中药汤剂治疗分泌性中耳炎的网状meta 分析

肖佩琪 徐慧贤 杨淳锋 王 金 张嘉茹 阮 岩

1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科，广东广州 510405；3.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM），又称渗出性中耳炎，是以中耳积液、听力下降而鼓膜完整为主要特征的中耳非化脓性炎症疾病，为临床常见病。据统计，80%的儿童在10 岁前发生过一次或多次SOM[1]。虽然该病具有一定的自限性，但仍有约40%的SOM可反复发作[2]。SOM 的病因病机尚未明确，西医的治疗手段包括药物治疗（糖皮质激素、抗生素、黏液促排剂、减充血剂等）和手术治疗（鼓膜穿刺与切开、鼓膜置管、咽鼓管吹张法等），但有一定的并发症及复发的风险，包括鼓膜穿孔不愈合、抗生素耐药性等[3-4]。中医药目前也被广泛应用于SOM 的治疗中，且效果显著，但目前尚少见比较不同中药汤剂治疗SOM 疗效的循证医学证据。因此，本研究通过对中药汤剂治疗SOM的随机对照试验进行贝叶斯网状meta 分析以评价其临床效果，为中药汤剂治疗SOM 提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、The Cochrane Library、中国知网、万方知识服务中心平台、维普网、中国生物医学文献数据库。中文检索词为分泌性中耳炎、渗出性中耳炎、耳胀、耳闭、中药、中医药、汤、方、散、丸、饮、煎、临床疗效、随机对照、临床研究；英文检索词为otitis media with effusion、secretory otitis media、SOM、serous otitis media、traditional Chinese medicine、TCM、decoction、Powder、Tang、Yin、randomized clinical trial、clinical effects，检索策略采取主题词与自由词相结合的方式。文献检索截止日期为2023 年7 月。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：中药汤剂治疗SOM 的临床研究；②研究对象：明确诊断为SOM，相关诊断标准参照《分泌性中耳炎临床应用指南（2004 版修订）》[5]及《耳鼻咽喉头颈外科学》[6]。③干预措施：对照组为常规西医治疗（外用或口服糖皮质激素、口服抗生素、抗组胺药、黏液促排剂、外用减充血剂、鼓膜穿刺与切开、鼓膜置管等）；治疗组为中药汤剂或在对照组基础上加用中药汤剂。④结局指标：临床总有效率。

1.2.2 排除标准 ①重复文献、回顾性分析等；②难以获取全文的文献；③合并报道相同研究的多篇文献取数据最全的1 篇；④研究方案描述不清，如未具体描述疗程等；⑤剔除某中药汤剂所涉及的文献数量少于2 篇的文献以保障研究数据的检验效能。

1.3 文献质量评价

根据Cochrane 系统的偏倚风险评估工具对纳入文献进行质量评估。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.4 进行文献质量评价并绘制偏倚风险图。二分类变量采用比值比（odds ratio，OR）作为效应值，以OR 及其95%CI 表示分析结果，OR 的95%CI 不包含1 表示差异有统计学意义。采用Stata 17.0绘制网络证据图及比较-校正漏斗图。采用GeMTC 0.14.3 进行网状meta 分析，采用马尔科夫链-蒙特卡罗随机效应模型，4 条链进行拟合，初始值为2.5，步长为10，迭代数20 000 次用于退火，模拟迭代次数50 000 次。当规模缩减因子接近或等于1 时，表示数据收敛性良好，否则继续迭代。绘制等级概率图对干预措施优劣进行排序。

2 结果

2.1 文献检索

根据检索词自由组合进行检索，共检索出相关文献893 篇，通过筛选最终纳入19 篇[7-25]文献，均为中文文献及双臂研究。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献基本情况

本研究共纳入19 篇[7-25]文献，共涉及研究对象2 069 例，其中治疗组1 051 例，对照组1 018 例，包括9 种中药汤剂，均为联合常规西医治疗。纳入文献基本情况见表1。

