血清肿瘤坏死因子配体超家族成员18 及人内皮细胞特异性分子1 对冠心病患者PCI 后发生冠状动脉微血管疾病的预测价值

赵慧，程功，王依阳，蒋红英，梁宸源，姜瑞嘉，陈亮

作者单位：710068 陕西省西安市，陕西省人民医院心血管内二科

冠状动脉微循环由微动脉、心肌毛细血管、微静脉构成，可容纳心肌90%的血流量，一旦发生严重障碍，患者会出现典型心肌缺血症状，并长期影响患者的生活质量［1］。有研究表明，在动脉粥样硬化模型小鼠中，冠状动脉内皮炎症可促进肿瘤坏死因子配体超家族成员18（tumor necrosis factor ligand superfamily member 18，TNFSF18）的表达，激活血管细胞黏附分子（vascular cell adhesion molecule，VCAM）1、细胞间黏附分子（intercellular adhesion molecule，ICAM）1、整合素αD重组蛋白（integrin α D，ITGAD）和整合素β3重组蛋白（integrin β3，ITGB3），加剧冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）［2］。此外，血清人内皮细胞特异性分子1（endothelial cell specific molecule 1，ESM-1）升高可导致内皮功能障碍，与冠状动脉慢血流［3］及微血管性心绞痛［4］密切相关。但血清TNFSF18及ESM-1与冠心病患者PCI后发生CMVD的关系尚不明确。本研究旨在分析血清TNFSF18、ESM-1对冠心病患者PCI后发生CMVD的预测价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年7月—2022年9月在陕西省人民医院行PCI的冠心病患者113例为研究对象。纳入标准：（1）具有典型心肌缺血症状；（2）年龄40～80岁；（3）首次行PCI；（4）冠状动脉造影排除冠状动脉梗阻性狭窄。排除标准：（1）具有慢性肺源性心脏病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病者；（2）合并上呼吸道感染者；（3）伴有严重肝功能不全〔丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）或天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）＞200 U/L〕、肾功能不全〔肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GRF）＜59 ml/min〕者；（4）心脏超声检查提示左心室射血分数（left ventricle ejection fraction，LVEF）＜50%者；（5）存在可能引起血流动力学不稳定的严重心律失常者；（6）对碘剂等造影剂过敏者；（7）合并恶性肿瘤、自身免疫系统疾病者。本研究已通过陕西省人民医院医学伦理委员会批准〔（2022）伦审第（R021号）〕。

1.2 资料收集

收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、脑血管病史、PCI后病程及入院时室间隔厚度、LVEF、实验室检查指标〔白细胞计数、中性粒细胞分数、淋巴细胞分数、单核细胞分数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、ALT、AST、白蛋白、白球比、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、载脂蛋白AⅠ（apolipoprotein AⅠ，ApoAⅠ）、载脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）、载脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）、脂蛋白a、血尿素、血肌酐、尿酸〕。

1.3 血清TNFSF18、ESM-1测定

入院时清晨空腹状态下抽取患者肘静脉血4～6 ml并置于肝素钠抗凝管中，置于-4 ℃冰箱静置，6 h内3 000 r/min离心15 min（离心半径10 cm），取上清液，存放于-80 ℃冰箱中。采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清TNFSF18、ESM-1水平，TNFSF18、ESM-1 ELISA试剂盒分别购于美国SAB生物科技有限公司、武汉菲恩生物科技有限公司，严格按照说明书操作。

1.4 冠状动脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）测定

使用单光子发射计算机断层成像扫描仪（SIEMENSE.CA Mduet SPECT）测定C FR，CFR ＜2.0 判定为发生CMVD［5］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计量资料不符合正态分布以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；采用多因素Logistic回归分析探讨冠心病患者PCI后发生CMVD的影响因素；绘制ROC曲线以评估血清TNFSF18、ESM-1对冠心病患者PCI后发生CMVD的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

113例患者中发生CMVD 78例（69.0%）。发生CMVD者与未发生CMVD者性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、脑血管病史、PCI后病程、室间隔厚度、LVEF、白细胞计数、中性粒细胞分数、单核细胞分数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、ALT、AST、白蛋白、白球比、HbA1c、FBG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoAⅠ、ApoB、ApoE、脂蛋白a、血尿素、血肌酐、尿酸比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；发生CMVD者淋巴细胞分数及血清TNFSF18、ESM-1高于未发生CMVD者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 发生CMVD者与未发生CMVD者临床资料及血清TNFSF18、ESM-1比较Table 1 Comparison of clinical data and serum TNFSF18 and ESM-1 between the patients with CMVD and the patients without CMVD

