骨化三醇胶丸联合高通量血液透析对终末期肾病继发甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺素水平及炎性指标的影响

周力

天门市中医医院 （湖北天门 431700）

终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）在临床较为常见，患者病情早期无明显症状，随着病情进展及体内毒素的蓄积，可出现纳差、恶心、水肿等症状，并可引起贫血等不良反应，降低患者的生存质量[1-2]。现阶段，血液透析是治疗ESRD 的主要手段，可有效清除体内毒素，降低病死率。有研究指出，ESRD 患者心血管事件的发生与微炎症状态及甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）密切相关[3]。骨化三醇胶丸是一种活化维生素D [1，25（OH）2D3]，可补充维生素D3，促进肠钙吸收，抑制甲状旁腺激素（immunoreactive parathyroid hormone，iPTH）分泌，减少甲旁亢[4]。高通量血液透析（high-flux hemodialysis，HFHD）采用的透析器对水、溶质有较高通透性，ESRD 患者实施血液透析时，对于不同分子物质清除效果较好，可有效提高血液透析效果[5]。基于此，本研究对2020 年1 月至2022 年1 月我院收治的80 例ESRD继发甲旁亢患者进行分析，观察骨化三醇胶丸联合HFHD 的治疗效果，以期为临床治疗提供参考方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照随机数字表法将我院2020年1月至2022年1 月收治的ESRD 继发甲旁亢患者80 例分为两组，每组40 例。试验组男22 例，女18 例；年龄35～69 岁，平均（52.37±4.19）岁；原发病：糖尿病肾病12 例，慢性肾小球肾炎13 例，高血压肾病10 例，其他5 例。对照组男25例，女15例；年龄33～70岁，平均（52.88±4.67）岁；原发病：糖尿病肾病11 例，慢性肾小球肾炎13 例，高血压肾病14 例，其他2 例。两组一般资料比较，差异有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准，患者或家属签署知情同意书。

纳入标准：符合ESRD 的诊断标准[6]；存在甲旁亢；无血液系统疾病。排除标准：存在急慢性感染性疾病；有既往精神病史；合并恶性肿瘤；近1 个月使用免疫抑制剂、非甾体抗炎药等；存在心脏瓣膜钙化、心脑血管疾病；存在严重躯体疾病；有药物滥用史；存在视听觉功能障碍。

1.2 方法

对照组采用骨化三醇胶丸联合常规血液透析治疗：使用REF7103005 贝朗透析机，TF-1.3SD 普通透析器（膜面积1.3 m2），普通肝素抗凝，透析液流量及血流量分别为500 ml/min、200～250 ml/min，4 h/次，3 次/周；透析当晚使用的骨化三醇胶丸（国药准字J20100056，规格：0.25 μg×10 粒），口服（iPTH 水平＜500 pg/ml，1 μg/次，2 次/周；500 pg/ml ≤iPTH＜1 000 pg/ml 者，2 μg/次，2 次/周；iPTH ≥1 000 pg/ml 者，4 μg/次，2 次/周）。

试验组使用骨化三醇胶丸（同对照组）联合HFHD 治疗：使用贝朗透析机，TS-1.6SL 高通透析器（膜面积1.6 m2，碳酸氢盐透析液），透析血流量及透析液流量分别为250～280 ml/min、500 ml/min，4 h/次，3 次/周，根据患者的情况制定肝素用量，若无出血倾向采取普通肝素，首剂1 mg/kg，维持量6～8 mg/kg，结束前30 min，停用肝素，使用低分子肝素对有出血倾向ESRD 患者进行抗凝治疗。

两组均治疗12 个月。

1.3 观察指标

（1）血磷、血钙及iPTH 水平：治疗前后，采集患者的空腹静脉血5 ml，以3 000 r/min 离心10 min 后取上清液，采用罗氏E170 化学发光仪，使用化学发光法测定血磷、血钙及iPTH 水平。（2）炎性指标：治疗前后，采集患者空腹静脉血5 ml，以3 000 r/min 离心10 min 后取上清液，采用免疫透射比浊法测定脂蛋白（a）[Lipoprotein (a)，LP（a）]水平，使用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）及肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）水平，采用电化学发光法测定超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计软件处理数据。计数资料（性别及原发病）以率表示，采用χ2检验。计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的计量资料[年龄、iPTH、血磷、血钙及hs-CRP、IL-6、TNF-α 及LP（a）水平]采用±s表示，组间比较用独立样本t检验，组内用配对样本t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。。

2 结果

2.1 血磷、血钙及iPTH 水平

治疗前，两组血磷、血钙、iPTH 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组血磷及iPTH 水平均比治疗前低，且试验组比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血磷、血钙及iPTH 水平（±s）

表1 两组血磷、血钙及iPTH 水平（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；iPTH 为甲状旁腺激素

