急性缺血性脑卒中患者深静脉血栓形成的危险因素及预测模型构建

李之恒,黄鑫涛

(驻马店市中心医院 神经内科,河南 驻马店 463000)

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)为脑组织局部由于血氧供应障碍所致组织软化及坏死,进而出现一系列脑组织功能损伤综合征,为常见脑卒中类型之一[1]。流行病学研究显示,我国某市2015—2020年脑卒中粗死亡率达80.17/10万,而其中有近38.56%为AIS所致,严重危害患者生命健康及生活质量[2]。随着医疗技术发展,大部分AIS患者均可以平稳度过急性期,但是各种AIS相关并发症依然会影响着患者预后[3]。深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)为血液在深静脉内部凝结异常所致疾病,其会导致血液回流受阻,血栓因此脱落会造成肺动脉栓塞,进而导致肺动脉高压、气体交换障碍、左心功能不全,情况严重者甚至会导致休克及死亡,是影响患者预后重要因素之一[4-5]。因此AIS患者及时发现DVT发生风险并给予针对性干预对于预防甚至减少DVT发生意义重大。基于此,本研究对AIS患者DVT发生危险因素进行探究,并构建风险预测模型,以便筛选出AIS中DVT发生高危人群,并进行针对于干预,以减少AIS患者DVT发生。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2020年9月至2023年8月驻马店市中心医院收治的415例AIS患者相关资料进行回顾性分析,按照患者是否出现DVT分为DVT组(81例)与非DVT组(334例)。(1)纳入标准:①患者病情依据AIS相关诊断标准[6]进行诊断;②是否发生DVT由相关诊断标准[7]及下肢静脉多普勒超声检查证实;③AIS发病至入院时间不超过72 h;④患者各项资料完整。(2)排除标准:①出血性脑卒中或者既往存在出血性疾病史;②合并肺水肿、充血性心力衰竭或者不稳定高血压疾病;③凝血功能异常或者长时间应用抗凝药物;④既往即存在DVT史;⑤既往存在下肢骨折史。

1.2 观察指标

通过查阅患者病例获得患者各项资料,主要包括性别、年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、高脂血症、血栓史等一般资料,病程、卒中严重程度、卒中分型、是否应用脱水药物、是否留置静脉导管、是否存在意识障碍、是否卧床等病情相关资料,D-二聚体、活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、甘油三酯、低密度脂蛋白、胆固醇、高密度脂蛋白等实验室指标。其中卒中严重程度应用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分[8]进行评估,0～4分、5～14分、>14分分别表示轻度、中度及重度卒中,卒中分型依据牛津郡社区卒中项目(Oxfordshire community stroke project,OCSP)量表[9]分为腔隙性脑梗死、后循环梗死、部分前循环梗死及完全前循环梗死。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

DVT组患者与非DVT组患者性别、体重指数、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、高脂血症、病程、卒中分型、是否留置静脉导管、活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、甘油三酯、低密度脂蛋白、胆固醇、高密度脂蛋白等资料比较差异无统计学意义(P>0.01),DVT组患者与非DVT组患者年龄、血栓史、卒中严重程度、是否应用脱水药物、是否存在意识障碍、是否卧床、D-二聚体比较差异存在统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者各项一般资料比较

2.2 AIS患者DVT发生多因素logistic回归分析

将单因素分析存在统计学意义因素年龄、血栓史、卒中严重程度、是否应用脱水药物、是否存在意识障碍、是否卧床、D-二聚体作为自变量,以是否发生DVT作为因变量进行多因素logistic回归分析,结果显示年龄、应用脱水药物、卧床及D-二聚体是AIS患者DVT发生危险因素(P<0.05),血栓史、卒中严重程度、意识障碍不是AIS患者DVT发生危险因素(P>0.05),见表2。

表2 AIS患者DVT发生多因素logistic回归分析

2.3 AIS患者DVT发生风险预测模型构建

依据多因素logistic回归分析结果构建AIS患者DVT发生风险预测模型,风险预测模型P=1/[1+exp(10.561-0.108X1-0.920X2+1.038X3-0.009X4)],其中X1为年龄,X2为应用脱水药物,X3为卧床,X4为D-二聚体。模型具有统计学意义(χ2=109.085)且拟合优度较高(Hosmer-Lemeshow检验:P=0.368);以是否发生DVT作为状态变量,以风险预测模型计算获得风险值作为检验变量绘制ROC曲线,ROC曲线下面积为0.839(95% CI:0.793～0.885),最大约登指数时灵敏度与特异度分别为84.0%和68.9%,此时风险值为0.847。

