不同入路腹腔镜手术治疗胆囊结石伴胆囊炎的效果及安全性

韩昊 李春燕

【摘要】目的 分析不同入路腹腔镜手术治疗胆囊结石伴胆囊炎的疗效及安全性，为提升该疾病的临床治疗效果提供依据。方法 回顾性分析于2020年1月至2023年1月兴化市戴南人民医院就诊的68例胆囊结石伴胆囊炎患者的临床资料，均行腹腔镜下胆囊切除术。根据手术入路的不同分为经胆囊前三角解剖入路（对照组）与经胆囊后三角解剖入路（观察组），每组34例。比较两组患者的围术期指标，术前及术后应激、免疫功能指标，以及并发症的发生情况。结果 与对照组比较，观察组患者肠道功能恢复、住院、手术时间均更短；较术前，两组患者术后1 d血清皮质醇（Cor）、肾上腺素（E）、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平均升高，但观察组均更低于对照组；较术前，两组患者术后3 d CD3⁺、CD4⁺百分比、血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平均降低，但观察组均更高于对照组；较对照组患者术后并发症总发生率，观察组更低（均P<0.05）；结论 经胆囊后三角解剖入路行腹腔镜手术效果显著，不仅可改善患者围术期指标，减轻应激和免疫功能损伤，更能减少并发症的发生，安全性较高。

【关键词】胆囊结石伴胆囊炎 ; 腹腔镜手术 ; 胆囊后三角解剖入路 ; 免疫功能

【中图分类号】R575.6【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2024.01.0035.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.01.012

胆囊结石是肝胆外科常见良性病，大多数是由于胆汁内含有过多的胆固醇或胆色素等因素所导致的，多伴有胆囊炎，部分患者可出现上腹部隐痛、恶心、呕吐等症状，应及时治疗避免病情加重。现阶段，手术治疗是胆囊结石伴胆囊炎的常用手段，腹腔镜手术为微创手术，有着手术切口小、术后恢复快、手术时间短，可减少手术部位粘连等优点，并且在操作中可360°大范围地探查病变位置，因此被临床广泛应用^[1]。但腹腔镜手术是一种侵入性手术，而经胆囊前三角入路手术过程中若操作不当，容易对胆道造成伤害，进而引起并发症，影响患者预后^[2]。经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术则能够更好地辨识肝外胆管解剖结构，降低了胆道损伤风险，进而改善患者预后^[3]。基于此，本研究旨在分析经不同入路治疗胆囊结石伴胆囊炎患者行腹腔镜手术的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月至2023年1月兴化市戴南人民医院收治的68例胆囊结石伴胆囊炎患者的临床资料，根据不同入路方式将其分为两组。对照组（34例）中男性19例，女性15例；年龄25～70岁，平均（45.46±4.25）岁；BMI 27～32 kg/m²，平均（29.26±1.41） kg/m²；病程1～4年，平均（2.14±0.41）年；单发性结石17例，多发性结石17例；胆囊粘连16例，无粘连18例。观察组（34例）中男性20例，女性14例；年龄26～70岁，平均（45.42±4.23）岁；BMI 26～32 kg/m²，平均（29.24±1.40） kg/m²；病程1～3年，平均（2.16±0.40）年；单发性结石19例，多发性结石15例；胆囊粘连15例，无粘连19例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可比。纳入标准：①符合《临床诊疗指南：外科学分册》^[4]与《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2018年）》^[5]中相关诊断标准，并经影像学检查确诊为胆囊结石伴胆囊炎；②生命体征稳定；③未合并其他严重胆囊疾病。排除标准：①凝血功能异常；②心脏、肾脏、肝脏等重要脏器功能衰竭；③合并恶性肿瘤。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的相关要求。

1.2 手术方法 两组患者均取仰卧位，行腹腔镜胆囊切除术，全身麻醉，通常采用四孔法：脐部作10 mm切口为观察孔，剑突下2 cm、右腋前线肋缘下2 cm各5 mm切口作辅助操作孔，充入CO₂创建人工气腹，腹内压维持在12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。选取脐部位作切口，置入腹腔镜，仔细观察胆囊情况。注意腹腔内有无粘连或肿块；肝脏。脾脏有无病变；胃肠有无粘连；各穿刺点有无出血；胆囊周围器官及组织的关系。对照组患者应用胆囊前三角解剖入路腹腔镜手术，借助腹腔镜（Richard Wolf GmbH，国械注进20162063279，型号：*SN5000237508*8934.432*CE0124）分离粘连。显露胆囊三角及肝门部，以胆囊前三角入路解剖分离胆囊管与胆囊动脉，确认“三管”关系，分离并夹闭三管近端处后切断胆囊。观察组患者借助腹腔镜分离粘连，以胆囊后三角入路紧贴壶腹后壁打开胆囊浆膜层，分离、解剖胆囊后三角，贴壶腹向后三角顶部解剖，显露后三角直到可清晰见壶腹和胆囊管轮廓，壶腹部行切口，将胆囊后三角内浆膜分离并穿通前后三角，切断、夹闭胆囊管，切除胆囊。两组患者術后均进行观察至出院。

