社区环境与老年人内在能力的关系研究

张山,刘璐,邓珣,彭婷婷,吴瑛△（.首都医科大学护理学院,北京 00069;.首都医科大学附属北京安贞医院,北京 0009）

我国《第七次全国人口普查公报（第五号）》显示，截至2020年11月1日零时，我国65岁及以上人口为1.91亿人，占总人口的13.5%[1]。预计到2035年、2050年我国老年人口将分别达到4.12亿人、4.80亿人[2]。虽然我国人均健康预期寿命有所增加，但随着老龄化现象的加重，老年人易出现患有多种慢性病、疾病预后差以及病死率高等不良结局[3-4]。而且随着年龄的增长和健康状态恶化，中重度失能老年人的数量也将持续增加。2019年，我国失能老年人约为4000万人，预计到2050年，65岁及以上中重度失能老年人口将达到8304.12万人[5-6]。造成上述情况的部分原因可能是由于老年人及其照顾者，以及社区人员和医护工作者对老年人内在能力及其影响因素等知识并未充分了解，进而影响了老年人的功能发挥。

为了促进老年人身心健康达到最佳状态，世界卫生组织发布了《老年人整合照护：关于控制内在能力下降的社区干预指南》[7]，该指南侧重于优化老年人的内在能力，以促进健康老龄化。有研究[8]表明，社区环境对于老年人认知功能等方面具有一定的影响，但并未有研究探究社区环境对于老年人内在能力的影响。纵向研究能够阐明变量之间的因果关系[9]，能够更好地理解内在能力下降的早期环境预测因素，为临床实践和社区服务提供参考。因此，本研究将基于中国健康与养老追踪调查数据（China Health and Retirement Longitudinal Study，简称 CHARLS）探索我国老年人社区环境与内在能力的关系。

1 资料与方法

1.1 数据来源 本研究的样本来源于CHARLS（http://charls.pku.edu.cn/en）[10]，该数据库收集了全国代表性的45岁及以上成年人信息，包括基本信息、健康状况和功能、医疗保健与保险、体检信息等。2011年完成17705名成年人的基线调查，每2-3年完成一次随访调查（2013年，2015年，2018年）。本研究采用2011年和2015年的数据进行数据分析，主要研究对象为60岁以上老年人。

1.2 变量测量

1.2.1 社区环境（基线测量） 社区环境主要分为物理环境和社会环境[8]。本研究中社区物理环境包括七个方面：①社区基础设施（路的类型、生活垃圾处理方式、是否有下水道系统、是否全年供电、厕所的主要类型、是否有公共厕所）；②过去一年道路无法通行的天数；③社区内部马路的整洁程度；④社区内残疾人行动便利程度；⑤能到达社区的公交车数目；⑥从居委会办公室到社区居民最常去的公交车站的距离；⑦社区中心是否提供医疗服务。

社区社会环境包括社区支持、社交活动和社区经济状况。社区支持包含：①社区中心是否提供健身器材；②社区是否有就业服务中心；③社区是否有书画协会、舞蹈队或者其他锻炼队、协助老弱病残的组织、老年协会；④社区是否给65岁以上老人发放补助。社交活动是指过去一个月是否进行了下列活动（0-8分）：跟朋友交往、打麻将、无偿提供帮助、健身等，参加社团组织活动、志愿者活动、无偿照顾病人、参加培训课程。社区经济状况通过参与者主观评价由1-7分打分，分数越高代表社区越富有。

1.2.2 内在能力（2011年和2015年） 参考Beard[11]等人基于CHARLS数据库构建的内在能力测量模型，从五个领域进行测量：运动能力（步速、坐起测试、平衡能力）、认知能力、心理状况（睡眠质量/时长、情感）、感觉能力（听力和视力）、活力（握力、用力呼气量、血红蛋白）。

1.2.3 混杂变量（基线测量） 混杂变量包括年龄、性别、婚姻状况、教育程度、居住地（0=农村；1=城市）、是否存在慢性疾病、活动能力（mobility）、日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活活动能力（instrument activities of daily living，IADL）、基线内在能力水平。

1.3 统计分析方法 采用Stata15.1软件（StataCorp LLC）进行数据分析，P＜0.05表示有统计学意义。对于基线数据描述，连续型数据采用均值±标准差或中位数和四分位数间距表示，分类数据以频数或率（n，%）表示，组间比较采用t检验或方差分析或非参数检验。采用广义线性模型（generalized linear model，GLM）来检验社区环境对内在能力的影响，并校正混杂因素，以回归系数来表示变量间关联强度的大小。共构建3个模型，模型1：物理环境+混杂因素；模型2：社会因素+混杂因素；模型3：物理环境+社会因素+混杂因素。此外，为了探索不同群体的差异效应，本研究进行了亚组分析，按居住地（农村vs.城市）进行分层，使用相同的回归分析，但校正因素中去掉了分层变量。

2 结果

2.1 基本信息描述 17705人参与了2011年基线调查，最终剩余1354人纳入分析，详见图1。纳入总样本平均年龄为（65.48±4.78）岁，女性451人（33.31%），农村与城市人群在性别、教育水平、慢性病患病情况等方面存在差异，详见表1。

表1 研究对象基本情况描述[,n(%)]

