基于社会网络分析和聚类分析的我国安宁疗护付费政策研究

张舒雨 陆心愉 张慧超 张玉玺③

安宁疗护是为临终患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护、心理、精神及社会支持等，使其舒适、安详、有尊严地离世的治疗方法[1]。随着人们对健康要求与生命关怀的认知提高，民众对疾病晚期阶段的关怀和照顾提出了更高的期望，对于安宁疗护需求逐渐增大。推动安宁疗护付费制度的改革和优化，是提高安宁疗护服务质量、让患者及家属在临终阶段获得充分支持的重要保障。

社会网络分析（SNA)[2]可以对我国安宁疗护付费政策研究关系进行精确的量化分析，从而得到该研究的热点和现状，为进一步完善和发展策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究基于CNKI中国期刊全文数据库，采取“高级检索”方式，以“安宁疗护/临终关怀/缓和疗护/舒缓医疗/姑息治疗”“付费政策/费用/医疗支出/医保”为主题词进行检索。检索截止日期为2023年7月25日，共检出文献261篇，剔除非学术类、重复以及与主题联系不密切的文献，最终得到相关文献76篇，其中学术期刊64篇、学位论文12篇。

1.2 研究方法

本研究将安宁疗护付费相关研究文献通过相应的节点形成了一个网络结构，其具有社会网络结构的基本特征。因此，本研究采用社会网络分析法，以Bicomb 2.04、Ucinet 6.6和SPSS 26.0软件为研究工具[3]。将76篇文献导出、编码，用Bicomb 2.04软件进行关键词提取统计，形成词篇矩阵、共现矩阵；利用Ucinet 6.6软件进行社会网络分析得到关键词社会网络关系图谱、中心度数据，以分析各关键词之间的关系；使用SPSS 26.0软件完成聚类分析了解研究的分类。

2 结果

2.1 安宁疗护付费政策研究热点分析

2.1.1 基于高频关键词的我国安宁疗护政策研究热点分析。通过对关键词进行分析，可以了解安宁疗护付费政策研究的关注度和关联度。关键词频次一定程度上代表该研究的热点，从而推断研究领域的现状和发展趋势。本文运用Bicomb 2.04软件对76篇文献进行关键词的提取与统计，得到关键词共302个，将同义词进行合并，最终得到141个。因为关键词数量少，采用自定义阈值的方法，选取频数阈值为 2的关键词为高频关键词，生成的词频分布表如表1所示。这24个关键词的词频总和占总词频的52.92%，达到知识图谱绘制所要求的词频比例27%的标准。

表1 高频关键词词频

从表1可以看出，选取阈值大于等于2的高频关键词有24个，一共出现185次。排名前10的高频关键词分别为安宁疗护、肿瘤、医疗费用、社区、老龄化、医疗保险、居家、临终患者、现状、政策；剩余的关键词出现频次大于2或等于2，代表了我国安宁疗护付费政策的研究热点。除中心词安宁疗护外，肿瘤频次最高，一定程度上说明了肿瘤患者与安宁疗护的关系。随着老龄化加剧，越来越多的人选择安宁疗护，尤其是肿瘤病人。

2.1.2 基于高频关键词共现矩阵的我国安宁疗护付费政策研究热点分析。利用Bicomb 2.04软件得到关键词的共现矩阵，行和列代表关键词，对角数字表示关键词共同出现的频次。研究结果显示，该研究中安宁疗护作为中心词与肿瘤、医疗费用、社区、老龄化和医疗保险共现频次多，进一步说明了肿瘤患者对于安宁疗护的需求较大。

2.1.3 基于社会网络节点的我国安宁疗护付费政策研究热点分析。（1）整体社会网络图。将共现矩阵导入Ucinet 6.6软件，使用 Ucinet中的Netdraw工具可视化处理共现矩阵中心度，绘制出高频关键词整体社会网络图。关键词的中心度数值及其在整个研究网络中的控制力用图中节点的大小来表示（图1）。

