高通量透析联合血液灌流对老年维持性血液透析患者残余肾功能及免疫功能的影响

宋秀丽,李琳琳,麻世静

(周口市中心医院 肾内科,河南 周口 466000)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是终末期肾疾病患者常用的治疗方法,可有效延长患者生存期[1]。高通量透析是常用的透析方式,可有效清除体内小分子毒素[2],但该透析方式无法彻底清除蛋白结合类毒素,长期的蓄积可导致肾性骨病、中枢神经系统异常等相关并发症[3]。尤其针对老年MHD患者,其身体功能较差,并发症对其预后的影响相对更为严重。同时,MHD患者往往伴随免疫力低下等情况,并发症的频发可能使患者死亡风险进一步增加[4]。血液灌流是一种较新的血液净化技术,通过将血液引入灌流器中通过吸附剂清除内源性和外源性毒素,可有效清除体内中、大分子毒素[5]。本研究探讨高通量透析联合血液灌流对老年MHD患者残余肾功能(residual renal function,RRF)及免疫功能的影响,旨在为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年12月至2022年12月周口市中心医院收治的96例老年MHD患者,纳入标准:(1)年龄≥60岁,患者病情基本稳定,预计生存期在6个月以上;(2)MHD时间在6个月以上;(3)患者及其家属知情本次研究,并签署了同意书;(4)依从性强,可配合治疗。排除标准:(1)多器官衰竭者;(2)合并精神疾病,无法配合治疗者;(3)近2个月出现急慢性感染者;(4)合并免疫系统疾病或恶性肿瘤者;(5)近期予激素或免疫抑制剂治疗者;(6)入组前1个月内接受输血治疗者。随机分为对照组和研究组,各48例。对照组男性27例,女性21例,年龄60～79岁,平均(69.72±3.85)岁;透析时间6～18个月,平均(11.69±1.47)个月。研究组男性29例,女性19例,年龄62～80岁,平均(69.14±4.16)岁;透析时间7～20个月,平均(11.34±1.68)个月。两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05),均衡可比。本研究周口市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

对照组接受高通量透析,研究组接受高通量透析联合血液灌流。其中高通量透析采用Fresenius FX60或FX80透析器,聚飒膜,超滤系数35～46 mL·h-1·mmHg-1,表面积为1.4～1.8 m2。血液灌流仪器为珠海健帆公司HA130树脂灌流器。透析用水、透析液细菌及内毒素测定均达标。所有患者均给予标准碳酸氢盐透析,低分子肝素钙(3 000～5 000 IU)抗凝,1.5%含钙透析液,血流量200～250 mL·min-1,透析液流速设为500 mL·min-1,给予积极补充铁剂、抗凝治疗、降压治疗、促红细胞生成素、维生素D和钙剂等常规治疗。对照组每周3次高通量透析,研究组每周2次高通量透析,1次血液灌流。

1.3 观察指标

采集首次透析前、透析3个月后透析前的血液标本6 mL,抽血要求为透析当天清晨,空腹并且为未上机透析时,从外周静脉抽血送检,离心,吸取上清液,-60 ℃环境下保存待检测,测量前将血清复融,参考试剂盒(上海沪震实业有限公司)说明书,采用化学发光免疫检测甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)。采用广州东唐电子科技有限公司生产的全自动生化仪检测钙磷浓度、肌酐(creatine,Cr)、尿素氮(urea nitrogen,BUN)水平,计算RRF,RRF为Cr清除率、BUN清除率之和除以2。采用免疫透射比浊法测定免疫球蛋白(IgG、IgM)水平。另采集者上肢静脉血4 mL,采用常州必达科生物科技有限公司流式细胞仪测定CD4+、CD8+水平,并计算 CD4+/CD8+。记录两组治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组血清钙、磷及iPTH水平对比

两组透析前,两组钙、磷、iPTH水平对比差异无统计学意义(P>0.05)。透析3个月后,两组钙升高,磷、iPTH水平降低(P<0.05);且研究组钙水平高于对照组,磷、iPTH水平低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血清钙、磷及iPTH水平对比

