DRG付费方式改革对医院管理的影响研究

摘要：在我国医疗保险制度不断深化改革的背景下，DRG付费方式作为一项重要的医疗保险支付方式，正逐渐被各大医院所采纳。这一改变不仅促使医院在内部管理上进行了大刀阔斧的革新，更是推动了绩效改革制度的建立与完善。然而，在这场旨在提升医疗水平和工作效率的改革进程中，仍面临诸多挑战，面对这些挑战，本文将从医保DRG付费方式下的改革管理现状出发，深入剖析其中的各种问题，并结合实际情况提出切实可行的改革策略，以期能为相关医院提供宝贵的意见和参考。

关键词：医保支付；DRG付费；改革；医院管理

DOI：10.12433/zgkjtz.20243441

基金项目：甘肃省自然科学基金项目

项目名称：基于Kaiser模型的甘肃省综合性三甲医院应急准备能力评估及其管理对策研究

项目编号：24JRRA407

随着党的二十大胜利召开，大会不仅重申了推进“健康中国”的建设战略目标，而且对医药卫生体制改革进行了新的谋划和规划。其中着重强调了对药品价格结构的深入调整，确保其合理性与公平性，使之更好地服务于广大人民群众的健康需求。同时，改革方案还提出了实施医疗、医保、医药三大领域的联动机制，旨在通过整合资源、优化配置，提高医疗卫生服务效率和质量。同时，完善现代医院管理制度，这些都是为了构建一个全方位的健康服务网络，让每一位公民无论身处城市还是乡村，都能享受到公平、可及的医疗资源和服务[1]。值得一提的是，疾病诊断相关分组（DRG）付费方式在国内外已有广泛应用，它通过将患者按照病情严重程度进行分类，以此为依据支付医疗费用，这样不仅能够有效控制医疗成本，还能提高医疗服务的质量和效率。对于医院而言，采用DRG付费方式意味着他们需要重新审视自己的成本管理策略，创新管理理念，优化管理内容，并改进管理方法。医院只有不断适应新的付费模式，不断提升市场竞争力，最终才能实现可持续发展[2]。

一、医保DRG付费方式概述

（一）概念

在现代医疗体制改革的大潮中，一种新的医疗付费方式——诊断相关分组付费模式，逐渐成为众多国家医疗保险体系的重要组成部分。这一模式不仅源于美国，更是作为医疗保险制度现代化进程中的一个重要里程碑，代表了对传统医疗付费模式的深刻变革和优化[3]。DRG付费模式的核心在于其基于患者疾病严重程度、治疗难度以及医疗费用消耗等多维度数据进行病例分组的方法。这种方式通过科学的编码系统将患者按照相似的临床特征进行分类，从而确保了付费标准的一致性和公平性。医院在面对每一位患者时，都会根据预先设定的费用标准向他们收取相应的医疗费用，这不仅使得收费更加透明，也为医保基金的管理提供了精确的依据。与传统按项目或按服务量付费相比，DRG付费模式最显著的特点就是其固定费用结构。这样的机制有效地防止了医院之间因竞争而导致的过度医疗行为，同时也减少了不必要的医疗费用支出[4]。

（二）特点

医保DRG付费方式，作为一种创新的医保支付模式，其核心理念在于通过科学合理地分配医疗费用，来确保患者能够得到最优质的治疗和服务[5]。这种付费方式的精髓在于它并不单纯依赖于患者的诊疗过程，而是更注重治疗效果以及患者在接受治疗后身体的恢复状态。换言之，DRG付费系统通过将医疗服务流程细分为多个不同的工作小组，每个小组负责特定的医疗服务内容，然后根据这些小组的工作内容、所需技术难度、医疗成本消耗等因素来确定每项服务对应的固定费用。在DRG付费模式下，医院可以更加精准地规划其资源配置，优化人力物力投入，从而达到节约成本、提高效益的目的。此外，这种付费方式还能鼓励医院创新服务模式，提升服务质量，以满足患者日益增长的医疗需求。通过这种方式，医院能够更好地应对市场竞争，提供更为个性化和高质量的医疗服务，同时也为患者创造了更为经济实惠的医疗体验。