图1 高频关键词整体社会网络图

对图谱进行分析后可知，“安宁疗护”“肿瘤”“医疗费用”“社区”构成了核心区域，被密集的线段包围，与其他关键词的联系最多。其中，“肿瘤”最靠近核心词汇“安宁疗护”，一定程度上表明该主题的相关研究与安宁疗护存在紧密联系。“社区”与“安宁疗护”的紧密程度仅次于“肿瘤”，说明研究者积极地探索社区卫生服务与安宁疗护付费政策的关系，是重要的研究热点。

（2）网络密度分析。网络中一组行动者之间关系的实际数量和其最大可能数量之间的比率称为“密度”，以此发现我国安宁疗护付费政策研究领域关键词之间联系的紧密程度，取值范围为 0～1，数值越大，则说明关键词之间的联系越紧密。通过 Ucinet6.6软件计算出研究网络的整体密度为0.29，这说明该网络的密度不大，各关键词之间的互动度不高，整体的关联性一般。原因可能是关于安宁疗护付费政策研究相对较少，并且缺乏细化的规定，研究者的集中点不一致，观点比较零散，今后的研究需要加强合作。

（3）中心性分析。“中心性”是社会网络分析中的研究重点之一，可以反映网络中行动者地位和重要性的指标。从点度中心度、接近中心度和中间中心度进行中心性分析。在一个社会网络中，节点连接越多，点度中心度就越大，表明该节点在整个网络中的影响范围越广。接近中心度用来衡量某节点与其他节点之间的紧密度，数值越小，越接近网络中心。中间中心度反映节点控制网络中资源的程度，数值越高，代表该节点所占的资源和位置越重要。从表2中可以看出，点度中心度、接近中心度和中间中心度分析结果一致，安宁疗护、肿瘤、社区、老龄化的重要程度依次排序，是连接付费政策各个研究的关键节点。

表2 高频关键词中心性分析

2.2 我国安宁疗护付费政策研究分析

将Bicomb 2.04导出的词篇矩阵导入SPSS 26.0中，经过数据转化后进行聚类分析，得到结果，分别概括为5类：①安宁疗护开展地点和形式、②安宁疗护人群和影响因素、③安宁疗护的意义和资源分配、④安宁疗护发展困境、⑤安宁疗护费用和保险。

3 结论

安宁疗护付费政策的研究对于提高社会公正、保障可持续性、优化资源配置和改进政策都具有重要的意义，可以确保患者在生命最后阶段得到适当的关怀和支持，同时保证社会的财政稳定。通过对该领域的文献关键词进行社会网络分析谱图的绘制和对网络密度、中心性方面的分析，得出此研究结果的热点包括肿瘤、医疗费用、社区和医疗保险等。聚类分析结果显示安宁疗护付费政策的研究分为5大类。

4 讨论

4.1 国内安宁疗护付费政策现状

《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出，要积极应对人口老龄化，促进健康，加强健康养老服务。安宁疗护可以给终末期的患者舒适，让患者获得尊严，让更多的人得到“优逝”，并且国内外均有研究表明，安宁疗护可以减少医疗费用[4]，降低医疗资源的浪费[5]，减轻患者的经济负担。目前我国多数医院和社区服务中心，采用的是按床日付费，根据分级不同，费用160～500元/天不等[6]，包括医保和自费[7]，医保支付时间一般为3～6个月，也有地方实行单病种定额支付。从服务项目角度来说，社会支持、心理支持、舒适护理等安宁疗护特色服务项目未纳入医保，没有明确的收费标准[8]，但是对于癌症晚期患者心理护理及舒适护理更具意义，且有明确的调查显示，安宁疗护服务中的心理支持等人文关怀相关项目的需求大[9]。多项不收费的服务会造成安宁疗护成本超出收费，导致收支不平衡，医护人员情感劳动价值得不到体现，将会很大程度上降低工作的积极性。目前我国关于安宁疗护医疗费用的相关研究较少，没有完整的价格和医疗法治保障体系，不利于安宁疗护的可持续发展。