3 讨论

DVT发生主要由血液循环缓慢、静脉壁损伤及血液高凝等导致,血液循环缓慢导致血小板凝血相关因子聚集,诱使凝血功能异常激活,使血液处于高凝状态,血管壁也会因为凝血因子异常而损伤,最终导致DVT发生[10]。DVT多发生于肢体制动、严重创伤、大型手术、长期卧床群体,患者会出现疼痛及肢体肿胀,进行检查时可见患侧肢体有压痛感、凹陷性水肿、皮肤温度上升等表现,其不仅会影响患者原发疾病恢复,还会影响患者预后[5,11]。因此及时发现DVT发生风险有助于减少甚至预防DVT发生。

本研究结果显示,年龄为AIS患者DVT发生危险因素,高龄患者更易发生DVT,分析认为高龄患者存在多种基础疾病,患者由于身体功能退化,血管弹性不佳,同时凝血因子活性增加,体力下降又使患者活动量减少,这又会进一步导致患者静脉血管内壁出现损伤,凝血因子在静脉血管聚集,而抑制因子又不断消耗,促进静脉管腔中血栓形成[12]。另一项研究也显示,高龄脑卒中患者发生DVT风险更高,因此该研究认为高龄脑卒中患者应该接受定期健康宣教,叮嘱患者积极进行踝关节与膝关节为主运动,定期进行下肢环转、伸屈、内外翻运动及慢跑与散步等运动,以尽量减少由于长时间不运动所致血液淤积与血流减慢造成的DVT[13]。另有研究者认为,高龄患者较易发生DVT原因可能为高龄患者静脉血管瓣膜厚度增加,静脉血管功能减弱,而年龄增长会导致纤溶活性下降、抗凝血酶减少,纤维蛋白及凝血因子变多,最终导致凝血异常,使患者DVT发生风险增加[14]。AIS患者应用脱水剂主要是为了降低颅内压,减少甚至预防脑水肿发生,但是大量应用脱水剂会导致患者体内水分损失,导致血液浓稠,黏性增加,促进血栓形成[15],因此脱水剂应用是患者DVT危险因素。陆秋芳等[16]研究则认为脱水剂应用会使血管内皮细胞长时间处于应激状态,诱使血管内膜损伤,激活炎症通路及凝血通路,导致血栓形成,因此该研究认为脱水剂应用是急性期脑卒中患者下肢DVT发生危险因素,与本研究中相关结论一致。卧床是AIS患者DVT发生危险因素,卧床期间肢体被动制动,则会导致血液流速减慢,白细胞黏附能力增加,凝血系统激活,凝血因子形成增多,使患者高凝状态进一步加重,促进DVT发生[17]。陈慧娇等[18]研究则显示,卒中患者长时间卧床会使患者长期处于同一体位,局部位置血管受到持续性压迫,导致患者血液回流状态受到影响,血液回流速度减慢,促进DVT发生。D-二聚体为纤维蛋白复合物降解产物之一,其在血栓形成患者体内明显上升,显示其可能参与了血栓形成过程[19],这与本研究中相关结果一致。Huang等[20]研究则显示,DVT患者D-二聚体水平与初始水平相比增加了约4倍,因此该研究认为D-二聚体水平可用于预测DVT发生,也显示其与DVT发生关系密切。

多因素logistic回归分析可以明确AIS患者DVT危险因素,而以此为基础构建风险预测模型有助于将危险因素量化,便于临床医生确定DVT发生风险,并制定针对性干预措施。国外研究以多因素logistic回归分析获得DVT 14 d风险高度预测因素,并以此为基础绘制nomogram预测模型,模型预测DVT 14 d发生曲线下面积为0.756(95% CI:0.712～0.812),显示构建nomogram预测模型预测效能优异,有助于帮助临床医生识别DVT的高危人群并制定相关的预防和治疗措施[21]。本研究以多因素logistic回归分析结果构建风险预测模型拟合优度较高(Hosmer-Lemeshow检验:P=0.368),应用ROC曲线分析得知曲线下面积为0.839(95% CI:0.793～0.885),最大约登指数时灵敏度与特异度分别为84.0%和68.9%,显示构建风险预测模型预测效能优异。

4 结论

年龄、应用脱水药物、卧床及D-二聚体是AIS患者DVT发生危险因素,基于以上因素构建风险预测模型预测能力优异,可操作性强,有助于帮助医护人员筛选出高风险DVT患者,并进行针对性干预治疗。但是本研究为单中心回顾性研究,纳入研究影响因素及回顾性分析选择等均会对结果准确性产生一定偏倚,后期依然需要进行多中心前瞻性研究以进一步确定风险预测模型预测效能。