消化系统恶性肿瘤术后患者居家期间膳食摄入量与其家庭主要照顾者膳食营养知识的相关性分析

胡玉玲 黄荠元 杨伟生 杜志敏

广州医科大学护理学院 广东广州 510182

消化系统肿瘤发病率和死亡率较高,位居全球前十位[1],其主要根治手段是手术,多数患者术前术后还会辅助放化疗。随着诊疗的进步,消化系统恶性肿瘤患者的生存率提高。因此,改善患者的预后、提高生活质量成为医护人员的工作重点之一。因为疾病轨迹的变化,患者术后需调整其饮食结构和改变饮食习惯[2-3],在改变和适应的过程中可能会产生隐性的膳食摄入不平衡。而饮食低于正常水平已被证明是营养不良的重要危险因素,营养不良将影响患者的预后,同时也可能是肿瘤患者死亡的原因,10%～20%的癌症患者因营养不良而导致死亡[4]。已有研究表明[5],40%～80%的食管癌根治术后患者会出现营养不良,并且可能与术后需经历较长时间的饮食调整有关。患者居家期间无法持续获得医务人员的指导,且患者术后自我照顾能力下降,对照顾者的要求和依赖显著增加,部分家庭照顾者在为患者搭配日常饮食的过程中可能会面临相关的营养问题。既往研究多关注患者的自身因素对膳食摄入量的影响,缺乏对家庭照护的影响的关注。本研究旨在了解消化系统恶性肿瘤患者术后居家期间膳食摄入量现状和影响因素,探讨其与家庭主要照顾者的膳食营养知信行水平之间的相关性,为医务人员对照顾者进行针对性健康教育提供依据,以促进患者术后康复。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2022年10月—2023年3月,选取广州市某综合性三级甲等医院和某肿瘤专科医院就诊的108例消化系统恶性肿瘤术后患者及其家庭主要照顾者为调查对象。纳入标准:(1)家庭照顾者照顾的患者:①经临床医学诊断为消化系统恶性肿瘤患者;②年龄≥18岁;③已进行手术治疗,处于术后恢复期或术后辅助治疗期;(2)家庭照顾者:①年龄≥18 岁,有中文阅读和听说能力;②平均每周照顾患者3～5 d的亲属;③知晓患者病情且未领取薪酬。排除标准:(1)接受姑息性的保守治疗的患者;(2)家庭照顾者为专业护理者,如保姆、护工等;不负责患者饮食的家庭照顾者;从事营养相关专业的家庭照顾者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷

①患者一般资料包括人口统计学资料、疾病相关信息2个维度,包括年龄、性别、肿瘤类型、病程、患者术后每天进食频率等。②家庭主要照顾者一般资料包括人口统计学资料、照顾相关信息2个维度,包括年龄、性别、文化水平、职业、与患者的关系、每天照顾患者的时间(小时)等。

1.2.2 简明膳食自评工具(SDSAT)

此工具[6]将肿瘤患者的饮食模式量化为5个模式:①一天摄入量均为纯液体的流食,评分为1分;②一天摄入量均为半流食和少量食物,评分为2分;③一天常在早餐或中餐有一餐是正餐,其他两餐仍然是以稀粥为主的半流食,评分为3分;④一天两餐正餐和一餐半流食或流食,评分为4分;⑤一天三餐基本正常,评分为5分。同时设计了3个不同主食的版本。研究[6]显示SDSAT对应的营养量范围与标准膳食调查结果符合为90%。有学者[7]将其应用在食管癌术后患者中,结果显示重测信度是0.782(P<0.01)。本研究采用患者自评,由患者根据其主食选择对应版本的量表,评估其每日的膳食摄入量。

1.2.3 膳食营养知识水平测评工具

选用张璟[8]修订的消化系统肿瘤患者营养知识-态度-行为问卷,包括3个维度,共30个条目,其中营养知识(17个条目),根据答案正确与否评分,满分是17分;营养态度(5个条目)以5级评分法,满分是20分;营养行为(8个条目)以5级评分法,满分是32分。问卷总分分数范围0～69分。各维度得分低于满分的60%划分为“较差”、处于满分的60%～80%划分为“及格”、高于满分80%划分为“优秀”[9]。营养知识-态度-行为总问卷的Cronbach's α系数为0.822,重测信度为0.79。国内学者杨程舒[10]将该量表应用于胃癌根治术后患者的家庭照顾者,数据结果显示量表的Cronbach's α系数为0.783。本研究结果显示量表的Cronbach's α系数为0.761。

