骨盆软骨肉瘤导致肺动脉肿瘤栓塞一例报道并文献复习

张译方，刘丽，宗兆婧

作者单位：563000 贵州省遵义市，遵义医科大学附属医院呼吸与危重症医学科二病区

肺栓塞是以各类栓子阻塞肺动脉及其分支为发病原因的肺血管疾病。成年肿瘤患者发生肺栓塞的概率为3%～26%，其中最常见的肿瘤为乳腺癌和肺癌，而软骨肉瘤引起肺栓塞的报道少见［1］。肺栓塞是恶性肿瘤患者第二大死亡原因，仅次于癌症进展。肺栓塞最常见的原因为深静脉血栓形成，20%的恶性肿瘤患者在病程中可能出现血栓形成［2］。在恶性肿瘤患者中肺栓塞形成机制复杂，肿瘤栓塞常被低估。本文报道1例骨盆软骨肉瘤导致肺动脉肿瘤栓塞患者，以提高临床医生对软骨肉瘤导致不常见肺栓塞类型的认识和诊治能力。

1 病例简介

患者，女性，23岁，未婚，因“心悸、胸闷2 d，意识障碍7 h”于2021-09-06入住遵义医科大学附属医院。患者2 d前无明显诱因出现心悸、胸闷，活动时明显，7 h前静坐状态下突感心悸，并出现意识丧失，持续2 min。家属呼叫救护车送至急诊收入本院。既往7个月前间断出现左下肢疼痛，疼痛不明显，未引起重视。入院体格检查：体温36.8 ℃，脉搏137次/min，呼吸频率21次/min，血压88/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识清楚，肺部未闻及干、湿啰音，心律规整，各瓣膜区未闻及杂音，腹软无压痛，左侧髋部压痛。辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、血电解质、心肌酶均未见明显异常；D-二聚体0.8 mg/L（参考范围：＜0.5 mg/L），肌红蛋白21 μg/L（参考范围：28～72 μg/L），超敏肌钙蛋白T 198 ng/L（参考范围：＜14 ng/L），N末端脑钠肽前体2 347 ng/L（参考范围：＜125 ng/L）。吸氧2 L/min情况下，动脉血气分析：pH值7.43，动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）109 mmHg，动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）26.3 mmHg。心电图检查显示：心率121次/min，窦性心动过速。颅脑CT和胸部CT平扫检查结果均未见异常。予以控制心率等处理后，患者心悸、胸闷、气促未改善，心室率波动在110～130次/min。超声心动图检查结果显示：右心增大，前心包及右心室侧心包液性暗区，厚约3 mm，心包腔液性暗区，厚约2 mm，三尖瓣轻中度反流，肺动脉压力增高，约47 mmHg，左心室射血分数为64%，左心室短轴缩短率为34%。肺动脉CT造影检查结果显示：肺动脉干和左、右肺动脉及其多发分支内见片状、结节状充盈缺损，考虑肺动脉干和左、右肺动脉及其多发分支栓塞，见图1a、b。双下肢深静脉彩超检查未见异常。诊断：肺栓塞、高危。为进一步寻找病因和进行治疗，完善双侧骶髂关节CT检查，结果提示：骶骨左翼及左侧髂骨肿瘤性病变，周围软组织肿块，边缘钙化，见图2。在数字减影血管造影定位下对左侧臀部包块进行穿刺活检，病理检查结果为少许横纹肌及纤维结缔组织，未找到肿瘤细胞。经皮选择性静脉造影结果提示：双侧髂静脉、下腔静脉多发不规则充盈缺损，见图3。行下腔静脉滤器置入术＋肺动脉置管溶栓术＋下腔静脉取栓术并取栓子送病理检查。下腔静脉栓子病理检查结果提示：大量软骨分化细胞，细胞中度异型性，核分裂象活跃，见图4；免疫组化检查结果显示：肿瘤细胞CK（-）、EMA（-）、CK19（-）、CEA（-），CAM5.2（-）、S-100（-）。考虑：软骨肉瘤，2～3级。最终诊断：（1）急性肺栓塞（肿瘤栓塞、血栓栓塞）；（2）双侧髂静脉栓子形成；（3）骨盆软骨肉瘤。予以艾司洛尔（齐鲁制药有限公司生产，国药准字H19991059）0.3 mg、2～5 ml/h静脉泵注，西地兰（上海旭东海普药业有限公司生产，国药准字H31021178）0.4 mg静脉注射以控制心室率；注射用尿激酶（马鞍山丰原制药有限公司生产，国药准字H34021695）15万U/次、2次/d静脉注射，后改用尿激酶原（天士力医药集团股份有限公司生产，国药准字S20110003）10 mg，100 ml/h静脉泵注以溶栓；那屈肝素钙注射液（兆科药业有限公司生产，国药准字H20163096）4 000 U/次、2次/d静脉注射以抗凝；谷红注射液（通化谷红制药有限公司生产，国药准字H22026638）20 ml/次、1次/d静脉滴注以改善微循环；信迪利单抗注射液〔信达生物制药（苏州）有限公司生产，国药准字S20180016〕20 ml/次、1次/d静脉滴注以抗肿瘤等治疗。治疗1周后复查肺动脉CT造影，结果显示：肺动脉干和左、右肺动脉栓塞较前增多，见图1c、d。经多学科会诊（multi-disciplinary treatment，MDT），考虑该患者骨盆软骨肉瘤导致肺动脉肿瘤栓塞可能性大，介入碎栓未能成功，建议体外循环下行肺动脉取栓术。因手术、麻醉风险较高，患者及家属拒绝手术。出院后1个月患者于家中死亡。