1.3 观察指标 ①围术期指标。记录两组患者术中出血量，手术、肠道功能恢复及住院时间。②应激指标。于术前及术后1 d抽取患者肘部静脉血5 mL，离心（3 500 r/min，5 min），得血清，使用液相色谱 - 串联质谱法测定血清皮质醇（Cor），使用酶联免疫吸附法测定血清肾上腺素（E）、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平。③免疫功能。采血方式同②，使用流式细胞仪[贝克曼库尔特国际贸易（上海）有限公司，型号：CytoFLEX]检测两组术前及术后3 d CD3⁺、CD4⁺百分比，免疫比浊法测定血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平。④并发症。记录两组患者胆道损伤、发热、出血、胆瘘的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[例（%）]表示，采用χ²检验；计量资

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 观察组患者肠道功能恢复、手术、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者应激指标比较 较术前，两组患者术后1 d血清Cor、E、ACTH水平均升高，但观察组较低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者免疫功能比较 较术前，两组患者术后3 d CD3⁺、CD4⁺百分比及血清IgA、IgM水平均降低，但观察组较高，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

胆囊结石、胆囊炎形成原因比较复杂，与性别、年龄、地域、激素水平等较多因素相关，但与饮食和生活习惯关系最为密切。胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，往往胆囊结石伴有胆囊炎是比较常见的，因为胆囊内有结石反复刺激胆囊壁，可以引起胆囊产生炎症，引起胆囊炎发作，所以结石性胆囊炎是两种同时存在的疾病。近年来，胆结石伴胆囊炎发病率逐年升高，通常是由于不良饮食习惯、过度肥胖等原因造成胆汁中胆固醇过量，进而形成结石，引发胆囊炎^[6]。腹腔镜手术治疗胆结石伴胆囊炎，创伤较小，效果较好，但手术对操作技术要求相对较高，胆囊前三角解剖入路腹腔镜手术治疗易对胆道造成损伤，实际应用中存在局限性。

相比胆囊前三角解剖入路腹腔镜手术，胆囊后三角位置相对比较固定，临床解剖更容易，能够为腹腔镜手术提供更多的可操作空间，并且胆囊后三角胆囊动脉较少，方便解剖，减少术中出血量的同时可节约手术时间^[7-8]。此外，经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术不仅减少了手术过程胆管损伤，同时减轻患者术后疼痛感，减轻机体应激反应，有利于术后尽早下床，提高恢复速度且缩短住院时间^[9]。本研究结果中，与对照组比，观察组患者肠道功能恢复、住院、手术均更短，术中出血量更少；术后1 d应激指标（血清Cor、E、ACTH）水平更低，表明经胆囊后三角解剖入路行腹腔镜手术可改善胆囊结石伴胆囊炎患者围术期指标，减轻应激，促进病情恢复，与方利霞等^[10]研究结果基本一致。

本研究结果显示，相较于对照组，观察组术后3 d的CD3⁺、CD4⁺百分比及血清IgA、IgM水平更高，提示经胆囊后三角解剖入路行腹腔镜手术能够减轻应激和免疫功能损伤，更利于胆囊结石伴胆囊炎患者预后恢复。分析其原因，手术操作会对机体造成损伤，引起炎症反应，影响患者免疫功能。胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术创伤相对较小，不会对病灶周围组织产生太大影响，减弱炎症应激反应，利于免疫功能恢复^[11]。本研究结果中，观察组患者并发症总发生率更低，说明经胆囊后三角解剖入路行腹腔镜手术，安全性较高。原因可能是胆道手术容易误伤病灶周围正常组织，胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术不容易变形，操作过程可以明确壶腹和胆囊管的关系，有利于避免胆道损伤，保护病灶周围正常组织，减少并发症发生，促进术后恢复^[12]。

综上，经胆囊后三角解剖入路行腹腔镜手术，效果显著，不仅可改善胆囊结石伴胆囊炎患者围术期指标，减轻应激和免疫功能损伤，更能减少并发症的发生。但本研究样本量较少，后续仍需扩充样本量进一步探究。

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作者简介：韩昊，大学本科，主治医师，研究方向：普外科。