1.3 资料收集与质量控制

在调查开始前,研究者熟悉研究工具的使用方法,学习问卷调查的技巧,充分学习消化系统肿瘤相关诊疗知识以及饮食指南。调查中,严格按照研究的纳入和排除标准选取研究对象,保证样本的质量。研究者本着研究对象自愿的原则向其出具问卷,匿名填写,使用统一指导语,告知研究对象调查的目的、意义、内容,注意事项并承诺严格保密工作。同时避开患者诊疗时间或就餐时间、避开家庭主要照顾者忙碌时间,以便其认真填写。调查后,现场回收问卷,并认真审查回收的问卷,发现漏项或多项的及时询问研究对象更改补齐。资料收集完毕后,实行双人审核录入资料,排除无效问卷,确保数据的真实准确。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者居家期间膳食摄入量现状

本研究中患者居家期间膳食摄入量情况均分为(4.16±1.22)分。将本研究的数据进行正态检验和方差齐性检验后,结果显示符合正态分布,故使用独立样本t检验和方差分析。结果显示不同肿瘤类型和术后至今的时间的患者居家期间膳食摄入量的差异具有统计学意义(P<0.05),具体见表1。

表1 患者的膳食摄入量的单因素分析 (108例,

2.2 家庭主要照顾者营养知识-态度-行为得分与患者居家期间膳食摄入量情况的相关性

家庭主要照顾者营养知识-态度-行为总分为(47.64±6.97)分,其中知识维度得分为(9.75±3.52)分,态度维度得分为(15.95±2.81)分,行为维度得分为(21.94±3.67)分。使用Pearson相关分析进一步探究两者之间的相关性。结果显示家庭主要照顾者营养知识-态度-行为总分及其各维度与患者居家期间膳食摄入量未成相关性,但知识维度的条目1与患者居家期间膳食摄入量存在相关性(P<0.05),见表2。

表2 家庭主要照顾者营养知信行与患者居家期间膳食摄入量的相关性 (108例)

2.3 患者居家期间膳食摄入量情况的多元线性回归分析

以膳食摄入量得分为因变量,家庭主要照顾者营养知识-态度-行为中的知识维度条目1得分为自变量,将单因素分析有统计学差异的自变量作为协变量,协变量赋值方式见表3,其中将肿瘤类型(无序多分类变量)赋哑变量,进行多元逐步回归分析。以α=0.05为检验水准。结果显示照顾者是否对膳食指南知晓、患者术后至今的时间和患者肿瘤类型是患者居家期间膳食摄入量的影响因素,可解释总变异的26.1%,见表4。

表3 协变量赋值情况

3 讨论

3.1 患者居家期间膳食摄入量现状

研究者对108例消化系统肿瘤患者进行了居家期间膳食摄入量的简易评估,所有纳入研究的患者的主食均为大米,患者居家期间膳食摄入量得分的平均值为(4.16±1.22)分,其中膳食得分为5分的患者占59.3%,5分以下的占40.7%。SDSAT 分数范围为1～5分,分数越高,其饮食越接近正常状态。其中,得分为5分的患者为正常饮食模式,不需要实施营养干预。得分为4分的患者建议进食富含热量和蛋白质的食物,根据自身需要服用营养补充剂。得分为3分的患者建议在日常饮食之外服用补充能量和蛋白质的营养品。得分低于3分的患者建议到营养门诊就诊,进行肠内或肠外的营养治疗[11]。虽然本研究结果显示多数患者在出院时其饮食恢复接近正常模式。但仍有部分患者需要注意营养补充,提高膳食摄入量。

