社区嵌入型养老机构的运作模式、发展问题及其对策

田 丹

（湖北警官学院 治安管理系，武汉 430079）

一、我国养老服务的现状

建立健全养老服务体系，是“不断满足人民日益增长的美好生活需要”的内在要求之一。当前，我国正处于人口老龄化高速增长期。中国老龄科学研究中心2020年发布数据显示，我国60周岁及以上人口总数已达2.41亿人，占总人口的17.3%，其中65周岁及以上人口约1.91亿人，占总人口的13.5%①。“十三五”以来，党和国家高度重视老龄工作，习近平总书记在多种场合、多次对加强老龄工作作出重要指示和批示。党的二十大报告也特别强调：“实施积极应对人口老龄化国家战略，发展养老事业和养老产业，优化孤寡老人服务，推动实现全体老年人享有基本养老服务。”

老龄化的持续加剧，要求建立健全养老服务体系。当前，我国已经初步建立了以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系［1］。同时，也出现了一些养老新业态，如“互联网+智慧养老”模式、旅游康养模式等。但是，居家养老与机构养老目前皆面临困境。其一，在城市独生子女较多的情况下，居家养老存在子女照顾老人负担较重的问题。出于对子女工作的支持和减轻子女负担的考虑，大部分老人不愿意拖累子女照顾自己，因而多处于空巢状态。其二，机构养老方面，目前老年人进入机构养老意愿较低［2］，且主要以失能、失智老人为主［3］。而且，由于机构养老一般难以辐射到社区［4］，因此老人不得不离开熟悉的居住地，远离社区进入机构养老，容易出现地方依恋和孤独感等问题［5］。不仅如此，一些公办养老机构还存在运营成本较高、政府财政负担较重、养老机构服务水平不高、效率较低等问题［6］。而盈利性私人养老机构，虽然在服务个性化和服务水平等方面较居家养老和公办机构养老有较大优势，但普遍存在收费偏高、养老经济压力较大等问题。探索一种新的养老模式，既能解决公办养老机构效率偏低和服务水平不高等问题，又能建立合理的养老责任分担机制，减轻政府财政压力，成为当前及未来一段时期内养老事业迫切需要解决的核心问题。因此，养老服务体系供给侧改革的方向，在于突出个性化、市场化和去机构化。其中，市场化与个性化对应的是养老服务供求问题，旨在建立多元混合的养老服务生产体系。而去机构化，则瞄准养老责任的分担，目的是在现有公办机构养老和家庭养老的基础上，进一步拓展社会责任，建立健全国家、社会与个人三方合理的责任分担机制［7］。

养老服务的去机构化、市场化与个性化，是养老服务供给侧改革的重要表现形式，体现了未来养老服务发展向社会化养老模式的转变。所谓社会化养老，区别于传统家庭养老和机构养老，是以社会制度保障为主的养老方式，包括老年社会保障、老年社会福利、老年社会服务机构养老等，是从传统社会向现代工业化社会转变的必然产物［8］。在社会化养老理念下，公办养老机构开始改革，向公办民营模式转型［9］，同时也鼓励市场民营养老机构发展，以解决养老服务供需矛盾。不仅如此，社会化养老还是传统家庭养老的有益补充，具体表现为：一是可以为家庭养老提供替代性服务，如长期住院照顾；二是补充性服务，如日间照顾等；三是支持性服务，如提供信息服务、家庭咨询等［10］。

在“反院舍化”和去机构化的影响下，社区照顾养老模式受到广泛重视。当前，为兼顾社区照顾的方便性与机构照顾的专业性，开始出现以专业养老机构为依托的社区照顾模式［11］，具体表现为机构对于社区的嵌入型发展，即养老机构办在社区内，为社区老人提供就近养老服务。目前，在广州、金华、长沙等地已经出现类似的社区嵌入型养老机构，形成了内容和形式更加多样化的社区化养老模式。这些社区化养老模式有什么特点，在实践中还面临哪些困境和问题，如何解决这些问题，都有待进一步的观察和讨论。

二、社区嵌入型养老机构的运作困境及问题

社区嵌入型养老机构的发展，作为养老机构运作的一种新模式，将居家养老与社区照顾结合起来，为社区内老人提供了更加优质、便利的养老服务，弥补了居家养老、传统院舍养老等的不足。现有制度与政策条件也为社区嵌入型养老机构的发展提供了便利。然而，社区嵌入型养老机构的发展在迎来良好机遇的同时，也面临诸多挑战，在实际运营中也出现了许多问题和困难，成为制约社区嵌入型养老机构持续良性发展的重要因素。