表1 研究对象基本情况描述[,n(%)]

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续表1

表1 研究对象基本情况描述[,n(%)]

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图1 参与者纳入流程图

2.2 2011年基线社区环境和2015年内在能力描述 在2011年社区环境基线调查中发现，农村和城市除了“是否给65岁以上老人发放补助”无差异（P=0.162），其余环境因素均存在差异，具体见表1。2015年，老年人内在能力均分为（8.38±2.02）分（满分15分），农村和城市的内在能力存在差异（P＜0.001），两组的认知能力、感觉能力和活力得分也存在差异（P＜0.05），详见表2。

表2 2015年老年人内在能力的情况描述[,n(%)]

表2 2015年老年人内在能力的情况描述[,n(%)]

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2.3 社区环境对老年人内在能力的影响 广义线性模型结果显示，在模型1中，校正了混杂因素和其他物理环境因素，更好的社区基础设施与较佳的内在能力显著相关（见表3），当加入社区社会因素后（总样本模型3），上述关系仍然显著。在模型2中，校正了混杂因素和其他社区社会因素，更好的社交活动与较佳的内在能力显著相关（见表3），当加入物理环境因素后（总样本模型3），上述关系仍然显著。

表3 社区环境对老年人内在能力影响模型的回归系数

比较城市和农村结果（见表3），物理环境中的社区基础设施指标与内在能力呈正相关，且此相关性在农村老年人中表现得关系更加紧密（回归系数0.193vs.0.140）。社会环境维度下的各指标在农村和城市分层分析时，未发现关联（P＞0.05）。

3 讨论

本研究基于全国性调查数据库CHARLS的数据，探索了中国老年人居住的社区环境与内在能力的关系。研究发现，生活在社区基础设施资源配备好和社交活动多的老年人4年后的内在能力更好。此外，本研究还发现，社区基础设施对农村老年人内在能力提升的影响大于城市老年人。

3.1 社区基础设施与老年人内在能力的关系 社区基础设施资源配备好，例如柏油路、垃圾车定期运走处理垃圾、有下水道系统、全年供电、室内冲水厕所、有公共厕所，能够改善老年人内在能力。本研究发现社区基础设施得分每增加1分，老年人内在能力提升15.9%，其中，农村老年人提升19.3%，城区老年人提升14.0%。这与其他研究[12-13]结果相似，即社区内基础设施配备越完善，老年人的主观幸福感越高，越有利于提高老年人的健康状况，如心理健康、自评健康和生理健康。可能是由于社区定期处理垃圾、修建室内冲水的厕所以及规范化管理下水道系统，能够提升社区环境质量以及改善社区卫生状况，促进老年人心情愉悦，进而改善其内在能力[12]。此外，本研究在城乡差异分析时发现，社区基础设施对农村老年人的内在能力提升幅度更大，这可能是由于城市的社区基础设施相对完善，而农村的社区基础设施相对有限，所以当农村社区基础设施配备越完好，老年人的内在能力改善越明显[12]。所以，在考虑社区环境对老年人健康的影响时，需要充分考虑基础设施是否配备到位，尤其是农村地区。

3.2 社交活动与老年人内在能力的关系 本研究发现，更频繁的社交活动（如跟朋友交往、打麻将/下棋/打牌/去社区活动室、无偿提供帮助、无偿照顾病人、参加培训课程）与更佳的内在能力相关，社交活动每增加1项，老年人内在能力提升14.8%，说明了鼓励老年人多走出房间，参与更多社会活动的重要性。可能是由于老年人频繁去公园或者其他场所跳舞、健身、练气功，以及参加社团组织活动、志愿者活动、慈善活动等，能够进一步提高老年人的交流能力、改善其身体机能，并且有利于刺激其认知功能、改善其心态以及身体活动能力[12-13]，进而改善内在能力或延缓内在能力下降。因此，社区管理人员需要提供促进老年人进行社交活动的场所，并积极组织开展娱乐活动，以刺激老年人运动、活力、认知等方面的发展，从而促进内在能力的改善。

3.3 本研究的意义 基于老年人内在能力水平及需求，在个人、社区和医疗卫生系统层面可以采取有针对性的、个性化的预防或干预措施，尤其是针对高风险人群。此外，关注老年人内在能力，不仅能发现不同维度的影响因素进而采取针对性的干预措施，还有助于预测不良结局的发生，是推动健康老年化过程的重要步骤[14-15]。随着信息化技术和可穿戴设备的快速发展[16]，能够实现多时间点连续测量老年人内在能力。基于设备采集的大量数据，运用恰当的数据处理方法，可以更好地描述老年人内在能力的现状、影响因素、干预效果以及发展轨迹等内容。社区工作者应熟悉内在能力相关定义、影响因素，基于老年人的需求制定护理计划和措施，以达到延缓内在能力下降，进而优化其功能发挥的目的。

4 小结

本研究明确了社区环境（物理环境和社会环境）和内在能力之间的关系。监测老年人的内在能力及其影响因素，有利于社区、医院和政府密切关注个体层面的需求，及早采取针对性干预措施，最大限度地减少不良结局，减轻公共卫生负担，并为临床实践、卫生政策实施和未来研究提供重要启示。