不同髓内钉内固定术在胫骨远端关节外骨折治疗中的效果比较

黄玉鹏

(濮阳市人民医院 骨科,河南 濮阳 457000)

胫骨远端关节外骨折为胫骨骨折中常见类型,若患者在骨折后未得到及时且有效的治疗,可产生骨筋膜间隙室、感染等多种严重并发症,威胁患者生命[1]。髓内钉内固定术为临床治疗胫骨远端关节外骨折的主要方案之一,相对于传统钢板治疗,其内固定较为牢固,且不需要跨关节固定,患者可早期进行关节活动锻炼,能有效避免肌肉萎缩及关节僵硬等并发症,促进康复[2]。交锁髓内钉因其操作简单、创伤小且固定牢固的优点,在胫骨远端关节外骨折髓内钉内固定术中应用广泛,并取得了较好的效果[3]。近年来,逆行胫骨髓内钉作为一种新型内固定钉也逐渐应用于胫骨骨折手术中。何敏等[4]研究发现,采用逆行胫骨髓内钉治疗胫骨远端骨折同样具有理想疗效。但有关比较二者治疗胫骨远端关节外骨折临床效果的研究较为少见,基于此,本研究旨在探讨交锁髓内钉内固定术与逆行髓内钉内固定术在胫骨远端关节外骨折治疗中的临床效果,为临床合理选择髓内钉行内固定术提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选择2021年1月至2022年6月濮阳市人民医院骨科收治的胫骨远端关节外骨折患者为研究对象。纳入标准:符合胫骨远端关节外骨折诊断标准[5],且经影像学检查确诊;心、肺、肾功能正常;年龄≥18岁;单侧骨折;新鲜骨折;患者及家属知情同意。排除标准:髓内钉入口处软组织缺损、感染;合并其他部位骨折;踝关节畸形;肢体血液循环障碍;既往有胫骨骨折史。

依据上述标准以随机数字表法将纳入的80例患者分为A组与B组,各40例。A组年龄27～56岁,平均(42.15±7.35)岁;男23例,女17例;体重指数18.3～30.1 kg·m-2,平均(23.81±2.73)kg·m-2;骨折原因:摔伤16例,车祸15例,压伤9例。B组年龄28～58岁,平均(42.95±7.21)岁;男21例,女19例;体重指数17.1～28.8 kg·m-2,平均(23.73±2.54)kg·m-2;骨折原因:摔伤17例,车祸12例,压伤11例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经濮阳市人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 手术方法

所有患者术前均完善胫腓骨全长正、侧位X线片,评估术中需用髓内钉长度及直径,并予以硬膜外麻醉进行手术。

1.2.1A组

接受逆行髓内钉内固定术。患者取仰卧位,于内踝尖做长约2 cm纵行切口,在C臂透视机下置入导针,经导针钻孔开口,随后经导针插入空心锥至胫骨骨干骨髓腔,建立内踝骨隧道,并将骨折复位;再将术前所选的适宜长度与直径的逆行髓内钉插入内踝骨隧道及胫骨干骨髓腔,直至末端与内踝皮质齐平;最后采用C臂透视机确认骨折复位情况及逆行髓内钉是否在位,确认在位后安装瞄准器,置入近端与远端锁钉并拧紧髓内钉尾帽。

1.2.2B组

接受交锁髓内钉内固定术:患者取仰卧位,于胫骨结节上方至髌骨做长约3 cm纵行切口,暴露胫骨结节近端,使用开口器于该处向髓腔开口后扩髓腔至10 mm,并进行切开复位,将术前所选的适宜长度与直径的交锁髓内钉从开口处向髓腔内插入,随后采用C臂透视机确认髓内钉是否在位,确认在位后安装瞄准器,置入交锁远、近端锁钉各2枚,安装髓内钉尾钉进行固定。

所有患者髓内钉固定后均采用生理盐水反复冲洗切口并置入固骼生,逐步缝合皮下组织及皮肤,并于术后进行预防性感染及抗凝治疗,且在出院后接受3个月随访。

1.3 观察指标

1.3.1围手术期指标

患者手术时间、术中出血量及术后骨折愈合时间。

1.3.2临床效果

于术后3个月评估,治愈为骨折全部愈合,骨折线消失,症状消失或基本消失,功能完全恢复正常或基本正常,无需外固定保护;好转为骨折对位对线满意,症状基本消失,功能部分恢复,骨折线基本消失;未达上述标准判定为无效。总有效率等于治愈率及好转率的和[6]。

