全可视脊柱内镜下不同入路选择性减压术在腰椎管狭窄症中的应用

郑辉

(周口骨科医院 神经脊柱外科,河南 周口 466000)

腰椎管狭窄症具有起病隐匿、病程缓慢的特点,患者可出现腰痛、下肢痛、麻木等症状,甚至诱发大小便障碍、截瘫等,严重影响生活质量[1]。腰椎减压手术是治疗病情较重的腰椎管狭窄症患者的方案之一,可缓解腰椎管狭窄,解除神经压迫,改善症状。临床实践发现,传统常规减压方式如椎板开窗、半椎板切除等创伤较大,恢复时间较长,患者满意度不高[2]。随着微创技术的不断发展,全可视脊柱内镜下减压术逐渐应用于腰椎管狭窄症临床治疗中,具有创伤小、术野清楚、安全性高等优势。研究表明,全可视脊柱内镜下减压术中入路方式不同将对手术效果产生不同影响,其中经侧方入路和经椎板间入路是减压术的常见入路方式,但何种入路方式更具有优势一直存在争议[3]。基于此,本研究收集于周口骨科医院行全可视脊柱内镜下减压术治疗的88例腰椎管狭窄症患者的临床资料,比较不同入路的手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究方案经医院医学伦理委员会批准。回顾性收集2020年2月至2022年6月于周口骨科医院行全可视脊柱内镜下减压术的88例腰椎管狭窄症患者的临床资料,根据入路方式将经侧方入路的患者资料纳入侧方组(40例),将经椎板间入路的患者资料纳入椎板间组(48例)。侧方组男28例,女12例;年龄50～73岁,平均(61.53±5.21)岁;病程2～13 a,平均(8.58±2.53)a;体重指数18.3～27.2 kg·m-2,平均(22.57±2.35)kg·m-2。椎板间组男30例,女18例;年龄50～75岁,平均(62.17±5.39)岁;病程3～14 a,平均(8.73±2.36)a;体重指数17.3～28.1 kg·m-2,平均(22.57±2.35)kg·m-2。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

(1)纳入标准:①符合《外科学》[4]中相关诊断标准,经CT、X线等影像学检查确诊,且与临床症状相符;②行全可视脊柱内镜下减压术治疗;③单节段腰椎管狭窄症;④退行性椎管狭窄;⑤临床资料完整。(2)排除标准:①既往有责任椎管手术史;②合并严重椎间孔狭窄;③合并肝肾功能不全;④治疗期间依从性差;⑤合并凝血功能障碍;⑥合并其他脊柱病变;⑦合并认知障碍。

1.2 治疗方法

两组患者术前均进行专科查体、相关实验室及影像学检查,排除手术禁忌,明确责任椎体位置,手术全程在内镜可视下操作。(1)侧方组:常规消毒铺巾,患者取俯卧位,在C形臂X线机透视下标记穿刺位置;使用质量浓度为10 g·L-1的利多卡因(昆明积大制药股份有限公司,国药准字H53020510)进行局部麻醉,穿刺针沿上关节突腹侧进入椎管,使用5 g·L-1的利多卡因行椎管麻醉;退出穿刺针,置入导针,做7 mm皮肤切口;放入导杆并固定于上关节突肩部,扩张软组织,镜下观察出现黄韧带肥厚、关节突内聚明显行扩大成形处理;成形后于透视下观察位置良好,以斜面朝向腹侧置入工作套管,前端进入黄韧带与椎板间;将镜头置入工作套管内,调节图像至清晰,观察病灶情况,辨别椎板及黄韧带组织,逐渐摘除黄韧带组织,显露硬膜囊及神经根,探查神经根及纤维环,牵开后显露突出的髓核组织并摘除,达到减压的目的;取出镜头,关闭工作通道,缝合切口并使用无菌敷料(河北卫崭医疗科技有限公司,型号WZFL 20060A)覆盖。(2)椎板间组:准备步骤与侧方组一致,使用丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司,国药准字H20040079)静脉给药进行全身麻醉,穿刺针于患者背部脊柱椎间隙进入;于硬膜前间隙置入导丝,做8 mm切口,扩大椎板间隙,建立椎板与椎旁肌间腔隙;常规置入内镜,探查后将部分黄韧带、突出的椎间盘清除,行纤维成形、根管成形,根据椎管状况在内镜辅助下完成中央椎管、双侧神经根及侧隐窝狭窄的减压;取出镜头,关闭工作通道,缝合切口并使用无菌敷料覆盖。所有患者均完成门诊复查随访,每月1次,共6个月。

1.3 观察指标

1.3.1临床指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、术后首次下床时间。

1.3.2腰椎功能

于术前、术后3个月、术后6个月,采用改良版Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[5]评估患者腰椎功能。ODI共包括3大领域,分别为单项功能(站立、坐、提物等)、疼痛、个人综合能力(社会活动、日常活动能力等),共10个条目,每个条目按6个等级分为0～5分,分数越高表示功能障碍越严重,总分0～50分,10个条目分数之和占满分的百分数即为ODI指数。

1.3.3疼痛程度

于术后1、3、6个月,采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[6]评估患者疼痛程度。VAS评分范围为0～10分,分数越高代表疼痛程度越高,其中0分表示无任何疼痛,1～3分表示轻度疼痛,4～6分表示重度疼痛,7～10分表示重度疼痛。