2.2 两组RRF对比

透析前,两组RRF水平组间对比差异无统计学意义(P>0.05)。透析3个月后,两组RRF水平下降(P<0.05);研究组RRF水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组RRF对比

2.3 两组免疫功能指标对比

透析前,两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG、IgM水平对比差异无统计学意义(P>0.05)。透析3个月后,两组CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgM水平升高,CD8+水平降低(P<0.05);且研究组CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgM水平高于对照组,CD8+水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组免疫功能指标对比

2.4 两组不良反应对比

对照组患者出现低血压4例、不良反应发生率8.33%;研究组患者出现低血压2例,出现皮肤瘙痒和皮疹1例,不良反应发生率6.25%。两组不良反应发生率对比差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

MHD是慢性肾病患者常用的肾脏替代治疗方式[6]。而随着血液透析技术的发展、透析质量的提高,如何最大化提高MHD患者预后越来越受到临床医生的关注。高通量透析利用半透膜原理,将患者血液引至体外,与电解溶液进行物质交换,随后将净化后的血液回输至体内,发挥纠正电解质以及酸碱平衡的作用[7]。但高通量透析也存在一定的不足,其对中大分子毒素的清除能力有限,如人体内蛋白结合类毒素等[8]。研究表明,骨、矿物质(钙、磷、IPTH)代谢异常是引起老年MHD患者的死亡主要原因之一,且iPTH广泛分布在多个组织器官,其水平升高可引起多器官功能受损,免疫力下降,不利于患者预后改善[9-10]。因此,如何纠正老年MHD患者钙、磷及iPTH水平紊乱显得尤为重要。血液灌流即血液吸附,将人体血液引入装有固态吸附剂的灌流器中,有效清除大中分子毒素,但其对于血液中水分、尿素、电解质等物质的清除效果一般[11-12]。

研究表明,高磷可诱导血管平滑肌细胞钙化,而低水平的钙可刺激甲状旁腺功能亢进,进而分泌大量iPTH,且高iPTH体内蓄积会对机体造成较强的毒性作用,损害全身多个组织器官[13]。本次结果显示,透析3个月后,研究组钙高于对照组,磷、iPTH低于对照组。以往已有研究证实[14],高通量透析对钙磷代谢指标的改善较为明显;而血液灌流具有吸附速率快和吸附容量大的特点,iPTH是大分子毒素,血液灌流中的树脂对其有非特异性吸附作用,有助于降低血清iPTH水平,同时iPTH对血钙和血磷表达水平具有调节作用,取得良好的纠正效果[15]。研究显示,血液透析会引起血压波动及脱水,导致血流动力学变化;同时透析器膜与机体生物相容性较差,引起炎症细胞因子释放,加剧炎症反应,进一步损害患者残余肾功能[16]。MHD患者残余肾功能虽不足以维持机体正常运转,但其对控制血压、维持营养具有积极作用,且可清除体内毒素和多余水分,提高透析充分性[17]。本研究显示,透析3个月后,两组RRF水平下降,研究组RRF水平高于对照组,提示高通量透析联合血液灌流可延缓老年MHD患者RRF丢失,主要与联合治疗可更为有效清除患者体内各种毒素,有效维护患者RRF。相关研究表明,老年MHD患者体内毒素大量潴留,加之营养不良,透析并发症的影响,患者常表现为免疫功能低下[17]。CD4+、CD8+是具有促进和抑制性免疫功能的T细胞,其比值可有效反映机体免疫状况[18]。IgG、IgM具有杀菌、结合补体以及促吞噬等作用,反映了人体的抗病能力[19]。本次研究结果发现,高通量透析联合血液灌流能够在一定程度上纠正老年MHD患者的免疫紊乱。主要可能在于两种透析方式可最大化的清楚体内小中大分子,包括微炎症因子、内毒素等,利于机体免疫功能恢复[20]。而两组不良反应对比差异无统计学意义,提示高通量透析联合血液灌流具有一定的安全性。

4 结论

高通量透析联合血液灌流可有效调节老年MHD患者钙、磷及iPTH水平,促进免疫功能恢复,同时维护RRF,且不增加不良反应,是一种安全可靠的治疗方案。