图1 患者肺动脉CT造影检查结果Figure 1 Pulmonary artery CT angiography results of the patient

图2 患者双侧骶髂关节CT检查结果Figure 2 CT examination results of bilateral sacroiliac joints of the patient

图3 患者经皮选择性静脉造影结果Figure 3 Percutaneous selective venography results of the patient

图4 患者下腔静脉栓子病理检查结果（苏木素-伊红染色，×100）Figure 4 Pathological examination of inferior vena cava thrombosis results of the patient

2 讨论

肺栓塞可由血栓、肿瘤栓子、脂肪、羊水等原因引起，由于栓子堵塞肺血管的范围、速度和患者的基础心肺疾病情况不同，肺栓塞的临床表现亦不同，轻者没有症状，严重者可能导致猝死［3-4］。目前报道肺栓塞发生率为39/10万～115/10万，但该数据可能因为无临床表现而漏诊、不典型表现而误诊以及患者猝死等因素而被低估［5］。因此，需要临床医生能早期、准确诊断肺栓塞，并给予合适的治疗。

本例患者以心悸、胸闷、意识障碍为主要临床表现，既往有间断左下肢疼痛。体格检查提示心率增快，双侧骶髂关节CT检查提示左侧骨盆有软组织肿块伴钙化灶，因此需警惕骨肿瘤或骨结核。结合临床表现和D-二聚体升高，疑似诊断肺栓塞。肺动脉CT造影检查证实肺栓塞诊断，根据病理检查及免疫组化检查结果，最终明确诊断为骨盆软骨肉瘤导致肺动脉肿瘤栓塞。软骨肉瘤生长缓慢，发病高峰在60～70岁，大多数患者超过50岁，男性多于女性，常因症状轻微、隐匿而不易被察觉［6］。本例患者为年轻女性，非常见发病人群，症状不典型，易被忽视。本例患者软骨肉瘤位于骨盆，为中轴骨软骨肉瘤的好发部位［7］。大多数软骨肉瘤患者的症状不明显，疼痛发作隐匿，临床症状与肿瘤部位和压迫神经情况有关，脊柱以外的软骨肉瘤常无明显症状而被忽略，骨盆软骨肉瘤常因瘤体增大才出现症状［8］。软骨肉瘤的诊断具有挑战性，除临床特征，还依赖病理检查和影像学检查［9］。骨盆软骨肉瘤常表现为溶骨性骨质破坏，病灶内的肿瘤性钙化是特征性影像学表现也是影像学诊断依据［10-11］。本例患者双侧骶髂关节CT检查显示肿瘤性钙化。这些肿瘤性钙化和低密度液化区在结核病高发地区需要与骨结核进行鉴别。软骨肉瘤可根据病理学分为1、2、3级，其中高度恶性的2～3级预后差、死亡率高、转移率高，骨盆软骨肉瘤患者较四肢软骨肉瘤患者生存率更低［12-13］。本例患者因手术、麻醉风险较高，患者及家属拒绝手术，出院后1个月患者于家中死亡。