2.3 文献质量评价

纳入的研究中，12 项[7-8,10,13,16-17,19-23,25]采用随机数字表法，1 项[9]采用抛硬币法，1 项[12]采用入院顺序或时间，5 项[11,14-15,18,24]未描述具体随机方法。所有研究[7-25]均未报道分配隐藏，均未说明是否使用盲法及均无法从文中判断是否存在偏倚，均评为风险未知。所有研究数据结果完整及期望结局均有报告，均评为低风险。见图2。

图2 偏倚风险图

2.4 网络证据

19 项[7-25]研究共涉及9 种干预措施，总有效率的网络关系见图3。其中圆点代表干预措施，其大小代表样本量，两点之间的连线代表干预措施之间存在直接比较，其粗细代表研究数量。本研究不存在闭合环，故采用一致性模型进行分析。

图3 网络证据图

2.5 网状meta 分析

网状meta 分析结果显示，共产生的45 个两两比较结果，其中加味清震汤（OR=0.27，95%CI：0.07～0.73）、参苓白术散（OR=0.29，95%CI：0.11～0.74）、耳胀汤（OR=0.17，95%CI：0.08～0.35）、二陈汤（OR=0.29，95%CI：0.11～0.69）、健脾通窍方（OR=0.32，95%CI：0.12～0.78）、荆防败毒散（OR=0.17，95%CI：0.08～0.35）、龙胆泻肝汤（OR=0.23，95%CI：0.11～0.48）、疏风宣肺通窍汤（OR=0.21，95%CI：0.08～0.60）、宣肺通窍汤（OR=0.15，95%CI：0.04～0.41）分别联合常规西药使用的临床总有效率均高于单用常规西医治疗。见图4。

图4 网状meta 分析联赛图[OR（95%CI）]

2.6 等级排序

总有效率的等级排序分为1～10，等级排序1 的值越大则疗效越好，临床总有效率等级排序1 值依次为宣肺通窍汤（0.39）＞耳胀汤（0.20）＞疏风宣肺通窍汤（0.13）＞加味清震汤（0.08）＞荆防败毒散（0.06）＞龙胆泻肝汤（0.05）＞参苓白术散（0.04）＞二陈汤（0.03）＞健脾通窍方（0.02）＞常规西医（0）。具体排序见图5。

图5 等级排序图

2.7 发表偏倚

比较-校正漏斗图结果显示对称性较好，所有点均落在漏斗内，提示纳入研究存在发表偏倚的可能性较小；漏斗图可见有一个散点位于底部，提示存在样本量小的可能。见图6。

图6 比较-校正漏斗图

3 讨论

SOM 在中医属耳胀、耳闭范畴，病位在耳窍，以耳内胀闷堵塞感为主要特征。历代医家多从肺、脾、肝胆等脏腑论治，治以疏风宣肺、清泻肝胆、健脾利湿、行气活血、通利耳窍[26-27]。本研究所纳入的干预措施均为上述治法，分析结果提示其临床总有效率均高于常规西医治疗，排名前3 的分别为宣肺通窍汤、耳胀汤、疏风宣肺通窍汤。宣肺通窍汤为自拟经验方，具有通窍利耳、祛邪宣肺等功效，方中连翘、金银花具解表清热解毒之功，柴胡解表退热、疏肝解郁，桔梗、白芷排脓，辛夷花通利鼻窍，桑白皮、葶苈子泻肺平喘，茯苓健脾利水渗湿，路路通利水通络散瘀，白僵蚕属虫类药，擅祛风定惊，其药味轻浮，可上行头面诸窍，散耳窍之顽痰，甘草调和诸药[23]。全方可解在表之风邪，肺正常行使宣发肃降之功，在耳之痰饮湿邪自除，加之肺气充盛，则耳窍通利。

本研究也存在一定局限性，主要包括：①纳入的研究质量较低，如所有研究均未实施盲法等。②所纳入的研究中样本量均较少且均为单中心研究，无法排除地区偏倚等。③因涉及的研究数量较少，尚有如纯音听阈、气骨导差、鼓膜活动度等结局指标未能纳入以进一步评估。④药物剂量、疗程等的差异可能影响结果的可靠性。因此，未来仍需要更大样本量、更高质量、更多中心的临床随机对照研究以保证临床研究的科学性、准确性、可靠性，增加重要指标的测定以保证研究的全面性、客观性等。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。