点

在DRG 目标成本制定过程中，医院需要关注以下两个问题：

1.医嘱执行情况对收费和成本记录的影响

“标准医嘱库”与“医疗服务收费项目”一致性的问题。“医嘱”是医生下达医疗指令的习惯用语，每家医院都建有供医生选择使用“标准医嘱库”[5]。根据收费执行情况，医嘱可分为收费医嘱和非收费医嘱。一般情况下，收费类“标准医嘱库”与“医疗服务收费项目”均存在一定的对应关系，但由于“医嘱”的执行过程和医疗服务收费规范有时会存在不同步的问题，可能会出现有收费类医嘱、但不收费的现象。在这种情况下，可以根据诊疗规范判断执行医嘱的必要性，如果医嘱必须执行，那么目标成本测算应当以必要成本予以记录；如医嘱不是必要执行，可以忽略不计。高频率出现这种现象的DRG 病组，应当重点关注。

2.项目成本核算精度对DRG 目标成本的影响

项目成本核算的结果直接影响DRG 病组的实际成本核算结果，进而影响目标成本测算的结果，直接影响对医疗行为的导向和管控[6]。因此，不断提高项目成本核算的精度，是DRG 目标成本测算的重要基础，也是医院精细化管理的重要基础。