2.2 冠心病患者PCI后发生CMVD影响因素的多因素Logistic回归分析

以冠心病患者PCI后是否发生CMVD为因变量（赋值：否=0，是=1），以表1中差异有统计学意义的项目〔淋巴细胞分数、血清TNFSF18、血清ESM-1（均为实测值）〕为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，血清TNFSF18、ESM-1是冠心病患者PCI后发生CMVD的独立影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 冠心病患者PCI后发生CMVD影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors for CMVD after PCI in patients with coronary heart disease

2.3 血清TNFSF18、ESM-1对冠心病患者PCI后发生CMVD的预测价值

ROC曲线分析结果显示，血清TNFSF18、ESM-1预测冠心病患者PCI后发生CMVD的曲线下面积分别为0.818〔95%CI（0.740～0.896）〕、0.757〔95%CI（0.666～0.847）〕，最佳截断值分别为253 ng/L、84 ng/L，灵敏度分别为80.8%、57.7%，特异度分别为74.3%、82.9%，见图1。

图1 血清TNFSF18、ESM-1预测冠心病患者PCI后发生CMVD的ROC曲线Figure 1 ROC curve of serum TNFSF18，ESM-1 for predicting the CMVD after PCI in patients with coronary heart disease

3 讨论

PCI是目前治疗冠心病的主要手段之一，其可以有效开通闭塞血管，缓解胸痛症状，挽救生命［6］。但有研究显示，5%～50%的冠心病患者PCI后会出现慢血流或无复流等CMVD表现，从而加重心肌损伤，增加心血管不良事件的发生率和死亡率［7-8］。因此，探索冠心病患者PCI后发生CMVD的危险因素并进行早期干预尤为重要。

既往研究显示，TNFSF18及ESM-1在预测微血管炎症及内皮功能损伤方面具有一定作用［9-10］。TNFSF18是糖皮质激素诱导的肿瘤坏死因子受体相关蛋白的特异性配体，主要在抗原提呈细胞和血管内皮细胞中呈高表达，是重要的T淋巴细胞协同刺激分子［11］。TNFSF18可直接或间接地与其配体结合，通过活化效应T淋巴细胞与调控调节性T淋巴细胞参与微血管免疫炎症反应［12］。TNFSF18还能够激活下游分子核因子κB、丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）等信号通路，促进内皮细胞中VCAM和ICAM的表达，导致血管内皮细胞功能紊乱［13］。血清ESM-1是内皮功能障碍的新型生物标志物［14］，其激活的黏附分子可分泌强效趋化因子，加速动脉粥样硬化进展［15］。此外，有研究发现，ESM-1与冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）患者预后相关［16］，其可以通过增强心肌灌注、缩短短暂心肌缺血的持续时间、减少心绞痛和降低未来心血管事件的风险来改善冠心病患者整体结局［17-18］。KUNDI等［19］研究显示，血清ESM-1可能是预测冠状动脉慢血流及其严重程度的有效生物标志物。本研究结果显示，发生CMVD者血清TNFSF18、ESM-1高于未发生CMVD者，考虑可能与发生CMVD者血栓负荷过重及冠状动脉微血管内皮受损相关。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，血清TNFSF18、ESM-1是冠心病患者PCI后发生CMVD的独立影响因素；ROC曲线分析结果显示，血清TNFSF18、ESM-1预测冠心病患者PCI后发生CMVD的曲线下面积分别为0.818、0.757，提示血清TNFSF18、ESM-1对冠心病患者PCI后发生CMVD具有一定预测价值。

此外，本研究结果还显示，发生CMVD者淋巴细胞分数高于未发生CMVD者。近年研究显示，淋巴细胞分数升高与ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者微血管再灌注受损相关［20］。同时，相关研究结果显示，高血压史、糖尿病史、左心室舒张功能受损及LDL-C等可能用于预测CMVD［21］，但上述因素大多同时与冠状动脉大血管疾病的发生相关，本研究选取行PCI的冠心病患者，消除了大血管病变相关危险因素的干扰。

4 结论

综上所述，血清TNFSF18、ESM-1是冠心病患者PCI后发生CMVD的独立影响因素，且其对冠心病患者PCI后发生CMVD有一定预测价值。但本研究为单中心研究，样本量少，今后仍需大样本量临床试验进行验证。

作者贡献：赵慧、王依阳、蒋红英、姜瑞嘉提出主要研究目标，负责研究的构思与设计，研究的实施；赵慧负责论文撰写及修订；赵慧、梁宸源、陈亮进行数据的收集与整理，统计学处理；程功进行文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。