本研究也发现,患者的肿瘤类型和术后至今的时间是与患者居家期间膳食摄入量相关的个体因素。其中,大肠癌患者术后居家期间的膳食摄入量是最低的,肝胆系癌患者的膳食摄入水平比其他消化系统肿瘤患者的膳食摄入量高。这可能是因为不同肿瘤患者术后消化道的建设不同,部分患者特别是肠道手术的患者,会留置临时或永久的造口以行肠道减压、减轻梗阻、保护肠吻合术后的远端肠管免受机械性损伤或代替肠道输出排泄物。笔者在调查过程中也发现,留置肠造口的患者及其家属对于日常食物的选择存在困惑,既担心食物的消化会影响造口的功能,阻塞造口,又担心摄入不足。既往有研究表明食欲下降在结直肠癌患者中更常见,患者可食用食物的选择、摄入饮食后排泄的粪便性质、产生的气味和造口袋重量均会影响患者的食欲,导致摄入量减少[12]。这提示对于不同肿瘤类型的患者要给予个性化的膳食摄入指导。术后至今的时间在一个月内的患者,其膳食摄入量相对较少。这可能是因为患者仍停留在术后肠道需要恢复、排气后再进食的认知中,同时术后食欲差、呕吐等不良反应使患者对早期进食存在恐惧。有研究表明,患者术后早期进食依从性差与其对加速康复外科术后早期进食的意义的相关认知较少有关[13]。早期经口进食是践行ERAS理念最重要的术后措施之一[14],患者术后早期恢复流质饮食有助于加速康复,减少发生术后并发症,缩短住院时间[15],这提示医护人员可对患者及家属进行围术期加速康复外科理念的宣教,术后鼓励患者早期进食,对于术后早期摄入量较少、可能存在营养风险的患者更要做好营养评估和治疗的宣教,定期随访,以减少营养不良的发生率。

3.2 家庭主要照顾者膳食营养知识水平对消化系统恶性肿瘤术后患者居家期间膳食摄入水平的影响

本研究结果显示家庭照顾者的营养知识-态度-行为与患者居家期间的膳食摄入量没有存在明显的相关性。这可能是因为照顾者营养知识匮乏,所以难以对患者的饮食进行有效的干预,影响其照顾技能。一项分析成人营养知识与膳食摄入量之间的关系的系统综述研究显示[16],大约三分之一的研究没有观察到任何关联,大多数报告营养知识与饮食摄入的某些方面之间存在积极但弱的相关性(r<0.5),但研究者认为这部分证据纳入的样本中性别和社会经济地位对营养知识水平存在偏倚。同样也有学者[17]认为食物选择和摄入量,依赖于个人对食物以及对均衡膳食重要性的认识,即个体的营养知识水平,且受个体社会经济因素影响,如教育程度和收入情况。笔者也将本研究的数据进行分析发现职业为企业职员/公务员/教育工作者及退休人员的家庭照顾者营养知识-态度-行为得分较高,而无业的照顾者营养知识-态度-行为得分较低。教育程度越高、家庭月收入越高的照顾者,其营养知识-态度-行为得分越高。

但在本研究中结果显示78.7%的患者对《中国居民膳食指南》不了解,且该条目与患者的膳食摄入量存在相关性,并影响患者的膳食摄入量。这可能是因为膳食指南是具有权威性的营养指导,公民对这类科学证据信服,了解膳食指南的家庭照顾者在膳食模式、饮食等知识上拥有一定的储备,可指导其更好地为患者进行膳食管理。一项以家庭为中心的营养干预研究通过向癌症患者和家属进行营养相关症状和与饮食相关的问题进行营养咨询和指导,并提供有循证依据的营养教育手册,结果显示患者和家属通过干预感受到了营养照顾,增加了营养摄入量和食物知识[18]。《中国居民膳食指南》[19]作为健康教育和公共卫生政策的基础性文件,提炼出平衡膳食八条准则,在膳食模式、饮食卫生、三餐规律、饮水和食品选购、烹饪等方面为我国公民给予科学的指导。另外,国家卫生健康委员会发布的《恶性肿瘤患者膳食指导》[20],该项标准规定了成人恶性肿瘤患者膳食指导原则、能量和营养素推荐摄入量、食物选择。膳食指南可为照顾者在为患者准备日常膳食中提供权威性的指导,这提示医务人员在日常工作中可多向患者及家属普及膳食指南。照顾者的营养态度积极,重视促进患者术后恢复相关的营养信息,努力提供足够的营养来帮助患者维持体质量,促进康复。在患者食欲不振或产生其他并发症而影响摄入量时,照顾者若缺乏应对这类问题的相关知识时将产生照护压力,影响照护质量[21]。知信行理论认为知识是建立良好态度和改变行为的基础。这也说明仍需要对照顾者提供营养知识教育,提高照顾者的营养素养,从而使照顾者拥有给予患者支持性的营养照顾的能力,满足患者营养护理需求的信息。