组别 例数 血磷（mmol/L）治疗前 治疗后对照组 40 1.59±0.16 1.46±0.16a试验组 40 1.60±0.15 1.22±0.19a t 0.288 6.111 P 0.774 0.000组别 例数 血钙（mmol/L）治疗前 治疗后对照组 40 2.05±0.26 2.13±0.20试验组 40 2.08±0.27 2.15±0.22 t 0.506 0.006 P 0.614 0.995组别 例数 iPTH（nmol/L）治疗前 治疗后对照组 40 71.20±5.16 66.20±6.14a试验组 40 70.28±4.85 30.22±4.37a t 0.822 30.195 P 0.414 0.000

2.2 炎性指标

治疗后，两组hs-CRP、IL-6、TNF-α 及LP（a）水平均比治疗前低，且试验组比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组炎性指标比较（±s）

表2 两组炎性指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；hs-CRP 为超敏C 反应蛋白，IL-6 为白细胞介素6，TNF-α 为瘤坏死因子α，LP（a）为脂蛋白（a）

组别 例数 hs-CRP（mg/L） IL-6（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 16.27±2.35 13.18±2.67a 145.37±16.32 122.38±14.41a试验组 40 16.22±2.37 5.10±1.60a 143.88±15.69 78.60±8.89a t 0.095 16.417 0.416 16.353 P 0.925 0.000 0.678 0.000组别 例数 TNF-α（nmg/L） LP（a）（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 1.69±0.38 1.24±0.33a 472.37±105.20 335.16±80.38a试验组 40 1.65±0.35 0.85±0.26a 470.16±98.26 230.44±75.60a t 0.490 5.871 0.097 6.002 P 0.626 0.000 0.923 0.000

3 讨论

ESRD 继发甲旁亢患者多存在不同程度的钙磷代谢异常及器官系统并发症，患者经血液透析治疗可有效净化血液和去除毒素，维持内环境稳态，缓解临床急性症状[7-8]。但常规血液透析无法清除ESRD 继发甲旁亢患者血液中的大分子毒素，会加剧机体炎症反应，且透析膜生物相容性相对较差，是引起脑血管疾病的重要原因[9]。因此，寻找可有效治疗ESRD 继发甲旁亢的方法十分重要。骨化三醇胶丸在肾性骨病的病理环节可通过多种途径发挥作用，预防或延缓肾性骨病，并可补充ESRD 继发甲旁亢患者维生素D3，有效缓解患者的低钙血症情况，抑制iPTH 过度分泌，降低iPTH 的基因转录，继而增加D 受体数量，降低甲状旁腺细胞的增殖，有效避免甲旁亢[10-11]。

HFHD 为高通量透析器，具有高超滤系数、大透析膜孔径，通过对流、吸附及弥散等方式清除溶质，可有效提高ESRD 继发甲旁亢患者的中、大分子毒素的清除率[12]。ESRD 继发甲旁亢患者存在微炎症状态，具有持续性及相对隐匿的特点，与感染、营养不良、心血管并发症及甲旁亢有关，且脂质代谢与微炎症状态相互作用，加重脂质代谢紊乱，增加心血管并发症风险[13]。IL-6、TNF-α 为细胞炎性因子，可直接在组织细胞作用；hs-CRP 为特异性炎症标志物，可有效反映机体炎症状态；LP（a）为炎症反映指标，可通过氧化、促炎症机制导致肾损害；上述指标均在ESRD继发甲旁亢患者中过表达[14]。本研究结果显示，治疗后，试验组血磷及iPTH 水平，hs-CRP、IL-6、LP（a）及TNF-α 水平均比对照组低，说明ESRD 继发甲旁亢患者采用骨化三醇胶丸联合HFHD 可清除血磷，调节iPTH 水平，改善炎性指标。分析原因为：作为一种选择性维生素D 受体激动剂，骨化三醇胶丸可降低甲状旁腺相关基因的转录，抑制甲状旁腺细胞的增殖，并抑制iPTH的分泌及合成，对iPTH 的生成有反馈性抑制的作用，并可提高患者的血钙水平，促进肠道内钙离子吸收；同时骨化三醇胶丸可抑制炎性细胞活性，减少炎性组织的分泌，并减轻细胞外基质沉积，对进行性损伤的肾小球有保护作用，减少蛋白尿的分泌，改善炎性指标。HFHD 可通过吸附、弥散、对流作用清除毒素，提高对大分子毒素的清除，利于纠正水钠失衡、脂类及蛋白质代谢紊乱，改善肾脏状态，继而改善机体的炎症状态，调节hs-CRP、IL-6、TNF-α 及LP（a）水平，与骨化三醇胶丸联合使用可进一步改善ESRD 甲旁亢患者的iPTH 水平[15]。

综上所述，采用骨化三醇胶丸联合HFHD 治疗ESRD 继发甲旁亢患者，可清除血磷，调节iPTH水平，改善炎性指标，具有临床应用价值。但同时本研究随访时间较短，研究选取ESRD 继发甲旁亢患者的样本量较小，可能对研究结果或结论造成一定的影响，后续研究还需延长随访时间，增加样本量，进一步探讨ESRD 继发甲旁亢患者采用该方案治疗的效果，以指导临床科学拟定干预措施，改善患者的生命质量。