二、DRG付费方式改革对医院管理的影响分析

（一）对医院管理机构职能定位的影响

在当今的医疗行业中，经济目标对于管理决策和方法有着不可忽视的影响。在当前医疗行业不断演变的时代背景下，医院管理者面临着前所未有的挑战。为了确保医院的可持续发展和服务品质的提升，必须深刻理解并积极实施一种策略：将医疗服务的质量与医院的经济目标紧密结合起来。这种做法不仅是一个关于管理效率的问题，更是涉及到医院各个层面，包括运营部门、财务部门乃至整个组织文化的综合性问题。在DRG付费方式的改革浪潮中，这一关系变得更加复杂。DRG付费模式要求医院在提供医疗服务的同时，还要考虑成本控制和收入分配的公平性。这意味着管理者们需要从根本上重新评估医院的业务流程，优化资源配置，并且提高患者满意度。这不只是对个别部门提出了新的要求，而是对整个医院系统进行全面革新的机遇与挑战。因此，医院管理层必须具备前瞻性思维，以适应这些变化，确保在未来激烈的市场竞争中保持竞争力[6]。随着支付方式改革的实施，这种状况得到了显著改善。通过对DRG数据进行分析与评估，使医院能够清楚了解对各病种在人力、物力等方面的投入与支出状况，并且对患者所获得的服务成本与收益进行评估[7]。由此可见，DRG付费方式的改革将为我国卫生事业单位及医疗机构的经营效率评价提供科学依据。

（二）对医院质量管理的影响

在当前医疗体制改革的大潮中，医院管理者面临着前所未有的挑战。随着医保支付方式的彻底变革，医院管理正处于一个关键时期，必须有效深入探讨相关的三个领域层面：首先是在医院管理层面上，如何有效地贯彻实施“健康中国”这一重大战略规划。这不仅要求医疗机构在技术和服务质量上做出改进，更需要在整个流程管理中强化患者安全的保障措施，以确保患者每一个就医环节都能达到预期的安全性标准。其次，在新的医疗付费模式下，医院应该考虑自身的发展，并提高自己的竞争能力。最后，必须致力于构建一个基于科学和合理原则的微观评价机制评估体系。随着医保支付制度的不断革新，对于医疗服务质量与安全的监管机构提出了更为严格和细致的要求。因此，要加强对医师执业行为的规范化质量管理，必须通过信息化手段，实现对重点环节、过程的有效监督。与此同时，在诊断和治疗的全过程中，也需要信息技术的支持，以实现实时动态监测，保证诊疗过程的透明和公正。

（三）对病案管理的影响

当前的支付方式的革新，正不断推动着医疗服务模式的转变。其中，病案管理工作作为关键环节，不仅影响着患者治疗费用的支付，也是保障医疗质量和效率的关键因素之一。为了适应这一变革，病案管理部门必须构建现代化的电子病历系统，以提高患者及其家属对病历信息的利用价值，同时确保病历书写的严谨性与准确性。病案首页作为记录患者就诊全过程的核心文件，其信息填报的准确性直接关联到DRG付费系统能否高效运作。加强医院编码员与临床医生之间的编码培训显得尤为重要，特别是对于病案编码，可以借助先进的信息系统实现智能化审核，这样不仅能节省人力资源，还能提高审核的效率和质量[8]。

（四）对信息管理的影响

在当前医疗行业中，DRG支付方式的全面推广是一个庞大而复杂的工作。它不仅需要医院管理层具备远见卓识，更要求每一位员工对细节保持一丝不苟的态度和严谨的工作作风。该支付方式的核心在于各个地区根据本地实际情况，制定出精准的疾病诊断分类工具以及手术操作分类工具，这些工具的准确性直接关系到患者的治疗效果及费用支出。然而，在这一切得以顺利进行的基础上，离不开信息系统管理的有力支撑。信息系统不仅能够高效地调取信息，并将其整合为一套完整的数据流，还能使得医疗服务提供者、管理人员乃至财务部门等能够实时了解到最新的病人病情、治疗过程以及成本效益等关键信息。随着DRG支付方式的不断深入实施，建立与之相匹配的信息系统成为了必然趋势。这种系统的构建不能仅仅停留在表面的技术层面，而是需要从根本上提升整个医疗体系的运作效率。

三、医保DRG付费方式下医院管理有效提升措施

（一）做好顶层结构设计

在当前的医疗改革浪潮中，DRG付费方式的改革无疑是医院管理者面临的一项重大挑战。这项改革不仅仅关乎财务层面的调整，更是对医院管理架构、医疗流程以及医疗质量等方面提出了新的要求。因此，它的实施需要在医院内部形成一个全面而深入的协作体系。为了确保DRG付费方式改革的顺利进行，医院的管理架构必须得到相应的优化。这意味着各个职能部门之间要有更紧密的合作与协调。医务部门、质控部门、护理团队、医保部门以及财务管理部门、价格控制部门、药学部门和绩效管理团队、信息管理部门等多个职能部门都应参与到改革工作中来，每个部门都应当根据自己的职责范围，为DRG支付方式的改革提供支持和配合。