3.3 改善消化系统恶性肿瘤术后患者居家期间膳食摄入量的建议

患者术后居家恢复仍处于癌症轨迹脆弱阶段,其营养状况影响患者的预后。在中国,家庭的功能都是不可替代的,因为家庭照顾者的参与能够鼓励和支持患者更加积极地应对问题和压力[22]。但部分家庭照顾者在促进患者营养健康的过程中也需要专业的营养知识指导,而三级医院的医务人员诊疗压力大,为保证患者居家期间延续护理的连续性,全面性,需要社区医务人员的协调与合作。基于本研究结果和文献查阅,提出以下改善消化系统恶性肿瘤术后患者居家期间膳食摄入量的建议。

以4-Cs延续模式[23]、医院-社区-家庭(hospital, community health service organization, home, HCH)营养管理模式[24]为理论框架,构建以患者为中心,家庭、社区、医疗机构、社会组织共同合作的消化系统恶性肿瘤术后患者居家期间营养监测的“互联网+延续性护理”方案。①平台构建:开发医院-社区-家庭互通的信息化健康记录平台,收集患者相关的营养症状和心理状态等主观感受,形成患者的自我报告[25]。患者或家庭照顾者定期记录患者的膳食摄入量作为客观评估的数据。②专科护士主导:专科护士在延续护理中发挥主要作用,患者出院前,专科护士评估患者准备度、家庭照顾者角色准备度和家庭照顾条件,制定个性化的过渡期护理疗法并通过教育实施[26]。出院时专科护士与患者所在社区的护士进行电话交接,并提供交接材料,包括患者疾病恢复情况、医疗方案随访等。③社区护士随访:社区护士对居家康复的癌症术后患者进行建档并定期随访,对有营养相关不良症状的患者提供优化其饮食的建议。④多学科干预:社区护士对于识别有营养风险的患者,邀请多学科团队进一步评估是否需要进行营养干预,指导转诊。⑤营养知识传播:专科护士可在平台上上传营养相关的指南,并给予解读。社区定期开展健康教育,教育形式顺应时代变化和受众人群的属性,选择合适的方式,如传统讲授法、问题解决疗法[27]、回授法[28]、创新的烹饪营养干预[29],构建核心沟通与健康素养课程[30],利用移动健康应用程序[31]等。⑥医务人员继续教育:三级医院的专科医疗团队发挥学科带头作用,制定肿瘤患者营养管理和健康教育的标准和规范,定期下点对基层人员进行指导和培训,更新基层人员的肿瘤营养知识,从而发挥医联体的帮扶带动作用[24]。⑦社会照护嵌入:对于相同癌症类型或有相同疾病经历的患者,病区医护人员可组织病友交谈会和照顾者经验交流分享[32]。社区与社会志愿组织、慈善机构联合,为农村患者、受教育水平低者、待业人员、低收入人群等弱势群体提供社会支持,帮助其获取延续护理、健康教育的资源,减少健康差距和改善健康公平性[33]。

4 结论

本研究调查了消化系统恶性肿瘤术后患者居家期间膳食摄入量的现状,并进一步分析患者居家期间膳食摄入量与家庭照顾者膳食营养知识的相关性,为改善患者居家期间的膳食摄入量提供了新的视角。研究结果显示,需要着重关注大肠癌患者术后早期居家期间的膳食摄入量,并向照顾者普及膳食指南和提供个性化的营养知识教育,从而提高家庭照顾质量,促进患者康复。