肺移植术后机械通气依赖气管切开患者使用A/C 模式撤机4 例报告

冯梦月，袁鹏，邓淑坤，吴波（.南京医科大学无锡医学中心康复医学科，江苏无锡 403；.南京医科大学无锡医学中心肺移植科，江苏 无锡 403）

肺移植是治疗终末期肺脏疾病的有效方法，但与手术相关的风险仍然相当大［1-3］。其中一个重要的风险因素是长期机械通气，机械通气超过21 d 定义为长期机械通气［4］，长期机械通气的患者死亡风险更高［5］。2021 年8 月至2021 年12 月，本中心有4 例肺移植术后长期机械通气撤机困难气管切开的患者，经辅助通气程序撤机失败改用Assist/Control（A/C）模式成功撤机，现将撤机体会总结如下。

1 资料和方法

1.1 基本资料：2021 年8 月至2021 年12 月，4 例机械通气依赖撤机困难患者受体中，男性3 例，女性1 例；年龄为33 ～ 71 岁；矽肺1 例，肺炎1 例，急性纤维素性机化性肺炎2 例。双肺移植2 例，左单肺移植1 例，右单肺移植1 例，4 例均为体外膜肺氧 合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助下序贯通气（表1）。

表1 患者的基本特征

1.2 方法：4 例患者均具备以下撤机条件：① 神志清楚，无镇静或镇静下RASS ＝0/-1，有咳嗽反射，无过多分泌物。② 导致插管的急性疾病阶段消退，无急性感染。③ 血流动力学稳定（可使用低剂量儿茶酚胺）。 ④ 氧合充分：吸入氧浓度（fraction of inspiration O2，FiO2） ≤0.4 或PaO2/FiO2＞150 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）；呼气末正压（positive endexpiratory pressure，PEEP）≤5 ～8 cmH2O（1 cmH2O ＝0.098 kPa）。⑤ 代谢稳定，无明显代谢性酸中毒。⑥ 呼吸频率（respiratory rate，RR）≤35/min，潮气 量（tidal volume，VT）＞5 ml/kg，RR/VT ＜105（＝RSBI），无明显呼吸性酸中毒［6］。

1.2.1 辅助通气程序撤机：患者入住ICU 后均连续监测有创动脉压、肺动脉压和中心静脉压，根据血气分析结果及生命体征调节通气参数，术后3 d 保持液体负平衡。免疫抑制剂的应用为环孢素和他克莫司。术后常规预防细菌、真菌、病毒感染、加强营养支持和肺康复。术后逐步下调呼吸支持力度，由机械通气转化到自主呼吸，撤机后出现心率升高、疲劳和焦虑，最终因呼吸性酸中毒再次机械通气支持，术后临床资料见表2。

1.2.2 A/C 模式撤机：将呼吸机调整为A/C 模式，根据患者理想体重确定潮气量，模式见表3。

表3 A/C 撤机呼吸机模式

撤机前吸痰，保障气道通畅，床头摇高至45°，所有患者均接受高流量氧疗（AirVO2、Fisher&Paykel Healthcare），气管切开管（OPT870、Fisher&Paykel Healthcare）在通过气管切开管呼吸时具有特定接口。高流量氧疗的目标温度为37℃，流量为50 L/min，并定期调整吸入氧的比例以维持动脉血血氧饱和度（通过脉搏血氧计测量）大于95%。

1.2.3 吞咽评估：气管切开患者进行改良的埃文蓝染料测试［7］:患者仰卧床头抬高60°，评估者检查气管切开处及口腔有无分泌物，必要时吸净分泌物给患者喂食3 ml 绿色染料，观察患者吞咽情况及反应，有无绿色染料咳出或抽吸出，若从气管套管处咳出或抽吸出绿色染料，则判断为误吸，染料测试阳性。评估患者的吞咽功能，无误吸的患者，撤机时气囊充分放气。根据患者的疲劳度、心率和氧合调整脱机时间，每天脱机1 次。

1.2.4 吞咽训练：佩戴说话瓣膜恢复声门下压力并进行吞咽训练，包括冰刺激、气脉冲刺激、吞咽器官运动功能训练和呼吸功能训练、吞咽气道保护手法，每天1 次。

1.2.5 气道廓清技术：肺移植术后患者易感染，产生大量痰液，机械通气患者的感染发生率更高，气道廓清技术有助于患者痰液排出，我们采用体位引流+扣拍振动排痰，1 日2 次。

早期活动：主动活动、站立、步行等练习，脱机时佩戴语音阀床边或室外步行，MOTOmed 主动或被动踩车20 min，1 日2 次。

神经肌肉电刺激：中频电刺激，电极片贴于双腿股四头肌与胫前肌，强度刺激至患者肌肉出现收缩为止。

1.2.6 说话瓣膜的使用：使用说话瓣膜前必须具备以下这些条件。① 患者清醒且有足够的呼吸能力。② 心脏和血液循环系统稳定。③ 具有吞咽能力（至少具有部分吞咽能力）。④ 患者可以自行排痰，具有气道保护能力。⑤ 血氧指标在正常范围内，必要时输氧。体位：放置说话瓣膜前应保持环境空气流通，同时选择舒适的坐姿，背部与床保持45°左右。气囊完全放气可在呼吸机上使用说话瓣膜，呼吸机参数进行适当调节，做好生命体征监测。