1.3.3踝关节功能

采用足踝评分系统(aofas-ankle hindfoot scale,AOFAS)[7]评估。量表包含最大步行距离(5分)、疼痛(40分)、地面步行(5分)、功能和自主活动支撑情况(10分)、反常步态(8分)、前后活动(8分)、踝-后足稳定性(8分)、后足活动(6分)及足部对线(10分)9条项目,总分100分,分数越高表明患者踝关节功能越好。

1.3.4并发症

感染、骨折畸形愈合、髓内钉断裂、脂肪栓塞等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床效果

两组术后3个月的临床效果差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床效果对比(n,%)

2.2 围手术期指标

A组手术时间短于B组(P<0.05);两组术中出血量、骨折愈合时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围手术期指标对比

2.3 踝关节功能

术后3个月,两组AOFAS评分较术前均升高,但B组低于A组(P<0.05)。见表3。

表3 两组踝关节功能对比分)

2.4 并发症

B组术后并发症发生率高于A组(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症对比(n,%)

3 讨论

髓内钉内固定术可通过将大小、长短合适的髓针穿过骨折断端两侧的骨髓腔内使两段断骨固定在一起,并通过两端锁钉防止断骨间旋转,达到固定骨折的目的,在股骨干骨折及胫骨远端关节外骨折中应用广泛[8]。但由于胫骨远端骨折具有特殊的解剖学特点,周围软组织覆盖较少且前内侧无肌肉附着,导致胫骨远端局部的抗感染及骨愈合能力较差[9]。交锁髓内钉与逆行髓内钉均为髓内钉内固定术中常用固定工具,但两种髓内钉在术中的固定方式存在一定差异,关于何种髓内钉能够更为安全的达到治疗目的仍需进一步探讨。

本研究中两组患者分别采用逆行髓内钉及交锁髓内钉进行内固定术,结果表明,二者均可获得理想疗效,但采用逆行髓内钉可有效缩短手术时间。分析其原因,采用交锁髓内钉行内固定术在手术过程中能够利用髓内钉实现与髓腔内骨壁之间的嵌合,与生物学力学特性相符合,可实现对骨折部位的轴心固定,从而确保力线在骨折复位后处于骨干受力中心轴上,进而促进患者术后进行早期康复训练。同时,采用交锁髓内钉对骨外膜血运损伤较小,为骨折部位提供了良好的血供环境,也保持了肢体的长度,有利于防止骨折缩短,达到理想疗效[10]。而逆行髓内钉在生物力学方面与交锁髓内钉相似,均具有良好的抗旋转能力及相似的轴向稳定性,可帮助患者顺利达到骨折临床愈合。此外,逆行髓内钉与交锁髓内钉外观不同,逆行髓内钉呈远端弯曲的香蕉型,与胫骨远端形态更为适应且更短,再内固定术中进行固定时步骤相对简单,锁钉也可达到一次准确置入的水平,从而缩短了手术时间[11]。

胫骨远端为踝关节的构成部分之一,若胫骨远端外关节出现骨折,可导致踝关节功能受到影响[12]。本研究对比两组患者术前及术后3个月踝关节功能发现,两组患者踝关节功能均得到明显改善,但应用逆行髓内钉的患者踝关节功能改善效果更为显著。分析其原因,交锁髓内钉选择胫骨脊进行切口及骨折切开复位,需在术中进行扩髓操作,并需用透视机进行监测,确保髓内钉在位情况,易对周围神经及组织造成损伤,在一定程度上延长了患者进行早期功能锻炼的时间,导致踝关节功能恢复速度较慢[13]。而逆行髓内钉采用内踝为进针点,避免了膝前疼痛的发生,且逆行髓内钉尾端与内踝皮质齐平,可避免患者在足底负重时产生疼痛影响正常站立及行走,有利于确保功能锻炼的顺利进行,促进踝关节功能的恢复[14]。此外,本研究结果对比两组并发症发生情况发现,与交锁髓内钉相比,采用逆行髓内钉内固定治疗胫骨远端关节外骨折发生术后并发症的概率较低。分析其原因,与逆行髓内钉相比,交锁髓内钉切口更大,对周围组织损伤更大,且增加了细菌入侵的概率,易导致患者出现感染[15]。同时,采用交锁髓内钉内固定术时需进行扩髓插针操作,会对髓内静脉窦及支撑静脉窦的脂肪库产生损伤,空气易灌入髓腔,增加脂肪栓塞的发生率。因此,采用交锁髓内钉更易出现术后并发症。

4 结论

逆行髓内钉与交锁髓内钉固定术治疗胫骨远端关节外骨折均可获得理想疗效,且应用逆行髓内钉可有效缩短手术时间,促进踝关节功能恢复,并降低并发症发生率。