1.3.4并发症

收集两组患者随访期间下肢深静脉血栓、感染、血肿并发症情况,比较总发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床指标

两组术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05);椎板间组手术时间短于侧方组,术后首次下床时间长于侧方组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 腰椎功能

ODI指数时点间与组间交互作用有统计学意义(P<0.05),手术前后ODI指数的主效应有统计学意义(P<0.05);不考虑测量时间,两组间VAS评分的主效应有统计学意义(P<0.05);但两组手术前后ODI指数的变化幅度不同,椎板间组变化更明显。术后3、6个月ODI指数均低于术前(P<0.05),术后6个月ODI指数低于术后3个月(P<0.05)。见表2。

表2 两组ODI指数比较

2.3 疼痛程度

VAS评分的时点间与组间的交互作用有统计学意义(P<0.05);手术后VAS评分的主效应有统计学意义(P<0.05);不考虑测量时间,两组间VAS评分的主效应有统计学意义(P<0.05)。两组术后VAS评分的变化幅度不同,椎板间组变化更明显。术后3、6个月VAS评分均低于术后1个月(P<0.05),术后6个月VAS评分低于术后3个月(P<0.05)。见表3。

表3 两组VAS评分比较分)

2.4 并发症

两组并发症总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组并发症比较[n(%)]

3 讨论

全可视脊柱内镜下选择性减压术可在对脊柱稳定性影响较小的情况下实现有效减压,迅速缓解疼痛[7]。但临床实践发现,部分腰椎管狭窄症患者行减压术后不能获得较为完美的效果,这除了与患者年龄、仪器设备等客观因素有关,还可能与入路方式的选择也有一定关系[8]。因此,本研究针对减压术常用的经侧方入路和经椎板间入路在腰椎管狭窄症中的应用效果进行对比。

本研究中两组患者分别接受经侧方入路和经椎板间入路进行减压,结果显示,椎板间组手术时间短于侧方组,术后首次下床时间长于侧方组,表明经椎板间入路可缩短患者手术时间,但术后患者卧床时间延长。分析原因在于,经椎板间入路穿刺定位简便,具有相对更短的穿刺路径,且入路及视角更符合外科医生习惯,从而有利于缩短手术时间[9];但经椎板间入路在术中可能需要对神经根进行分离粘连、牵拉等,使用局麻可引起患者不适,为了更安全的操作临床一般采取全身麻醉,术后增加麻醉苏醒恢复期,相应延长患者卧床时间,导致术后首次下床时间延长。而侧方入路相较于椎板间入路穿刺路径较长、操作较为复杂,因此手术时间较长;但侧方入路采用局部麻醉方式,患者可保持清醒,因此术后卧床时间缩短。此外,椎板间组术中出血量少于侧方组,但差异无统计学意义,可能因为经椎板间入路中逐级扩张的操作对于肌肉组织损伤更小,而经侧方入路切口仅有7 mm,创伤较小,且同样无需损伤或切断肌肉,因此两者出血量相差不大。

本研究对两种入路方式后腰椎功能改善情况进行对比,发现两种入路方式均可显著改善腰椎管狭窄症患者腰椎功能,但经椎板间入路效果更为明显。分析原因在于,经椎板间入路相对较短的穿刺路径可有效避免周围组织的束缚,术中操作范围更广、可能性更大,从而达到更彻底的减压效果,促进腰椎功能恢复[10]。同时,经椎间板入路仅单纯摘除突出椎间盘,切除部分黄韧带,对脊柱的稳定性破坏非常小,保留了患者脊柱的运动功能,因此患者腰椎功能恢复更好。而侧方入路的方式难以处理脱出和游离的椎间盘组织,不能达到彻底有效的减压效果。因此,相较于椎板间入路,侧方入路患者腰椎功能恢复较差。本研究对两种入路方式患者术后疼痛程度情况进行比较,发现术后1个月、术后3个月时,椎板间组VAS评分低于侧方组,术后6个月时两组VAS评分差异无统计学意义,表明经椎板间入路的方式可使患者在术后短期内疼痛明显减轻,经侧方入路的方式于长期内也可达到同样效果。分析原因在于,腰椎管狭窄症由于椎管狭小压迫马尾神经造成患者剧烈疼痛,侧方入路可显露硬膜囊及神经根,并摘除髓核组织,达到减压效果,随着患者术后恢复,可有效减轻患者疼痛。而相较于侧方入路,经椎板间入路的减压更彻底,可使患者神经压迫得到充分解除,神经根伸缩及微循环得到改善,更易于患者术后恢复,进而减轻术后疼痛[11]。

另外,本研究结果显示,两种入路方式术后并发症发生率均较低,差异无统计学意义,表明经侧方入路和经椎板间入路均具有较好的安全性。分析原因在于,全可视脊柱内镜下减压术属于微创技术,两种入路方式的创伤均较小,对组织损伤小,术后恢复快,从而大大降低感染、血肿发生风险;患者术后可尽快下床进行康复锻炼,有效避免下肢深静脉血栓的发生[12]。

4 结论

全可视脊柱内镜下经侧方及经椎板间入路选择性减压术应用于腰椎管狭窄症中均可取得较好效果,且具有一定安全性,但经椎板间入路可缩短手术时间,患者术后腰椎功能及疼痛程度的改善更为显著。