2 结 果

患者机械通气平均使用112.5 d，由辅助通气模式改为A/C 模式后撤机成功，平均12.5 d。使用A/C模式撤机时间见表4。

表4 A/C 模式撤机时间

3 讨 论

肺移植术后困难撤机的病例较少，本文就4 例进行分析。常见困难撤机的原因有：心理障碍、呼吸功能不全、心功能不全、原发病未得到完全的控制、肺部感染未得到控制、营养不良、电解质失衡和撤机方法选择不当［8］。HADEM 等［5］研究发现引起肺移植术后患者呼吸机依赖的风险因素有：严重感染、术中ECMO 的应用、严重营养不良、免疫抑制剂的使用、大剂量皮质类固醇、移植物功能障碍、移植物大小不匹配、重症监护病房（intensive care unit，ICU）获得性肌无力等。肺移植术后困难撤机的可能因素有心理障碍、呼吸功能不全、严重感染、营养不良、肌无力和撤机方法选择不当等。长期机械通气会增加术后并发症和不良预后的发生率。因此，应预测肺移植术后呼吸机延迟脱机的风险因素，选择合适的撤机方法快速撤机。临床上常用的困难撤机模式选择：SIMV、PSV和SIMV + PSV 等辅助通气模式，逐步下调呼吸支持力度，由机械通气到自主呼吸的转化，逐步锻炼患者呼吸肌力量再进行撤机，鲜少使用A/C 模式撤机。

此4 例患者撤机失败是由于撤机方法选择不当，常规的撤机策略都是尽可能的把呼吸机的呼吸支持水平降低到最低水平，然后进行脱机。如果患者从已经不能忍受的呼吸支持水平下撤机，撤机肯定会失败。长期机械通气的患者呼吸肌无力，撤机时容易产生疲劳，使用A/C 模式让患者在脱机结束后呼吸肌到充分的休息，为下次的脱机做好准备。使用辅助通气模式撤机失败的原因可能是困难撤机患者呼吸肌无力，脱机训练结束后使用辅助通气模式无法缓解疲劳，患者持续呼吸肌疲劳导致脱机失败，许多研究证实，呼吸肌疲劳是撤机失败的主要原因。临床上需要对呼吸肌力量和呼吸肌疲劳进行评估。① 呼吸肌肌力评估：包括最大吸气 压 力 （maximal inspiratory pressure，MIP） 和 最 大呼气压力 （maximal expiratory pressure，MEP），需要在功能残气量 （functional residual capacity，FRC） 时进行测量。在插管或气管切开患者中，需在气管内抽吸后再进行最大吸气压力测量，患者在床上采用半直立坐姿，使用连接到患者气管切开插管的单向阀或气管导管。② 呼吸肌疲劳：呼吸肌疲劳是撤机失败的主要原因，其主要表现是膈肌肌电图异常，患者出现浅快呼吸、辅助呼吸肌活动、胸腹部矛盾运动或腹部反相运动（吸气时腹部向内运动）。膈肌是最主要的呼吸肌，因此，狭义上的呼吸肌疲劳实际是指膈肌疲劳。运用电生理学的方法判断膈神经功能在临床应用广泛，膈肌肌电图可检测神经肌肉传导功能，获得膈神经传导速度参数，能反映膈肌是否存在收缩期疲劳［9］。临床上常采用膈肌表面肌电信号的均方根值 （root mean square，RMS）等时域分析参数，能反映膈肌电活动时产生的能量。频域分析参数如中位频率（median frequency，MDF）多用来检测膈肌疲劳程度。A/C模式能够快速缓解撤机时呼吸肌疲劳，也可以支持更多的体能训练，增强患者的体能体力和四肢力量。

患者进行肺康复，使用呼吸机在床上进行踩车、上下肢弹力带抗阻训练，下床站立和步行，患者脱机时使用高流量或者鼻导管吸氧下床活动（血氧饱和度大于95%），逐渐增加训练时间与训练强度，可提高分泌物引流和增加辅助呼吸肌肌肉的力量。呼吸机上和撤机时使用说话瓣膜进行交流，可以缓解患者焦虑抑郁情绪［10］，提高撤机成功概率。

然而，A/C 模式撤机也会失败，本中心1 例高龄肺移植术后机械通气依赖患者撤机时出现反复感染，从而导致撤机失败。A/C 模式撤机提供了一个新的肺移植术后困难撤机的撤机思路，可能适用于术后病情稳定但呼吸肌力差、使用传统模式撤机失败和无法忍受其他模式的撤机的患者。对于使用A/C 模式进行撤机成功的因素仍需要进一步的追踪和探索，是否具有普遍性和实用性。