日本社区养老服务与设施发展历程探索及启示

■ 司马蕾 SIMA Lei 井高佑纪 ITAKA Yuki

0 引言

近年来，我国的养老服务与设施从过去较为单一的养老院型居住设施向着多样化的社区型服务与设施快速演进，这一变化体现在数量与类型两方面。上海作为我国人口老龄化程度最高的城市，其过去5 年间养老设施的床位数增长基本与老年人口的增速持平，稳定在老年人口数量的3%左右，符合“9073”养老服务规划目标。同一时期，社区型养老服务与设施迎来快速发展期，如社区日间照护设施增长约1.5 倍，社区为老助餐点增长近2 倍；同时，一些新类型的社区型养老设施在制度化后进入建设高峰期，如长者照护之家增长近3 倍，综合为老服务中心则增长近10 倍。在北京、广州等人口老龄化问题较为突出的城市，社区型服务与设施同样已成为养老事业发展的新重点。虽然发展速度可喜，但目前我国的社区型养老服务仍处于探索阶段，由于缺乏对设施功能定位、运营方式与规划设计的系统化指引，部分设施的使用率和空间设置的合理性不尽人意[1-4]，城市地区取得的一些经验也难以在乡村地区复制。

日本是世界上人口老龄化程度最高的国家，作为东亚邻国，与我国在文化传统和生活习惯方面有较多共同点，其社区养老服务与设施的发展经验可为我国提供参考。近年来，已有不少学者对日本的护理保险制度及养老设施体系进行了介绍[5-6]；亦有学者针对日本社区型养老服务与设施的优点、特色以及目前的设施分类情况及设置要求等展开研究[7-9]。这些研究为我国相关事业的发展提供了一些参考，但关注点仅针对某一时期的具体情况。日本的养老服务与设施历经了60 多年的发展，其背后的理念也在不断演进变化，本文将从动态发展的视角出发，梳理日本养老政策及社区养老服务与设施的发展历程，以期对我国未来养老事业发展带来启示。

1 日本养老政策发展历程

设施、轻费养老设施等福利设施得到快速建设。也是在这个时候，为老年人派遣家庭服务人员（即上门护理）也被纳入到老年福利制度中。然而，并不是所有老年人都能享受这些设施和服务，即当时的制度主要是以公费形式支援需要帮助的弱势人群的托底型福利政策。此外，《老人福利法》的制定目标是维系老年人的健康，提供稳定的生活品质，促进社会参与，而非看护老年人。

进入20 世纪70 年代，在经济快速增长的背景下，日本的福利政策内容快速扩展。1973 年修订的《老人福利法》建立了针对70 岁以上老人的免费医疗制度。但不久后，伴随石油危机的发生，经济增长停滞，而免费医疗导致了非必要住院的增加，致使公费医疗支出扩大。为了解决这一问题，于1978 年和1979 年连续两次修订《老人福利法》，建立了居家养老模式的三大支柱，即上门护理、短期托养和日间照料，以减少老年人住院。1982 年颁布的《老年人保健法》则取消了免费医疗，改为由老年人自己承担部分费用。这样一来，老年人的医疗服务就从《老人福利法》中规定的社会福利转变为《老年人保健法》中规定的社会保险。此外，1987 年修订的《老年人保健法》对建设老年保健设施作了规定，其定位是具有养老和医疗两种功能的针对老年人的补充医疗设施。

在《老人福利法》颁布后的30年间，日本的人口老龄化迅速加深，老龄化率于1994 年增加到14%，进入了超老龄社会。为此，日本政府制定了一系列新政策，并推出了3 个阶段的黄金计划：在第一阶段（1989年黄金计划），制定了加快养老设施建设和推进居家养老服务的方针；在第二阶段（1994 年新黄金计划），

东亚地区进入人口老龄化社会的时间普遍比西方国家晚，但发展速度更快。在东亚国家中，日本率先于20 世纪60 年代进入人口老龄化社会。1960—2020 年，日 本65 岁 及以上人口占比由5.7%增至29.1%，近十年的人口老龄化率一直高居世界第一。日本的养老政策也伴随这一人口形势的发展在半个多世纪中逐步更替，在各个时期有不同的制定依据和目标，也为其他正经历不同人口老龄化发展时期的国家提供了各个阶段的参考（表1）。