4.2 国内安宁疗护付费政策发展策略

4.2.1 加强社区基层建设，打造多层次体系服务。社会网络分析得出，肿瘤研究与安宁疗护联系紧密，说明多数学者认为肿瘤患者选择安宁疗护具有重要意义，可以提高患者生存质量。“社区”位于整体网络图较核心位置，证明安宁疗护付费政策的研究与社区发展具有强关联。有研究表明，大型医院的安宁疗护费用会高于社区医院或者居家费用[10]。居家安宁疗护会让患者减轻环境的不适，减少没有意义的治疗和住院费用[11]，降低医疗资源的浪费，对晚期患者是一个很好的选择。社区医院也有条件开展更多更全面的安宁疗护服务项目。因此，可在社区医院和社区卫生服务中心已有设施和服务的基础上，增加相应配置，打造居家、社区、医院三级联动[12]的服务体系，实行分级转诊，加强“互联网+居家安宁疗护服务”规范化管理[13]，增加安宁疗护服务点的同时，减少患者的医疗费用，更好地促进安宁疗护的开展。

4.2.2 推动安宁疗护社会医疗保险改革，制定合理的收费标准。安宁疗护付费政策的发展离不开医保制度的完善，探索推动将居家和机构安宁疗护服务费用逐步纳入基本医疗保险、长期护理保险以及其他补充医疗保险范畴[14]。根据安宁疗护成本-效果核算合理定价[15]，形成安宁疗护服务项目按定额支付，或者居家按诊次付费的支付方式、制定安宁疗护服务的收费项目和标准[16]。有研究表明，按病组分值付费的支付方式，在维持资金统筹上具有良好的效果[17]，有利于医院的财政运转，安宁疗护也可以探索这种支付方式。安宁疗护的服务项目复杂多样，今后的支付方式也应该随之多元化[18]，积极探索混合式医保支付，打破付费方式单一、效率低的瓶颈。可以参考美国[19]将常规居家照护、连续家庭护理、短期入院治疗及常规入院治疗4种服务分别设置不同的费率，前60天支付的金额较高，60天后费用相应降低，并在患者生命最后7天向护理人员额外支付护理费用，寻找适合我国国情的价格体系。营利性机构自行定价，非营利性机构需要在原有的价格标准基础上，将心理辅导、哀伤辅导、疼痛评估、生活照料等服务合理纳入社会医疗保险中，以体现医务人员的情感劳动[20]价值。

4.2.3 建立补偿激励制度，探索安宁疗护综合服务包。我国安宁疗护部分收费不合理，导致部分医院负盈利，无法支撑服务的正常开展，亟需建立合理的补偿激励制度，在绩效考核、职称晋升和评先评优等方面予以倾斜，激发医务人员的工作积极性。另外，不少研究者提出将安宁疗护的医疗和服务项目整体打包，并且根据病情严重程度实行分级付费。有研究中指出[21]服务包中要明确包括医师诊察费、护理费、病床费、相关医疗团队照护费、各项诊疗费、药事服务费、特殊材料费及其他杂项成本，同时特别指明特殊药物等需另行核实申报费用。

4.2.4 医院构建财务管理机制，政府强化落实投入责任。医院应该构建合理的财务管理机制，保障稳定的经费来源及合理高效的运转[22]。坚持以政府为主导，强化政府责任，为安宁疗护服务提供资金。并设立专项基金，每年划拨，专款专用。建立健全安宁疗护医疗法治保障体系[23]，加强监管，增加对安宁疗护的宣传和专业培训，保障服务的安全和稳定发展。由于政府本身无法长期满足日益增长的需求，慈善机构和志愿者可以在遵守法律法规的前提下，为政府和患者提供帮助，并且鼓励私营部门和非政府组织进行投资。