第一，从机构类型角度看，经营主体不同，社区嵌入型养老机构也存在不同的运作困境和问题。对社区自营类机构而言（包括居家养老服务中心和日间照料中心），主要存在以下问题：其一，居委会作为经营主体，服务人员大多由居委会工作人员兼任，专业、专职的服务人员数量不足，养老服务供给存在困难；其二，养老服务工作作为居委会众多社区日常工作之一，精力投入和经费投入有限，导致养老服务内容单一，以文化娱乐活动为主，如棋牌活动、广场舞、重要节日文化活动等。其他如康复理疗、生活照顾、医疗护理等个性化养老服务难以有效满足需求；其三，近62%的社区自营类养老机构为非注册类机构，对养老服务工作重视不够，在服务人员的配置和服务内容的拓展与创新等方面积极性不高。日常运营和养老服务的提供还存在专业性、规范化不足等问题，如提供服务的方式、流程缺乏专业性，服务的痕迹化管理缺失等。

第二，盈利性私营机构运营的社区嵌入型养老机构，虽然在注册资质、服务内容、服务质量等方面有较大优势和保障，但也存在资金投入压力大、人员队伍配置不足等问题。目前，民办养老机构嵌入社区发展，得益于政策的大力扶持，尤其是政府购买服务和资金补贴等。建设补贴为一次性补贴，运营补贴为每年度补贴一次。按照市级财政与区县级财政同比例补贴标准来计算，日间照料中心按照一类和二类分级，年度财政补贴分别为10万元和8万元，居家养老服务中心年度分级补贴分别为6万元和4万元。通过对机构负责人访谈，各社区分支养老机构的日常运营和工作人员的薪金支出，很大程度依赖年度财政补贴和政府购买服务补助。以日间照料中心为例，按照每年最高10万元的运营补贴，日间照料中心每入住一位老人每月补助160元（长沙市天心区补贴标准），800平方米常住老人一般20人，年总计财政补贴为13.8万元。政府财政投入成为民办养老机构非营利性收入的主要来源，也凸显了目前养老服务市场发展不足的问题。一旦政府政策支持力度减弱或政策落实过程中出现“口惠而实不至”，机构的良性运行就面临困境［12］。因此，动员社会力量参与养老服务产业的积极性，显得尤为必要。

第三，从整体角度来看，社区嵌入型养老机构的运营与发展，还存在人员素质整体偏低、志愿服务不足等问题。一直以来，管理人员受教育程度普遍偏低是造成我国民办养老机构发展无序的主要原因。医护人员的素质与数量对民办养老机构效能水平的提升起决定性作用，护理人员经过专业职业能力培训有利于优化养老机构效能水平［13］。而本次对社区嵌入型养老机构评估发现，机构服务人员无证上岗现象较为普遍，尤以社区自营类居家养老服务中心为甚。日间照料中心服务人员资质情况相对较好，但志愿服务明显不足。慈善不足是志愿制度面临的一个主要缺陷，缺乏充足、可靠的资源，导致志愿部门活动所需的资源与其所能募集到的资源之间存在巨大缺口［13］。志愿者队伍建设存在动员难、稳定性差、常态化培训难度大等问题，在一定程度上制约了养老机构服务的及时性、有效性和可靠性。

第四，老年人享受养老服务的权利与履行相关义务之间存在失衡。社区嵌入型养老机构的良性运营与发展，一方面取决于机构自身的有效经营；另一方面，与服务对象即社区老人的权利意识和义务感有关。政府购买服务，保障了老年人免费享受社区嵌入型养老机构提供的标准化服务（个别个性化服务如康复理疗药品、上门服务等项目单独收费）。老年人权利意识强，能够提升养老服务设施、设备和服务内容的利用率。同时，促进养老机构在服务内容的拓展、服务形式的创新等方面持续改善。目前，老年人主动到养老机构享受服务和主动寻求帮助的积极性和权利意识得到了有效调动，这一点从社区嵌入型养老机构的年均服务人次可以体现。调查评估显示，75.8%养老机构的年均服务人次在5 000人次以上。然而，作为养老服务业的重要利益相关者［14］，老年人的权利意识觉醒和积极性得到有效调动的同时，其相关义务感却相对较弱。主要表现为，绝大部分进入机构享受服务的老年人，作为利益相关者，不愿意与服务机构签订服务协议，而只愿意以会员制的形式享受服务。主要原因在于，老年人不愿意承担个人在机构享受服务过程中可能发生意外产生的个人保险责任，导致机构承担了较大经营风险和压力。为解决此问题，调动民办养老机构嵌入社区运营与发展的积极性，长沙市民政局采取的措施是增加财政投入，为嵌入社区的民办养老机构统一购买机构责任险，标准为每床每年125元。

第五，政策的大力扶持和推动，使社区嵌入型养老机构处于大规模铺点、试运营和探索经营阶段，而相关监管与评估机制相对滞后。社区嵌入型民办养老机构的运作模式，是市场选择与体制依赖的综合结果［15］，当前还存在硬件设施不足、基本制度不健全、服务内容少、服务规范标准有待完善等问题。如何避免社区嵌入型养老机构为了享受政策红利而急功近利，规避市场进入的盲目性，确保其持续、稳定的良性运营，是当前要解决的重要问题。此外，市场准入和退出标准、机制，政府基于评估进行的财政补贴制度等，也有待进一步完善和落实。