表1 日本各时期的养老政策变迁

20 世纪60 年代的日本正处于经济快速发展期。在这一时期，人口从农村快速流向城市，并向规模更小的核心家庭转变，导致家庭内部的互助功能下降，传统上被认为应由家庭照顾的老人难以得到供养。在此背景下，日本政府为了解决日益突出的老年人养老问题，于1963 年颁布《老人福利法》，其中也包含了有关老年人福利机构和设施的建设规范。依托这一法案，面向失能老人的特别养护老年设施和面向普通老人的养护老年设定具体指标以加强居家护理，即确保17 万名上门护理人员，并建立5 000 个居家护理服务站；在第三阶段（1999 年黄金计划21），则以“让老年人能够有尊严地安心生活，其家人能够安心地得到专业建议和支持，并促进整个社区相互支持的社区生活支持系统发展”为目标，制定了促进长期护理服务基础设施、社区型设施和家庭服务发展，能够为失智老人提供支持的措施。

在20 世纪90 年代末，日本就发展上门护理、将照顾老人的责任从家庭转移到社会、制度上从社会福利转向社会保险（从公共援助转向互助）等主题开展社会讨论，并于2000 年颁布《介护保险法》，开启了长期护理保险制度。《介护保险法》每3 年修订1 次，修订的主要目标有3 个，即提供与时俱进的护理服务，重视护理预防，以及通过整个社会系统支持需要护理的老人[10]。《介护保险法》到目前已经修订过5 次，其中：2006年的第一次修订建立了社区养老制度，提出建设区域统括支援中心；2012 年的第三次修订则建立了“区域统括护理体系”，目的是在社区日常生活圈中形成养老护理体系，让护理程度高的老年人也能继续在熟悉的环境中生活[11]。由于地方政府可以根据当地情况建立契合实际需求的体系，这一制度的灵活性也为面临严峻老龄化挑战的日本农村地区的养老服务发展带来了契机。

由以上的发展历程可知，日本对社区养老服务的讨论可追溯到20 世纪90 年代，相关设施和制度建设则始于21 世纪初，历经20 余年发展，目前主要围绕“地域统括”这一关键词开展工作。

2 日本社区养老服务模式与小规模多功能设施

2.1 日本社区养老服务模式及设施概况

如上所述，为了弥补家庭养老的不足并缓解机构养老压力，2006 年修订的《介护保险法》中定义了社区养老服务的内容和使用对象。总体而言，社区养老服务是指由当地政府指定的福祉机构向居民提供服务，以便失智老人和需要中度至重度护理的老人也能够继续尽可能生活在他们熟悉的社区中。服务内容既包括上门服务，也包括基于各类社区型养老设施的服务，形式较为多样。每种社区型设施有其自身的设置标准，一般要求的规模较小，规定的服务对象人数也比普通设施少（表2）。其中，比较有特色的是小规模多功能居家护理服务设施。

表2 社区养老服务类型

2.2 小规模多功能型居家护理服务设施

小规模多功能型居家护理是一种社区护理服务模式，由同一所设施提供3 种服务，即日间照护（日托）、短期入住（全托）和上门服务。老年人可以根据自己的需求，对服务进行选择搭配。在过去，常规日托设施的服务内容和时间是固定的；而小规模多功能设施可以选择服务内容，例如在助浴、康复等日托服务中可以只选择一种以节约开支，服务的时间也更灵活。此外，以往老年人若想要接受多种护理服务，根据介护保险要求，需要与每个设施签署一份单独的合同；而小规模多功能设施由于能同时提供多种服务，老年人可以一站式地挑选服务内容并签署合同，不仅十分便利，也有利于同设施工作人员建立长期良好的人际关系。

小规模多功能居家护理设施有其特定的设置要求（图1）。一般而言，每个设施登记的用户数不得超过25 人，其中：日托服务最多可同时接待登记人数的1/2；全托服务可接待上限为登记人数的1/3，且最多不超过9 名老年人，并且只限在此设施接受日托服务的老年人。

图1 小规模多功能型设施的设置要求

为了进一步扩大设施的辐射网格并有效利用人员资源，目前规定1 个小规模多功能设施可以在同一日常生活区域内再运营2 个辅助站。辅助站需设在离主设施车程20 min 以内的范围内，且具备日托、全托和上门服务功能（图2）。辅助站的登记用户不得超过18 人，其中：日托用户上限为登记用户的1/2，且最多不超过12 人，全托用户上限为登记用户的1/3，且最多不超过6 人。

图2 小规模多功能型设施的辅助站体制

根据主设施的床位空余情况，辅助站的登记用户也可以去主设施接受全托服务；且主设施的护理人员也可以为辅助站的登记用户提供上门服务。在人员配置方面，主设施的管理人员可以兼管辅助站；且在主设施的支援下，辅助站可以选择不设置护士和值班人员。这种主副站联合的形式大大提升了服务管理和人员配置的弹性，提高了设施的周转和使用率。