肺动脉血栓栓塞是肺栓塞最常见的类型，对于此类患者需警惕肿瘤细胞肺动脉转移及肿瘤栓塞等罕见表现［14］。肿瘤栓塞是一种未得到充分重视的肺栓塞病因，也是软骨肉瘤患者少见的致死性原因。故对于非血栓性栓子引起的肺栓塞需警惕恶性肿瘤的可能。肿瘤患者尸检报告显示，肿瘤栓子占1/3，血栓栓子占2/3［15］。肺动脉肿瘤栓塞和血栓栓塞大多以呼吸困难起病，可伴有胸痛、咯血等，缺乏特异性临床表现，难以鉴别［16］。肺栓塞是一种常见病，但易出现漏诊、误诊，对不同栓子的鉴别也十分重要。肺动脉血栓栓塞的诊断依赖辅助检查，最常用的是肺动脉CT造影，并结合病史、临床症状、影像学检查寻找病因［17］。肺动脉肿瘤栓塞的诊断依赖栓子的病理检查、治疗反馈等［18］。D-二聚体主要由凝血过程中纤维蛋白降解产生，血栓形成常伴有明显的D-二聚体升高［19］。肿瘤细胞可释放刺激因子，进而使血小板激活，参与凝血和纤溶过程，使血液呈高凝状态。因此，对于D-二聚体升高不明显的肺栓塞患者，需警惕肿瘤栓子等非血栓性栓子的形成。

根据《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》［18］，肺血栓栓塞症以抗凝治疗为基础，可辅以溶栓、介入治疗，以清除栓子、减轻右心负荷，上述治疗手段不佳时才考虑手术切除。与肺动脉血栓栓塞不同，肺动脉肿瘤转移及肺动脉肿瘤栓塞的治疗推荐手术取栓［20-21］。肺动脉肿瘤栓塞以减轻肿瘤负荷、治疗原发病为主，抗凝和溶栓无效［22-23］，且栓子类型决定患者治疗方式［24］。20世纪50年代，体外循环下行肺动脉取栓术联合溶栓和抗凝治疗可有效治疗肺动脉血栓栓塞［25］。但大块栓子经手术和抗凝等治疗后，仍容易形成分支栓子残留，引起肺动脉压力持续增高、加重右心衰竭，导致患者预后极差［26-27］。软骨肉瘤导致肺动脉肿瘤栓塞多以病例报道为主，患者经原发肿瘤切除术联合肺动脉栓子切除术后，其存活率仍极低［28］。本例患者行下腔静脉滤器置入术＋肺动脉置管溶栓术＋下腔静脉取栓术取栓时肺动脉栓子未能全部取出，考虑肺动脉血栓机化，给予抗凝、溶栓治疗后，复查肺动脉CT造影，肺动脉栓塞仍明显增加。根据患者治疗反馈及MDT，考虑骨盆软骨肉瘤导致肺动脉肿瘤栓塞，因前期介入取栓术未能成功，建议手术切除。

3 结束语

综上所述，骨盆软骨肉瘤导致肺动脉肿瘤栓塞是一种罕见的致死性疾病，临床表现隐匿，预后极差。仅通过影像学检查不易区分肿瘤栓塞和血栓栓塞，如条件允许，建议非血栓形成高风险人群和肿瘤合并肺栓塞患者进一步取栓子进行病理检查，以及早明确栓子类型并给予对症治疗；此外，临床医生还应不断提高对软骨肉瘤的诊断能力、对肺动脉肿瘤栓塞的警惕性。

作者贡献：张译方负责病例资料的收集、分析及论文撰写；刘丽负责患者管理；宗兆婧进行论文修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。