单肺移植与双肺移植治疗终末期肺纤维化的效果比较

田静，董妍，张佳悦，许红阳（南京医科大学附属无锡人民医院重症医学科，江苏无锡 214000）

早在2017 年国际心肺移植学会（the international society for heart and lung transplantation，ISHLT）就有研究表明广泛的间质性肺疾病或肺纤维化已成为肺移植的第二大适应证［1］。而肺纤维化作为一种慢性、进行性、不可逆性的肺间质组织异质性疾病，其特征主要表现为持续的肺泡上皮损伤和过量的细胞外基质沉积［2］，同时又可因自身免疫性疾病、严重感染以及长期暴露于硅尘或石棉等因素增加其发生的风险［3］。在未经临床治疗的患者中，其平均生存期为症状发作后的3 ～ 5 年［4］，而严重的并发症和合并症也暗示患者的不良预后和最终结局。因此，在终末期肺纤维化患者中，肺移植是最佳的治疗选择［5］。目前，肺移植的类型主要分为单肺移植和双肺移植两大类，由于大多数临床中心对于手术类型的选择及临床预后存在争议，故本文回顾分析了2020 年2 月至2020 年12 月南京医科大学附属无锡人民医院进行肺移植的肺纤维化患者的临床数据，通过比较单肺移植与双肺移植患者的术前、术中及术后情况，充分评估两种手术类型的临床疗效，为临床提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本文为单中心回顾性研究，纳入2020 年2 月至2020 年12 月期间在南京医科大学附属无锡人民医院进行肺移植治疗肺纤维化的病例共74 例，其中单肺移植组24 例，双肺移植组74 例。纳入标准：① 年龄≥18 岁。② 主要诊断为肺间质纤维化，且病情持续性恶化，保守治疗无效。③ 术前有完善的肺功能评估的患者。④ 有完整临床资料和随访数据。⑤ 首次肺移植。排除标准：① 术前应用ECMO 的患者。② 合并其他肿瘤疾病。③ 既往有肺部手术史。④ 术前使用体外膜肺氧合技术（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）。

1.2 方法

1.2.1 供肺获得：获取人员前往现场对供者进行充分评估，经评估后，手术取下供肺，严格依据供肺维护策略执行，具体流程根据《中国肺移植供体标准及获取转运指南》［6］。

1.2.2 术中操作：主要分为单肺移植手术与序贯式双肺移植手术，手术切口的选择依据术前的评估与术中具体病情而定，其中单肺移植手术的切口主要为后外侧开胸切口和腋下小切口保留胸肌开胸，双肺移植手术切口分为横断胸骨开胸、双侧前外侧不横断胸骨开胸、左后外侧开胸和右前外侧开胸［7］，在术中采用ECMO，进行体外循环［8］。

1.2.3 术后管理：患者术后转入重症监护室过渡，同时予以抗感染药物和免疫抑制剂预防感染和免疫排斥反应，定期予以床旁胸片和气管镜检查，充分评估患者肺部感染、水肿、支气管吻合口等情况，根据感染指标和他克莫司（tacrolimus，Tac/FK506）分别指导调整抗感染药物和他克莫司血药浓度。笔者依据术后床旁胸片联合血气分析结果对原发性移植物功能障碍（primary graft dysfunction，PGD）进行诊断［9］，当患者病情平稳后，尽早完成ECMO 撤机及脱机拔管，转入普通病房。

随访方法：术后患者常规来本院进行复查，经肺功能、血气分析、肺部CT、气管镜等检查，予以患者个体化治疗方案。

1.3 统计学方法：采用 SPSS 26.0 统计软件对数据进行分析，符合正态分布计量资料以均数±标准差（±s），组间比较采用独立样本t 检验。不符合正态分布计量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料以百分数（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前患者一般情况：根据患者的术前基础情况和全面的利弊风险评估，在多科团队协助下给出最合适的手术方案（单肺移植或双肺移植）。接受肺移植的肺纤维化患者共102 例，单肺移植组共24 例，双肺移植组共74 例，其中单肺移植组男性21 例，女性3 例，双肺移植组男性37 例，女性11 例，两组在年龄、术前肺减容手术情况方面差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。在术前性别差异、体重指数、高血压、糖尿病、术前平均肺动脉压、FVC% pred、FEV1% pred 方面差异无统计学意义（P ＞0.05），所有患者在术前均未使用ECMO 作为肺移植桥梁。