3 区域统括护理体系的理念与发展现状

3.1 区域统括护理体系概况

近年来，随着日本人口老龄化的进一步加剧，需要护理的老年人数量持续飙升，护理人员却非常短缺。为了应对这种情况，厚生劳动省提出将传统的由国家统一拨款的护理体系改为由地方政府自行筹建护理体系，即区域统括护理体系。其目的是在依靠国家统筹为老年人提供服务之余，能够充分利用当地社区力量的支持，建设全面灵活的区域护理系统。

在此背景下，2012 年修订的《介护保险法》建立了区域统括护理体系制度。这一体系中的“区域”范围是指步行30 min 的日常生活区域（相当于日本的初中学区范围），服务的内容和设施构成主要由区域统括支援中心和当地政府的相关管理人员协同制定。区域统括护理体系以家庭为核心，服务结构则由医疗、护理、日常生活支援三方面构成（图3）。

图3 区域统括护理体系理念示意图[11]

（1）医疗服务包括家庭医生负责的常规医疗服务，以及由地区医院、护理医院、康复医院提供的住院医疗服务。

（2）护理服务可分为居家养老服务、社区养老服务和机构养老服务三类，其中：居家养老服务包括上门护理、上门助浴等服务；社区养老服务包括小规模多功能型设施提供的各类服务；机构养老服务则由特别介护设施、老年保健设施提供。

（3）日常生活支援服务由居民委员会、老年人俱乐部、志愿者和非营利组织牵头提供，如组织经营咖啡馆和沙龙、分发食物、帮助购物、排除居家安全隐患等。与医疗和护理服务相比，日常生活支援不需要太多专业知识，但需要鼓励居民积极参与到互助的工作中来。值得一提的是，日常生活支援服务还包含了护理预防工作，这也是完整的区域统括护理体系中的关键环节和基础（图4）。护理预防旨在让目前仅需要生活支援而非护理的老年人能够在家里舒适地生活，同时积极防止其发展到需要护理的程度，其服务内容包括：提供健康的生活方式建议，强化人际互动和社区参与的机会，协助老人做家务，陪伴其进行户外活动，等等。

图4 护理预防服务的内容和运营主体

3.2 区域统括护理体系的建立流程

为了建立契合每个社区情况变化的区域统括护理体系，每3 年需要进行1 次体系修订工作，并通过PDCA循环评估机制（Plan 计划、Do 实施、Cheek 验证、Action 改善）进行评估（图5）。在这一过程中，首先需要了解区域内有多少能提供养老服务的社会资源，如医疗机构、护理机构、老年服务公寓、能支援老人日常生活的非营利组织等；同时需要了解当地居民的具体需求，以及需要支持的老年人数量。在完成摸排后，由当地的统括支援中心负责组织区域护理会议，召集相关专业人员进行讨论，并在罗列出需求和问题后，制定具体的解决方案。最后，根据制定出的解决方案，构想具体的实施措施。这其中，促进不同服务主体的合作衔接，形成医养服务的有机结合，是最重要的内容。

图5 区域统括护理体系的建立流程[11]

3.3 区域统括护理体系案例

经过近10 年的发展，日本各地形成了许多富有特色的区域统括护理体系。对于养老服务资源不足的村镇和小城市而言，这种灵活的制度起到了极其重要的推动作用，可助其建立适合自身的养老服务体系。本文选取位于北海道的美瑛町和网走市两个案例，介绍根据居民意见制定服务和分区分策设置设施的实践经验。

3.3.1 北海道美瑛町

美瑛町位于北海道中部，是一个以丘陵和花田美景闻名的小镇，总面积约677 km2，人口仅1 万人。町内原来的养老服务和设施都集中在镇中心，难以惠及分散居住在周边区域的老年人。根据居民意见，为了解决地广人稀地区的老年人养老问题，当地通过政府与运营方协商，将属地划分为4 块，形成能够辐射地区整体的设施网格体系：在中心的A 区，设置各类型的养老服务设施；在B 区和C区，由福祉法人美瑛慈善会设置与A区设施对应的小规模多功能服务设施辅助站；而在较远的D 区，另外设立专门的小规模多功能服务设施（图6）。

图6 美瑛町区域统括护理体系建立流程与设施构成

3.3.2 北海道网走市

网走市位于北海道东北角，北邻鄂霍次克海，总面积471 km2，人口约3 万人。网走市建立的区域统括护理体系有两大特色：一是政府根据当地居民的意见，建立了由居民自主管理的老年人活动中心制度，在市区开设了13 间老年人交流之家，并在郊区开设其变体“活力日间照料中心”；二是对原有的50 张床位护理设施进行扩容，并将增加的50 张床位定位为“广域型”养护床位，通过与运营方的协商，将这些床位分散到每个社区，拆分为社区型的小型护理设施来运营（图7）。