三、社区嵌入型养老机构的发展对策

社区嵌入型养老机构的发展，是政府进一步推动养老服务产业化和市场化的结果，也是满足老年人社区内就近养老和地缘性依赖的必然产物。总体来说，社区嵌入型养老机构具有规模小、服务灵活性强、功能多、区域性资源丰富、服务对象参与率高、经营成本相对较低、服务人群面广、服务项目多样等特点，既避免了大规模院舍养老的资源浪费与老年人地缘性依恋，以及独立私营养老机构收费过高等问题，又缓解了居家养老的压力。民办养老机构的发展是公办养老机构的重要补充，是养老服务体系的重要组成部分，在满足中低收入者和贫困老年人的基本养老服务需求方面有其独特优势。政府购买服务能够有效助推民办非营利性养老机构发展［16］。民办养老机构嵌入社区运营的模式，是新时期老龄化加剧背景下社会化养老与养老市场化的重要表现形式和有效实现路径。社区嵌入型养老服务，作为一个功能多元的养老服务系统，涉及的服务项目较多，包括助医、助餐、助行、助洁、代办、文化娱乐、心理辅导、精神慰藉、家庭关系九大基本内容。在为老年人提供养老服务的同时，社区养老机构也在不断整合社区内及社区周边多种社会资源，形成了一个集餐饮、医疗、社工服务、家政、政府、物流、物业等行业或组织机构于一体的复合型社会支持系统，见图1。

图1 社区嵌入型养老机构及其社会支持系统

尽管社区嵌入型养老机构的发展模式具有诸多优点，但由于起步较晚，尚处于模式探索阶段，因此其运作与发展也遭遇了诸多困境。要使社区嵌入型养老机构与社会支持系统健康良性运转，必须妥善解决现有问题。

其一，持续完善顶层制度建设与政策制定，由民政部门牵头，建立基于第三方常态化分级定档评估的养老机构财政补贴机制。政府部门的监督、评价和问责机制尚不完善，成为政府购买服务存在严重的服务有效性不足和服务对象满意度较低等问题的重要原因［17］。因此，应进一步完善常态化、动态化的评价制度。应探索引入服务对象评价机制，即从老年人需求和满意度出发，对养老机构进行评价，作为评估养老机构服务有效性的重要标准之一［18］。激励社区嵌入型民办养老机构不断完善自身硬件设施、制度政策、人员队伍建设、服务内容拓展与创新、服务记录的痕迹化管理等的积极性。

其二，针对社区自营类居家养老服务中心注册积极性低，规范化、专业化、投入性运营程度不足的问题，应进一步强化社区养老服务工作的独立性与专职性。将社区养老服务工作纳入基层社会治理体系［19］，作为年度工作考评的重要内容，并适当增加权重。社区内部设立专职社区养老服务工作岗位，合理配置工作人员。支持有条件的社区引入专业养老机构，采取购买服务的方式，提升养老服务的专业性。

其三，针对民办机构资金投入压力大，导致人员配备不合理、服务提供和机构运营困难的问题，应积极动员介于政府与市场之间的社会力量的积极性，明确社会力量的进入范围、内容和限度［20］，提高社会慈善事业对社区嵌入型养老机构的支持力度。同时，机构在提供基本养老服务的同时，也应积极拓展个性化、创新性、多样化的养老服务项目和内容，比如增加上门服务的力度、医疗与保健产品和活动的开发等，在满足老年人更高层次养老需求的同时，也适当增加机构收入，缓解机构运营压力，形成优质个性化服务创收与机构良性运营的有机循环。

其四，加强老龄化社会老年人养老服务权利与义务的宣传工作。以社区为单位，政府、社区居委会与养老机构合作，定期举办老年人健康养老、法律知识讲座，让老年人了解更多与自身养老相关的权利，强化其主动寻求养老服务的积极意识。同时，不断增强老年人自觉履行相关责任义务的观念，使老年人进一步明确养老服务的主客体关系及其责任义务，形成享受养老权利与履行责任义务相结合的健康养老氛围。

其五，建立完善的养老服务从业人员教育、培训与考评机制。政府牵头，通过招标，与医学院校、医院等签订政府补贴合作协议，作为养老服务从业人员定点培训单位，以政府购买服务的形式，定期举办培训班，不断提升养老服务行业从业人员的专业水平和服务质量。同时，为养老服务市场提供更多专业化水平较高的职业人才，满足养老服务市场的需求。

其六，在常态化第三方评估的基础上，建立完善社区嵌入型养老机构的动态化市场准入与退出机制。在扶持准入和奖励运营的基础上，进一步完善退出惩罚机制。避免部分民办养老机构为享受政策扶持红利而盲目进入养老服务市场，确保已经进入社区运营的存量机构持续稳定运营；同时，吸引更多民办养老企业进入社区开办机构，为社区老年人提供更具持续性、稳定性、优质的养老服务。

注释：

①数据引自中国老龄科学研究中心网站：http：//www.crca.cn/toutiao/2018-01-22/1425.html。