表1 患者术前数据

2.2 术中情况：将双肺移植组的冷缺血时间定义为第二侧供肺的冷缺血时间，双肺移植组供肺的冷缺血时间明显长于单肺移植组〔（390.83±70.83） min比 （546.79±97.23）min〕，此外，在手术时间和术中失血总量方面，两组均有统计学意义（P ＜0.05），见表2。术中采用ECMO 进行体外循环，均未有不良事件发生。

表2 患者术中情况

2.3 术后情况：我们收集了74 例患者在术后6 个月的肺功能测量值，双肺移植组患者的FVC% pred和FEV1% pred 均显著优于单肺移植组（P ＜0.05）。此外，两组患者在术后转入ICU 监护时间和术后平均肺动脉压差异方面，尚未达到统计学意义（P ＞0.05），见表3。不仅如此，在术后并发症（支气管狭窄、开胸止血、PGD）的发生率方面，两组无统计学意义（P ＞0.05）。

表3 患者术后情况

3 讨 论

据ISHLT 的年度报告显示，双肺移植与单肺移植手术的年度比例在过去15 年中稳步上升，尽管如此，每年仍有数千人在等待肺移植手术过程中死亡，这与患病人量的增长和供肺短缺相关［10］。而单肺移植可有效的缓解此类棘手问题，一个供体可为2 个待移植患者提供器官，显著降低了终末期患者的病死率［11］。

根据患者的病情，临床中心应选择合适的手术类型，曾有文献提出，对于那些有较高的移植死亡率、围手术期病死率或只合适一侧供肺的患者，单肺移植手术可能是首选，而对于那些更年轻和更强壮的患者，双肺移植也许会成为首选［12］。而本院在充分考虑多种因素的前提下，将60 岁以上的患者优先纳入单肺移植组的名单中［13］，因此，本文研究中单肺移植组的年龄显著大于双肺移植组。此外，在单肺移植组和双肺移植组中分别有3 例和7 例患者接受肺减容手术，尽管肺减容手术可改善部分的晚期肺气肿患者的肺功能、运动能力［14］，但肺减容手术仍无法替代移植治疗，甚至可能对移植手术以及预后带来挑战，这可能与胸膜发生黏连和炎症有关［15］。

同样，术后并发症的发生也可影响患者早期的预后，其中较为严重的是原发性移植物功能障碍（primary graft dysfunction， PGD），患者在30 d 和90 d的病死率会随着PGD 的严重程度而呈上升趋势［16］。考虑到ECMO 的使用和PGD 指南的更新，我们并未对PGD 进行详细分级，但在我们180 d 的随访过程中，72 例患者均存活，无一死亡，这可能与研究样本量偏少和纳入标准有关。根据Puri 等［17］的研究，我们将FVC% pred 和FEV1% pred 作为评估患者术后肺功能的客观指标。180 d 后，单肺移植组FVC% pred 增加了约49%，FEV1% pred 增加了约49%；双肺移植组FVC%pred 增加了约51%，FEV1% pred 增加了约52%，这表明无论是单肺移植还是双肺移植，患者术后肺功能都可获得明显改善，但显而易见的是双肺移植组术后效果优于单肺移植组，也许可以用以下原因解释：① 两侧呼吸功能正常的肺代替了病变肺是最直接的原因。② 不同程度的自体肺过度膨胀是移植后常见的并发症，可压迫移植肺，从而降低移植肺功能［18］。③ 胸廓过度扩张在术后患者中较为常见，当两侧供肺植入过度扩张的胸廓时，可能会导致过高的肺通气换气［19］。④ 在单肺移植组，移植肺与自体肺之间可能有不同程度的充气和排空，进而导致胸壁的不对称和纵膈的移位，最终使得移位的纵膈压迫供肺［20］。尽管双肺移植组的肺功能恢复情况优于单肺移植组，但双肺移植组的FVC% pred 和FEV1% pred 的测量值并没有达到单肺移植组的2 倍。

目前，在“供”和“求”不能相匹配的条件下，临床中心也应当考虑单肺移植方案，一方面单肺移植可最大限度地利用资源，并可能对老年患者或曾经做过心脏手术的患者有更好的耐受性［21］，另一方面，Thabut 等［22］提出双肺移植组1 年死亡的风险更高，这表明双肺移植组可能以更高的1 年病死率为代价，给患者提供后期的生存优势。

4 总 结

因为研究属于单中心性、回顾性研究，且纳入的样本量偏少，存在一定的混杂偏倚和选择偏倚，对比肺纤维化患者中的单肺移植和双肺移植的术后临床效果仅为临床提供一定参考，具体手术类型的选择仍需依据多中心、多样本量研究。