图7 网走市区域统括护理体系建立流程与设施构成

4 日本经验对我国的启示

4.1 基于使用者需求的功能配置与设施设置

日本基于《介护保险法》的社区养老服务与设施是一个较为繁复的系统，但近年来基于区域统括的理念，其发展开始注重与地区的实际情况结合：在确定地区性的服务内容与设施规划时，需要先对当地居民的需求进行调查，关注最集中的诉求；在实施时，则可以通过多种变通措施打破原有的严苛规定，如上文提到的设置主副站点结合、将分散到多处的床位认定为居住设施的扩展床位等。这种伴随放权给当地政府带来的变通做法，不仅解决了简单划一的规定难以完全契合各地需求的矛盾，更使得财政不宽裕地区及地广人稀的乡村地区也能够因地制宜地开展部分服务。即使服务和设施的标准略低，也避免了因难以符合标准而出现服务空白地带，同时如制度制定的预期，节约了大量的财政经费。

目前，我国在城市地区实施的社区养老服务仍主要基于自上而下的规定，即当一种模式得到推广后，便会要求在以街道等为单位的区域中全面实施。其中：社区食堂、市民健身房等主要面向老年人的新模式服务确实具有良好的社会效益，但考虑各街道情况的不同，可否允许基于实际调查反馈的需求进行模式选择，同时允许建立跨区域的主副站联动运营体系，仍值得商榷；而在人口老龄化程度更高，养老服务提供方却十分稀缺的乡村地区，提倡更灵活的社区型养老服务功能配置与设施设置，将有利于发展更多基于邻里互助的养老服务。正如日本经验指出的，预防性的养老服务对专业性要求低，但社会效益良好，实施上则对公众参与度要求较高。如果在我国乡村推广此类服务，能够充分发挥乡村地区地缘联系紧密的特点，并将工作重点从提供护理服务前置到预防护理上，可实现更长远的财政减负，同时提升老年人的身心健康水平和生活品质。

4.2 与服务模式紧密结合的空间灵活利用

要让个性化的设施功能设置与规划取得预期的经济和社会效益，灵活又专业的空间环境设计是其落地过程中不可或缺的环节。日本建筑学界通过对一些相关设施使用情况的跟踪调查，发现空间设计中有两个关键要素：一是注重空间使用的灵活性，特别是在改造项目中，通过设计让设施的运营保持弹性；二是需要在设计过程中与运营方密切联系，使设计与服务模式紧密贴合。

例如：在人口稀疏的农村地区，通过民居改造运营社区型设施有其灵活便利的优势。这些设施虽小，但可以作为一些专业设施的辅助站运营，可在一度程度上缓解老龄人口持续增加下设施不足的压力；同时，民居本身就位于村落的聚居区，作为日间照料设施使用可以缩短接送老人的时间和人力成本[12]。

在设计与服务的契合方面，富山型共生养老服务设施提供了正面案例。富山型日间照料设施同样位于地广人疏的乡村地区，由于分类建设各种福祉设施有困难，这种设施不仅向老年人提供服务，也同时供残疾人士、儿童等使用，因此除了功能复合之外，还有使用人员上的复合性。富山型设施也是日本自下而上发展形成，并得到认可和推广的一种社区福祉设施形式。在此类设施中，护理人员和使用者之间的关系是双向的：护理人员向使用者提供服务，同时使用者也会帮助护理人员看护孩子等。因此，此类设施的设计会有意识地营造平等、互助、开放的社区参与场景。在我国乡村，也已有倡导互助精神的养老服务与设施模式雏形出现，如河北的“互助幸福院”、上海的“睦邻四堂间”等，这种新设施的空间设计同样应重视对各地乡村设施独特运营方式的考虑，以及对设施使用者之间相处模式的体察和尊重。

5 结语

进入21 世纪以来，各国的养老服务都在向社区化方向转变。多国的经验证明，社区型服务与设施所需的经济投入小，且社会效益好。随着我国人口老龄化的加剧和社会经济的进一步发展，基于社区的养老服务与设施已逐步成为养老事业发展的新重点。本研究回顾了日本养老政策的发展历程，对其社区养老服务模式的由来、现状情况、最新的“区域统括”理念及相关的设施设置方式等进行了梳理，从日本的养老实践经验中，探索符合我国各地实际情况的，尤其是适应乡村地区需求的社区养老服务与设施模式的发展道路，希望能为促进我国社区型养老设施的健康发展提供参考。