（二）加强医院绩效精细化管理

随着医疗行业竞争日益激烈，医院管理者需要通过改革绩效管理，以精细化的方式推动医疗服务质量的持续提高，从而减少不必要的资源消耗。DRG作为一种全面、高效能的医疗服务管理工具，为医院提供了一系列具有针对性的指标，这些指标能够有效衡量医疗服务的能力和质量。具体来说，可以通过CMI值、DRG组数、费用消耗指数和每权重费用值以及时间消耗指数来进行评价。将这些与绩效评价体系相结合，无疑将极大地促进医院朝着更高效的方向改革。在考核绩效时，医院还应将成本管理纳入考量范围，与科室和个人的绩效挂钩，从而增强科室和个人之间的竞争意识和危机意识。通过这样一种全方位、多层次的管理策略，医院能够在复杂多变的医疗市场中保持竞争力，同时保障医保基金的安全和稳定。只有这样，医院才能在改革的浪潮中稳健前行，赢得患者的信任，实现可持续发展。

（三）建立DRG管理与结算系统

DRG支付模式在现代医院管理中扮演着至关重要的角色，它涉及到了病例分组、数据传输、病案质量控制以及反馈申请等一系列复杂环节。由于这些流程环节不但关系到医院各部门的协作，而且还关系到每个病人的病历报告的质量性与准确性。因此，构建一套能够实现医疗信息无障碍、跨科室流畅沟通的机制成为了提升整体医疗服务质量的关键所在。在结算系统阶段可以实现 DRG付费和医保结算界面的自动转化，并且还可以使数据处理过程更加简单。与此同时，还将从多个方面来分析医疗服务能力效能和费用质量保障等方面的数据，从而为医院的管理决策提供科学依据。

（四）完善医院信息系统

在DRG改革的时代背景这一体系下，各大医院面临着前所未有的挑战与机遇，而提升单病种质量无疑成为了他们工作的重中之重。随着医疗行业的快速发展和技术进步，医院管理也在不断地向更加精细化和系统化的方向演进。然而，这种转变并非一蹴而就，它需要医院信息系统的全面升级作为支撑。这就要求医院必须建立符合我国 DRG改革要求且满足临床与行政部门之间数据集成的信息管理系统。通过这样一个系统，可以实现对医疗数据的有效整合和分析，从而优化资源配置、提高服务效率以及降低成本。可以知道依托于一个完善的信息记录系统（HIS），是可以有效解决传统医疗大数据可能存在的隐私性和冗余性问题，同时确保数据处理既精确又安全。利用这些技术，重点可以放在费用结构分析、临床诊疗分析以及时间周期分析等方面，以此来指导临床决策并提高医疗服务的信息系统的整体质量。

四、结论

在推进医疗改革的进程中，公立医院积极响应并实施按疾病诊断相关分组支付方式，这一变革无疑是对现行医疗体系的重大挑战与机遇。为了实现这一目标，不仅需要医保局发挥主导作用，还需要卫生主管部门以及医院管理层的紧密合作。在此基础上，对医院的各项管理工作还需要进行重新定位，使各项工作更加符合新的政策、新的任务。通过做好顶层结构设计、加强医院绩效精细化管理、建立DRG管理与结算系统和完善医院信息系统这些综合措施的实施，DRG改革才能稳步推进，公立医院的发展方向也将变得更加清晰和明确。

参考文献：

[1]孟祥龙.基于DRG付费方式下整合医疗资源对儿童医院管理的影响[C]//广东省肿瘤康复学会.现代消化及介入诊疗学术论坛暨2023年华南康复医学与护理研究学术会议论文集.哈尔滨医科大学附属第六医院，2023：3.

[2]欧韦韦.广西L市DRG付费方式政策执行研究[D].广西大学，2023.

[3]周鹏飞，李运明，杨孝光，等.国内外DRG研究应用概述和医院开展DRG付费方式改革的作用及存在问题探讨[J].卫生软科学，2023，37（02）：6-10.

[4]高申.DRG背景下公立医院精细化成本管理策略研究[D].贵州大学，2022.

[5]肖建春.医保支付方式改革对公立医院运营管理的影响分析[J].现代商贸工业，2024，45（02）：184-187.

[6]邓周华.DRG付费方式改革对医疗运营及医院精细化管理的挑战及应对[J].当代会计，2021（08）：96-98.

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[8]翟婷.DRGs付费方式对公立医院运营管理的影响与对策研究[J].时代经贸，2020（30）：54-55.